mitralna regurgitacija
TRANSCRIPT
![Page 1: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/1.jpg)
MITRALNA REGURGITACIJA
Prim.Tatjana Golob Gulič, dr.med
UKC Maribor
Slovenska šola ehokardiografije, Šmarješke toplice, 11.april 2014
![Page 2: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/2.jpg)
EPIDEMIOLOGIJA MR:
na 2.mestu po pogostnosti med obolenji
zaklopk, takoj za aortno stenozo
preživetje bolnikov z MR, KMP in pridruženo MR je slabše
še vedno je primarno operativno zdravljenje
![Page 3: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/3.jpg)
OB OBRAVNAVI BOLNIKA moramo odgovoriti na OSNOVNA VPRAŠANJA:
Ali ima bolnik težave in kakšne? Ali je MR huda? Ali so težave povezane z MR? Kakšno je bolnikovo stanje, kolikšno in
kakšno je pričakovano preživetje? Ali pričakujemo daljše preživetje s
posegom kot brez? Kaj želi bolnik? Kakšne so možnosti za zdravljenje?
![Page 4: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/4.jpg)
OBRAVNAVA BOLNIKA:
Anamneza: simptomi bolezni, pridružene
bolezni
Klinični pregled: znaki SP, sistolni šum
UZ SRCA: diagnoza, kvantifikacija, prognoza, skladnost UZ in klinične slike?
![Page 5: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/5.jpg)
DODATNE PREISKAVE:
Obremenitveno testiranje Stresna ehokardiografija MRI, CT koronarografija
![Page 6: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/6.jpg)
DELITEV MR - potek:
AKUTNA:
vedno simptomatska
KRONIČNA:
lahko asimptomatska
vedno prisotne hemodinamske posledice
na srcu pri težki MR
![Page 7: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/7.jpg)
DELITEV MR - mehanizem
PRIMARNA (organska) MR: prizadetost valvularnega aparata (zadebelitve,
kalcinacije, stanjšani,perforacije..)
SEKUNDARNA (funkcionalna) MR: prizadetost miokarda s posledično disfunkcijo
zaklopke (dilatacija prekata, mitralnega obroča, nesorazmerje dolžine hord in velikosti prekata)
– ISHEMIČNA MR: prizadetost valvularnega aparata in/ali miokarda
(organska in funkcionalna)
![Page 8: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/8.jpg)
POJMI:
ETIOLOGIJA osnovni patološki proces (degeneracija, vnetje, ishemija)
LEZIJA perforacija lističa, zadebelitev l.,ruptura horde
DISFUNKCIJA prolaps, restrikcija, dilatacija anulusa MZ
![Page 9: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/9.jpg)
ETIOLOGIJA:
DEGENERATIVNE BOLEZNI ZAKLOPKE: miksomatozna degeneracija (Barlow) aterosklerotično spremenjena MZ fibroelastična deficienca (FED) Marfanov sy.
VNETNE BOLEZNI revmatska avtoimune endokarditis
KARDIOMIOPATIJE dilatativna hipertrofična (primarna, sekundarna ob AH ali AS)
ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA
![Page 10: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/10.jpg)
ETIOLOGIJA: miksomatozna degeneracija
LEZIJA: zadebelitev tkiva,raztegnjene horde
DISFUNKCIJA: prolaps sprednjega lističa
![Page 11: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/12.jpg)
ETIOLOGIJA: ishemična bolezen srca
LEZIJA: ruptura horde
DISFUNKCIJA: prolaps zadnjega lističa
![Page 13: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/13.jpg)
ETIOLOGIJA: dilatativna kardiomiopatija
LEZIJA:
razširjen obroč MZ, sorazmerno prekratke horde
DISFUNKCIJA: restrikcija obeh lističev
![Page 14: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/14.jpg)
ETIOLOGIJA: ishemična bolezen srca
LEZIJA: Akinezija spodnje-lateralne stene
DISFUNKCIJA: restrikcija zadnjega lističa
![Page 15: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/15.jpg)
UZ SRCA:
detekcija MR
Stopnja MR
Primarna ali sekundarna MR
Disfunkcija MZ
hemodinamske posledice
etiologija
dinamičnost MR
![Page 16: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/16.jpg)
FMR (KMP) – vpliv na preživetje
Trichon et al Am J Cardiol 2003;91:538–543
![Page 17: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/17.jpg)
Time (months)
Surv
ival
(%
)
0 12 24 36 48 60
0
20
40
60
80
100
61±6%
38±5%
MI without MR
MI with MR
P<0.001
IMR – vpliv na preživetje
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
![Page 18: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/18.jpg)
UZ SRCA:
funkcionalna analiza
segmentna analiza
kvantitativna analiza
![Page 19: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/19.jpg)
FUNKCIONALNA ANALIZA:
TIP I – dilatacija anulusa TIP II - prolaps TIP III - restrikcija
![Page 20: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/20.jpg)
Type I - dilatacija
Type IIIa restrikcija Type IIIb
Type II - prolaps
dilatacija anulusa perforacija lističa
podaljšane horde ruptura horde podaljšane PM ruptura PM
fuzija komisur fuzija hord zadebelitve lističev
dilatacija prekata diskinezija prekata
DISFUNKCIJA LEZIJA
![Page 21: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/21.jpg)
Anterior leaflet
P2
P1 P3
LAA
SEGMENTNA ANALIZA:
![Page 22: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/22.jpg)
MULTIPLANA TEE:
![Page 23: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/23.jpg)
3D TEE:
![Page 24: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/27.jpg)
DILATACIJA ANULUSA
Anulus diameter > 1.3 dolžina A2
ANTEROPOSTERIORNI DIAMETER
![Page 28: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/28.jpg)
UZ SRCA:
funkcionalna analiza
segmentna analiza
kvantitativna analiza
![Page 29: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/29.jpg)
Ocena stopnje MR:
odvisna od hemodinamskega statusa bolnika: pulz, tlak, obremenitev
nobena od metod ni povsem zanesljiva v kvantitativni oceni
![Page 30: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/30.jpg)
PRAVILO pri oceni:
KRONIČNA TEŽKA mitralna regurgitacija vedno remodelira srčne votline !!!!! (povečan LVEDV, ne pa LVESV, EF lahko norm.)
norm.EF ne pomeni norm.kontraktilnost
![Page 31: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/31.jpg)
Blaga Zmerna Huda
Strukturni kazalci LA velikost LV velikost Mitralni podporni aparat
Normalen Normalen Normalen/nenormalen
Normalen/razširjen Normalen/razširjen Normalen/nenormalen
Običajno razširjen Običajno razširjen Nenormalen/flail Ruptura papilarne mišice
Doplerski kazalci Jet area Mitralni vtok –PW Intenziteta curka–CW Kontura curka Pljučni venski vtok
Majhen, centralen (<4 cm2 ali <20% LA površine Dominanten A val Nepopolna/šibka Parabolična s val dominira
Različna različen Gosta Običajno parabolična s val dušen
Velik centralen (>10 cm2 ali >40%); E val dominanten Gosta triangularen s val obrnjen
Kvantitativni kazalci VC širina (cm) R Vol (ml/utrip) RF (%) EROA (cm2)
< 0.3 < 30 < 30
< 0.20
0.3 do 0.7
30-45 45-60 30-49
0.2-0.40
0.7 60 50
0.40
STOPNJE MR
![Page 32: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/32.jpg)
LITERATURA:
![Page 33: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/33.jpg)
Barvni dopler:
površina regurgitacijskega curka: absolutna površina relativna glede na velikost LA težka >40%LA
Vplivi: hemodinamski: LAP (inverzno), LA razteznost., LV
kontraktilnost, tlak v LV, eksentričnost jeta (podcenjen)
tehnični: gain,filter,frekvenca sonde,položaj sonde (vzporednost s tokom) površina regurgitacijskega curka:
![Page 34: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/34.jpg)
Barvni dopler:
površina regurgitacijskega curka:
nezanesljiv parameter, samo za detekcijo MR, smer jeta, za oceno stopnje je manj primeren
![Page 35: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/35.jpg)
blaga
zmerna
težka
![Page 36: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/36.jpg)
ekscentričen jet je podcenjen
![Page 37: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/37.jpg)
Barvni dopler:
„vena contracta“ (VC): najožji del curka MR
neodvisna od pretoka in gradienta tlaka
najbolj podobna anatomskemu premeru ustja regurgitacije
težka: >07,cm
Problemi: včasih težko prikažeš, čimbolj pravokotno, različna v
različnih pogledih (katera je prava? 3D!!!)
![Page 38: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/38.jpg)
Barvni dopler:
Vena contracta
![Page 39: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/39.jpg)
FMR in VC
Grayburn P and al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1064 –71
![Page 40: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/40.jpg)
Barvni dopler:
PISA (proximal isovelocity surface area): cona konvergence pred ustjem regurgitacije,
![Page 41: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/41.jpg)
Barvni dopler:
EROA = efective regurgitant orifice area (efektivna regurgitacijska površina) Osnova: flow ali pretok krvi je na določeni razdalji
od ustja enak kot v samem ustju regurgitacije
flow PISA(površina hemisfere) = flow EROA(ustjeMR)
2 π r2 x V (aliasing) = EROA x VTI (CW MR) EROA = 2 π r2 x V (aliasing) / VTI (CW MR)
![Page 42: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/42.jpg)
Barvni dopler:
PISA (proximal isovelocity surface area): cona konvergence pred ustjem regurgitacije,
![Page 43: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/43.jpg)
Barvni dopler:
EROA, podatki,ki jih potrebujemo: radius cone konvergence (PISA) : optimalni
prikaz jeta, zoom, zmanjšanje Nyquistove meje
hitrost na obodu PISA – Nyquistova hitrost (podatek v aparatu)
hitrost toka na nivoju ustja MR (izmerimo iz CW MR)
![Page 44: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/44.jpg)
Barvni dopler:
EROA problemi :
ni vedno optimalen prikaz cone konvergence,
ekscentrični jeti ima suboptimalen prikaz,
Različna iz različnih projekcij
PISA ni vedno hemisfera,
različne PISA glede na fazo srčnega cikla
![Page 45: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/45.jpg)
3D TEE:
![Page 46: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/47.jpg)
KVANTITATIVNA ANALIZA
Doplerski izračun volumna regurgiracije (RV):
po kontinuitetni enačbi
MZ
V1xMVA
AZ
V2xAVA
TZ
V3xTVA
PZ
V4xPVA
pretok je povsod enak !!!
![Page 48: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/48.jpg)
UTRIPNI VOLUMEN (UV)
UV = r2 x VTI
r2 = (D/2)2 = D2/4
/4 = 0.785
UV = 0.785 x D2 x VTI
•efektivni UV je na vseh zaklopkah enak
•celokupni volumen na zaklopki pa ni nujno enak efektivnemu, razlika je regurgitacijski volumen
KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba
![Page 49: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/49.jpg)
KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba
RV = pretok na MZ – pretok na AZ
RV = 0,785 x MZd2 x VTI MZ -
0,785 x LVOTd2x VTI LVOT
![Page 50: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/50.jpg)
KVANTITATIVNA ANALIZA- kontinuitetna enačba
frakcija regurgitacije
FR = RV / UV MZ
efektivno regurgitacijsko ustje
EROA = RV / VTI MZ
![Page 51: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/51.jpg)
KVANTITATIVNA ANALIZA
Doplerski izračun volumna regurgiracije (RV):
po metodi PISA
PISA- površina hemisfere v coni konvergence
X V aliasing
pretok je povsod enak !!!
ERO – efektivna regurgiracijska površina
X V MR
![Page 52: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/52.jpg)
KVANTITATIVNA ANALIZA
REG VOLUMEN %
I. < 30
II. 30-44
III. 45-59
IV. 60
ERO mm2
< 20
20-29
30-39
40
![Page 53: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/53.jpg)
Survival and IMR severity: Regurgitant
Vol (1)
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
Time (months)
Su
rviv
al (
%)
0 12 24 36 48 60 0
20
40
60
80
100
61±6%
36±7%
RVol
0
1-29
> 30 P < 0.0001
44±9%
![Page 54: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/54.jpg)
Survival and IMR severity: ERO (2)
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
Time (months)
Su
rviv
al (
%)
0 12 24 36 48 60 0
20
40
60
80
100
61±6%
29±9%
ERO
0
1-19
> 20 P < 0.0001
47±8%
![Page 55: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/55.jpg)
Dodatni parametri:
povečana anterogradna hitrost na MZ
pulmonalne vene: zmanjšan val S polnitve ali retrogradni sistolni val
![Page 56: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/56.jpg)
Dodatni parametri: pulmonalne vene – vplivi:
odvisno od razteznosti LA (večja razteznost manj učinka)
prisotna diastolna disfunkcija
atrijska fibrilacija
ekscentrični jeti (lažno zmanjšajo S)
Časovni potek (oblika) krivulje Triangularna oblika z zgodnjim vrhom pomeni
porast EDP in zmanjšanje ED hitrosti
Pri visokem tlaku v LA ali pomembni M REG
![Page 57: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/57.jpg)
PRED OPERACIJO !!!!!!
Ali je MR huda? Ali so težave povezane z MR? Ali je možna poprava zaklopke? Kakšne so možnosti za zdravljenje? Ali pričakujemo podaljšanje preživetja
ali izboljšanje simptomov?
![Page 58: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/58.jpg)
LITERATURA:
![Page 59: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/63.jpg)
PRED ODLOČANJEM NE POZABI !!!! Kakšno je bolnikovo splošno stanje,
kolikšno in kakšno je pričakovano preživetje v celoti?
Ali pričakujemo daljše preživetje s
posegom kot brez z ozirom na splošno stanje in pridružene bolezni ?
Kaj želi bolnik? Sodelovanje svojcev
![Page 64: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/64.jpg)
KAJ NAJ VE VSAK KARDIOLOG:
Prepozna MR
Oceni stopnjo MR (upošteva dinamičnost)
Primarna ali sekundarna MR
Etiologija
![Page 65: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/65.jpg)
ALI NAJ VE VSAK KARDIOLOG ?
Disfunkcija MZ - funkcionalna in segmentna analiza?
Možnost poprave in kakšne poprave?
usmerjen kardiolog in ehokardiografer – del „srčnega teama“
![Page 66: MITRALNA REGURGITACIJA](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020301/584e05621a28ab85739245ea/html5/thumbnails/66.jpg)