mİyokardin İskemİk sorunlarina yaklaŞim
DESCRIPTION
MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM. Akut Koroner Sendrom. ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI) Kararsız angina pektoris (KA). Tanı. Semptomlar (angina veya ilişkili semptomlar) EKG Kardiyak enzimler - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM
Akut Koroner Sendrom
• ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI)
• ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI)
• Kararsız angina pektoris (KA)
Tanı
• Semptomlar (angina veya ilişkili semptomlar)• EKG• Kardiyak enzimler
Troponinler (cTnT ,cTnI )
CK-MB
Yoğun bakımda yatakbaşı ekokardiyografi
Göğüs ağrısı ayırıcı tanı
• Aort diseksiyonu• Perikardit• GIS hastalıkları• Pulmoner emboli• Pleura hastalıkları• Pnömotoraks• Göğüs duvarına ait ağrılar
ATİPİK SEMPTOMLARDA OLABİLİR
EKG BULGULARI
• ST ELEVASYONU
2 veya daha fazla ardışık derivasyonda 0.1 mV
(V 1,2,3’ de 0.2 mV )
• YENİ GELİŞMİŞ SOL DAL BLOĞU• ST ELEVASYONU OLMAYAN HASTALARDA
ST segment depresyonu
T dalga değişiklikleri • Q DALGASI
KARDİYAK ENZİMLER
• Kardiyak troponinler (T ve I)
3-12 saate , 14.güne kadar kalır.• CK-MB
3-12 saatte , 24 saatte peak, 48-72 saatte normale döner.
En az iki ölçümde , veya bir ölçümde normalin 2 katı artması
• Diğerleri (myoglobin, LDH, SGOT)
Kardiyak EnzimlerAyırıcı Tanı
• CK yükselmesi :
cerrahi , kas hasarı , travma , şok, myokardit
• Troponin yükselmesi :
myokardit , sepsis , pulmoner emboli
kronik böbrek yetmezliği
Tedavi
En hızlı şekilde revaskülarizasyon sağlanmalıİlk 12 saat içerisinde
• STEMI Trombolitik tedavi Perkütan koroner girişim (PKG)
• NSTEMI-KA Medikal tedavi Yüksek riskli grupta erken PKG
Trombolitik TedaviKontrendikasyonlar
Kesin• aktif kanama
• bir ay içinde GIS kanaması
• aort diseksiyonu şüphesi
• yakın dönemde kafa travması
• intrakraniyal neoplasm
• hemorajik stroke öyküsü
• 6 ay içinde iskemik stroke
• 2 hafta içinde major cerrahi
• Kanama bozuklukları
Göreceli• TA 180/110 mmHg
• aktif peptik ülser
• gebelik
• travmatik KPR sonrası
• ileri KC yetmezliği
• 6 ay içinde TİA
• oral antikoagülan alıyor olmak
Daha önce streptokinaz almışşsa aynı ajan tekrar verilmez.
Trombolitik Tedavi
• tPA (actilyse)
15 mg bolus, 50 mg/30dk, 35 mg/60dk
• Streptokinaz
1.5 milyon ünite/ 60 dk
• Diğer (ürokinaz, TNK-tPA )
Perkütan Koroner Girişim (PKG) PTCA/Stent
• Bazı merkezlerde MI ’da primer PKG rutin
Trombolitik kontrendike olan tüm hastalara uygulanır
Kardiyojenik şoktaki hastalara
Refrakter angina, reinfarktüs
Kalp yetmezliği
• Donanımlı ve tecrübeli merkez olması şart• İlk 90 dk içerisinde uygulanmalı
EKG
Oksijen (4 lt/dk ,sat>%90)Asetilsalisilik asit 300 mg
Nitrogliserin (SL , IV)Morfin (3-5 mg IV)
STEMI,LBBB NSTEMI-KA
Trombolitik Tedavi:kontrendikasyon yoksasemptom süresi<3 saat isePKG >90 dk’da mümkünse
Perkütan girişim:merkez uygunsatrombolitik kontrendike90 dk içinde mümkünsekardiyojenik şokta
Erken invazif strateji(PKG)
Konservatif veya elektif invazif
strateji
Heparin(UFH veya LMWH), Clopidogrel, Gp IIb/IIIA reseptör blokerleriBeta bloker , ACE inhibitörleri , Statinler
AKS ’de kullanılan ilaçlar
• Nitratlar• Aspirin• Klopidogrel• Heparin (UFH , LMWH )• Beta blokerler• ACE inhibitörleri• Statinler
NİTROGLİSERİN IV
Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu • IV nitrogliserin 10 g/dk başlanıp titre edilir• İlk 24-48 saatte -geniş anterior MI - refrakter veya rekürran angina - hipertansiyon - konjestif kalp yetmezlikli hastalar
• Kan basıncı<90 mmHg Sildenafil almış olanlar RV infarktüsü olanlarda kullanılmaz
AKS ’de kullanılan ilaçlar
Morfin3-5 mg IV gerekirse ek doz
OksijenTüm hastalara ilk saatler içerisinde
Saturasyonu <90% olanlara
Konjesyonu olanlara
Antiplatelet ajanlar
ASATüm hastalara 300 mg çiğneme
Sonrasında 80-300 mg/gün oral idame
Clopidogrel300 mg yükleme dozu , 75 mg/gün idame
GP II b/IIIa inhibitörleri (tirofiban )NSTEMI-KA yüksek riskli grupta kullanılabilir
Heparin
• tPA kullanılan hastalar (IV heparin en az 48 saat)• Streptokinaz alanlarda (SC)• Taburcu olana kadar (~ 7 gün , SC devam)• PKG uygulanan hastalarda IV• Sistemik emboli riski yüksek hastalar
(AF, LV trombüs)
Heparin
UFH60 ü/kg bolus (max 4000 ü)12 ü/kg/saat infüzyon ( max 1000 ü/saat)aPTT 50-70 sn tutulur
LMWH ( Enoxaparin )100 IU /kg x 2 dozda SCPTT monitorizasyonu gerekmezHeparine bağlı trombositopeni nadirKBY hastalarında doz azaltılırNSTEMI-KA da tercih edilir
Beta blokerler
Metoprolol • 5 mg IV bolus , 15 mg dek çıkılabilir
4 x 25 mg veya 50 mg PO başlanır
2x50-100 mg idame edilir• Mortalite,reinfarktüs , rüptür, VF riskini azaltır• AV blok , bradikardi ,hipotansiyon,ağır KKY
ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz
ACE inhibitörleri
• Mortaliteyi azaltır• Düşük dozlarda başla , titre et• Özellikle akut anterior MI , kalp yetmezliği
olanlarda
• KB<100 mmHg olanlarda kullanılmaz
• Angiotensin reseptör blokerleri alternatif
AKS ’de kullanılan ilaçlar
Statinler 24 saat içerisinde başlaAntiaritmiklerProflaktik olarak kullanılmazCa antagonistleri • MI da kullanılmazlar• Beta bloker kullanılamayan hastalar • Beta bloker ve nitrat kullanılmasına rağmen semptomları kontrol
edilemeyen hastalar• Kontrolsüz hipertansiyon Kısa etkili dihidropiridinler (nifedipine) kullanılmaz , verapamil
kullanılabilir
MI’da Pace endikasyonları
GEÇİCİ PACE• Semptomatik bradikardi (atropine cevapsız)
• Asistoli• Bilateral BBB (alterne)
• Bifasiküler ve 1. derece blok
• 2. derece AV blok (Mobitz Tip II)
KALICI PACE• 2.derece AV blok ve BBB
• AV tam blok
• Semptomatik AV blok
Monitorizasyon
Hemodinamik monitorizasyon• Ciddi konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem
• Kardiyojenik şok
• Akut MI mekanik komplikasyonları
İntraarteriel basınç monitorizasyonu• Ciddi hipotansiyon
• Vazopressör ajan alan hastalar
İntra-aortik balon
• Kardiyojenik şokta revaskülarizasyon öncesi stabilizasyon
• Akut MI mekanik komplikasyonları• Refrakter post MI angina
Koroner anjiyografi endikasyonları
• Post MI angina (spontan veya minimal efor ile)• Hemodinamik instabilite• Akut MY, VSD veya LV anevrizması nedeniyle
cerrahiye gitmeden önce• LV fonksiyon bozukluğu
Cerrahi endikasyonları
Anjiyografide koroner damar anatomisi uygunsa
• PKG başarısız olduğunda (nadir)• Refrakter ağrı • Hemodinamik instabilite varlığı• Mekanik komplikasyonlarda• VSD, MV cerrahisi