Mitä tehdä postmenopausaalisen naisen munasarjoille?

19.9.2014

Eija Tomás, Tays

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 2 19.9.2014

Ei sidonnaisuuksia

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 3 19.9.2014

Postmenopausaaliset munasarjat -poistaa vai säästää?

•  Postmenopausaalinen munasarja 1.5x0.7x0.5 cm

•  Vuosikymmeniä gynekologeja puhututtanut aihe •  “Profylaktinen munasarjojen poisto- hyöty vai karhunpalvelus?”

–  Seppo Kivinen 1987, Duodecim

•  Mielipiteitä ja näkemyksiä •  Vallalla edelleen erilaisia käytäntöjä, jotka

perustuvat vain vanhoihin tapoihin •  Leikkaustekniikka vaikuttaa poistetaanko

munasarjat vai ei !

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 4 19.9.2014

Profylaktinen kirurgia •  Terveen elimen poisto

myöhemmän sairastavuuden ja kuolleisuuden ehkäisemiseksi

•  Riski sairastua riittävän korkea ja sairaus vakava

•  Lyhyt- ja pitkäaikaisvaikutukset

•  Kustannukset

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 5 19.9.2014

Munasarjojen profylaktinen poisto

Gynekologien haastattelu

2% poistaisi 40- 44v 20% poistaisi 45-49v 51% poistaisi >49 v 85% postmenop.

Jacobs ja Oram 1998 35% poistaisi 40- 44v 81% poistaisi 45-49 95% poistaisi >49 v

Conklin et al. 1996

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 6 19.9.2014

Kohdunpoiston yhteydessä munasarjojen poisto ≥50v

Leikkaustyyppi Leikkausindikaatio muu kuin adnex-tuumori n

Toinen/molemmat munasarjat poistettu n (%)

Vaginaalinen 1402 61 (4,4%) (≥60v  4%)

Laparoskooppinen 543 361(66,5%) (≥60  86%)

Abdominaalinen 467 315 (67,5%) (≥60  88%)

Brummer, Finhyst 2006

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 7 19.9.2014

Millä perustellaan munasarjojen poistoa? • Munasarjasyövän esto

•  estetään syövän kehittyminen •  premalignit muutokset ja “piilevät” syövät hoituvat •  syövänpelko vähenee

• Pienennetään riskiä joutua uuteen leikkaukseen myöhemmin

•  endometrioosi, PMS, krooninen lantionpohjan kipu

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 8 19.9.2014

Miksi ajattelua ja käytäntöä on syytä muuttaa?

•  Naisen riski sairastua munasarjasyöpään on erilainen •  selkeät tietyt riskiryhmät

•  Muuttunut tieto munasarjasyövän synnystä

•  lähtökohta onkin muualla kuin munasarjassa •  yhden taudin sijaan kyse onkin useammasta

etiologialtaan ja patogeneesiltään erillisestä taudista

•  Enemmän tietoa munasarjojen poiston terveydellisistä haitoista

•  Enemmän tietoa hyvänlaatuisista muutoksista •  Yksinkertaiset kystat uskalletaan olla leikkaamatta

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 9 19.9.2014

Korkean riskin potilaat - selkeät suositukset

Peritty geenimutaatio • BRCA1, BRCA2

•  Munasarjasyöpäpotilaista 5-10% mutaation kantajia

• HNPCC-oireyhtymä •  Periytyvä ei-polypoottinen

paksusuolisyöpä •  riski munasarjasyöpään 5-15%, endometriumin

syöpään 45% ja paksunsuolensyöpään 80%

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 10 19.9.2014

BRCA geenimutaatiot Käypä Hoito 2012

•  BRCA1 kantajilla elinikäinen munasarjasyövän riski 39% (18-54%)

•  Munanjohdin! •  Munasarjojen poisto

vähentää rintasyövän riskiä lähes 50%

•  Profylaktinen munasarjojen ja munanjohdinten poisto, kun ikää 40-(35-vuotta)

•  BRCA 2 kantajilla munasarjasyöpäriski 11% (3-19%)

•  Munasarjojen ja munanjohdinten poisto 40 vuotiaana

Pitäisikö munanjohtimet

poistaa jo aikaisemmin?

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 11 19.9.2014

Profylaktinen munasarjojen poisto

•  Naisten riski sairastua munasarjasyöpään on 1.4% •  elämänsä aikana1/70 (1/424 < 40v) sairastuu

•  1/500 (0.25%) sairastuu kohdunpoiston jälkeen munasarjasyöpään

•  31032 kohdupoistoa •  9 eri tutkimusta •  > 40-v 400 munasarjan poistolla estetään 1 munasarjasyövän

synty –  Swartz 1992

•  Keskusteltava yksilölliset riskitekijät ja suojaavat

tekijät •  hyödyt ja haitat • 

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 12 19.9.2014

Jos munasarjoja ei poisteta kohdunpoiston yhteydessä

•  1/500 (0.25%) sairastuu kohdunpoiston jälkeen munasarjasyöpään

•  Yli 40-v 400 munasarjan poistolla estetään 1 munasarjasyövän synty

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 13 19.9.2014

Munasarjojen poiston haitat •  Toimenpide komplikaatiot

•  Kirurginen menopaussi •  vasomotoriset oireet •  vaikutus luuntiheyteen,

kardiovaskulaarisairastavuuteen, kognitiivisiin toimintoihin ja kuolleisuuteen

•  Urogenitaalioireet

•  Postmenopausaalisen munasarjan merkitys on vielä epäselvä

•  Hormonihoidon harkinta •  Psykologiset vaikutukset

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 14 19.9.2014

Jos munasarjoja ei poisteta kohdunpoiston yhteydessä

•  Seurannassa lantion uä-löydös poikkeava 50%:lla vs 5.5% (munasarjat poistettu)

•  “Residual ovarian syndrooma” 2-3% •  Krooninen lantionpohjan kipu+dyspareunia •  erityisesti endometrioosileikkauksen jälkeen •  uusi leikkaus teknisesti vaikeampi

•  Hysterektomia endometrioosin vuoksi •  Jos ovariot säästettiin, oireet palasivat 60% •  Uusi operaatio 30-50%

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 15 19.9.2014

Jos munasarjoja ei poisteta kohdunpoiston yhteydessä

•  Uusi leikkaus munasarjaongelmien vuoksi vain 9%:lle 30 v seurannan aikana (kontrollit 7%) •  10v 3.5% vs 1.9% •  20v 6.2 % vs. 4.8%

•  Casiano et al Obst Gyn 2013

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 16 19.9.2014

Profylaktinen munasarjojen poisto Cochrane katsaus 2014

•  vain 1 RTC, josta tuloksia ei ole vielä julkaistu •  toisen toivotaan alkavan

•  seurantatutkimuksia, joiden perusteella hormonihoidolla ei kompensoida premenopausaalisen munasarjojen poiston lisämää kardiovaskulaarista sairastavuutta ja yleistä kuolleisuutta

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 17 19.9.2014

Yhteenveto •  Korkean riskin potilailta poistetaan

•  Muutoin on aika luopua

automaattisesta munasarjojen poistosta postmenopausaalisillakin naisilla ja suhtautua poistoon kriittisesti

•  Potilaille riittävä informaatio ja keskustelu

•  Leikkauspäätöksestä ja perusteluista kirjaus potilaskertomukseen