måling av kjønnshormoner …...lav – normal testosteron høy lh små testikler ikke overse...
TRANSCRIPT
Måling av kjønnshormoner
Kjønnshormonforstyrrelser
menn
Ellen M Haave, Hormonlaboratoriet
November 2015
Referanseområde, testosteron
• S Testosteron 18 – 40 år: 7,2 – 24 nmol/l
– S-testosteron 16 nmol/l
• Testosteronmangel? NEI
– S-testosteron 8 nmol/l
• Testosteronmangel? JA / NEI
Referanseområdet: hvordan friske fordeler seg
Sier ikke noe om syk / frisk
Smalere individuelt referanseområde
Biologisk variasjon
Bindeproteiner
Peptidhormoner (proteiner)
Sirkulerer fritt
Immunoassay
Steroidhormoner
Bindeproteiner
Måler bundet og fritt
Ulike metoder •Kompetitiv immunoassay
•LC MS /MS
Pulsatil sekresjon
Kvinner: LH faller i høy alder
LH hypofyse/ hypotalamussykdom?
Menn: LH stiger i høy alder
Måling av fettløselige hormoner
Måle totalt hormon i
plasma
Måle fritt hormon i
plasma
Kalkulere fritt hormon
• Ulike algoritmer (eks FTI)
• Biotilgjengelig testosteron
Endring i pasientens bindeproteiner?
Seksualhormonbindende protein (SHBG) Totalhormon:
Testosteron
Østradiol
Kortisol
Aldosteron
Vitamin D
Beregnet fritt hormon
• Fri testosteron indeks • (Testosteron : SHBG) x 10
• Fri østradiol indeks?? • Høy SHBG-
måler høy total østradiol
• lavere / normalt fritt biologisk aktivt østradiol
Grovt mål
Nærmere sannheten enn totalhormon ved sterkt avvikende SHBG
SHBG fra lever • Høy SHBG
– Alder
– Østrogener (p-piller), graviditet
– Hypertyreose
– Faste / anorexi
– Leverchirrose
– Antiepileptika
• Lav SHBG – Androgener og AAS
– Overvekt, insulinresistens, PCOS
– Hypotyreose
– Glukokortikoider /Cushing syndrom, akromegali
– Nefrotisk syndrom
– Arvelig SHBG mangel
Immunometrisk metode
Robust
Testosteron og østradiol
• METODE?
– Kompetitiv immunoassay (H-lab: østradiol) • Kan ikke måle sikkert under 0,06 nmol/l (analytisk variasjon > 20 %)
• Obs interferens i lavt område (barn og kvinner):
Falsk høy konsentrasjon
– LC MS/MS (H-lab: testosteron) • Måler mer spesifikt / unngår interferens i lavt område
• Måler ca 20 % lavere hos menn
• Måler ca 60 % lavere i lavt område
– OBS Cut off verdier / retningslinjer for behandling
(”testosteronmangel < 10 nmol/l” ???)
Indikasjon Testosteron-måling
– Klinisk mistanke om hypogonadisme og eller
infertilitet
– Gutter med tidlig, sen eller manglende
pubertet
– Oppfølging
• Behandling med testosteron (injeksjoner - nadir)
• Behandling med anti-androgener
Tolkning
Tolkning
Tolkning
Høy BMI
Lavere S-testosteron
Testosteron, menn
• Lav S-testosteron
• Interkurent sykdom, søvnmangel, ekstrem fysisk aktivitet, medisiner?
• Klinisk mistanke om hypogonadisme???
• Bekreftes i ny fastende morgenprøve kl 07.00 – 10.00 • Døgnvariasjon / fall etter måltider
• Pulsatil sekresjon
+ SHBG (ved mistanke om avvikende nivå)
+ LH (og FSH)
+ Prolaktin (hypogonadotrop hypogonadisme)
Hvor sitter feilen? • GONADER
• Testosteron
• LH og FSH • Cytostatika, stråling, skade, orkitt?
• Klinefelters syndrom?
• Karyotyping
• HYPOFYSE/ HYPOTALAMUS
• Testosteron
• LH og FSH • hyperprolaktinemi, hypofysesvikt, IHH (Kallmann syndrom)
«Funksjonell» Medisiner (opiater), AAS, kronisk sykdom
• Hypofysehormoner? Ferritin, Fe TIBC?
• MR hypofyse?
Klinefelters syndrom
Underdiagnostisert
Lav – normal testosteron
Høy LH
Små testikler
Ikke overse
hyperprolaktinemi
Isolert høy FSH
Sperm produksjon
Tolkning
Menn og østradiol
• Indikasjon • Gynekomasti, feminisering
• Bruk av suprafysiologiske doser testosteron
• Høy østradiol • Overvekt
• Hypertyreose
• Leverchirrose
• Østrogen eller hCG produserende tumor
• Tilførsel av østrogener, hCG eller testosteron
DIHYDROTESTOSTERON
Rask metabolisering og meget sterk binding til SHBG
Plasmakonsentrasjon gjenspeiler ikke perifer androgeneffekt
Hud
Penis
Scrotum
Prostata
CNS
Benvev
Benmarg
Lever
Muskler
Spermier
Strupehode
CNS
Benvev
CNS
5-alfareduktase Aromatase
Dihydrotestosteron
• Manuell metode • Teknisk vanskelig / arbeidskrevende
• Indikasjon: • 5 alfa reduktase type 2 defekt
• Ikke aktuell ved ”vanlig” hypogonadismeutredning
Mann 38 år
• Overvekt (BMI 42)
• Testosteron 2,1 nmol/l Ref. 7,2 - 24
• SHBG 16 nmol/l Ref. 8 - 60
• Fri testosteron indeks (FTI) 1,3 Ref. 2,4 – 11,8
Mann 38 år
• Overvekt (BMI 42)
• Testosteron 2,1 nmol/l Ref. 7,2 - 24
• SHBG 16 nmol/l Ref. 8 - 60
• FTI 1,3 Ref. 2,4 – 11,8
• LH 6,0 IU/l Ref. < 14
• FSH 19,8 IU /l Ref. < 12
Gonadesvikt /
Primær hypogonadisme
Mann 30 år
• LH < 0,6 IU/l Ref. < 12
• FSH < 0,6 IU/l Ref < 12
• Testosteron 1,2 nmol/l Ref. 8-35
• SHBG 12 nmol/l Ref. 8 - 60
• FTI 1,0 Ref. 2,6 – 10,8
• Østradiol < 0,04 Ref. 0,04 – 0,14
Mann 30 år
• LH < 0,6 IU/l Ref. < 12
• FSH < 0,6 IU/l Ref < 12
• Testosteron 1,2 nmol/l Ref. 8-35
• SHBG 12 nmol/l Ref. 8 - 60
• FTI 1,0 Ref. 2,6 – 10,8
• Østradiol < 0,04 Ref. 0,04 – 0,14
Overordnet hypogonadisme
(hypofyse / hypotalamus)
Tidligere kroppsbygger
Sluttet med AAS?
AAS medmåles ikke i testosteronanalysen
Hva skal vi måle ved mistanke
om AAS-bruk?
Første valg
• Hormoner
LH, FSH, testosteron, østradiol og SHBG
• Klinisk kjemi
Hb, leverensymer (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin)
kreatinin, Na, K, Ca, glukose
kolesterol, HDL-kol., LDL-kol.
Supplerende • IGF-1, TSH, FT4, hCG
• (Påvisning av AAS i urin → Norges laboratorium for
dopinganalyse
Faglig begrunnelse må foreligge fra rekvirent)
Mann 55 år
• Testosteron 19,1 nmol/l Ref. 8 – 35
• Østradiol 0,32 nmol/l Ref. 0,06 – 0,14
• FSH 5,7 IU/l Ref. 1,4 – 12
• LH 5,8 IU/l Ref. 1,8 – 12
• SHBG 41 nmol/l Ref. 8 – 60
• FTI 4,7 Ref.1,9 – 9,1
Mann 55 år
• Testosteron 19,1 nmol/l Ref. 8 – 35
• Østradiol 0,32 nmol/l Ref. 0,06 – 0,14
• FSH 5,7 IU/l Ref. 1,4 – 12
• LH 5,8 IU/l Ref. 1,8 – 12
• SHBG 41 nmol/l Ref. 8 – 60
• FTI 4,7 Ref.1,9 – 9,1
Hvorfor ble prøven tatt?
Interferens?
Reanalysert annen metode: østradiol 0,07 nmol/l
Referanseområde, testosteron • Ref. 18 – 40 år: 7,2 – 24 nmol/l
– S-testosteron 8 nmol/l
• ”Normalt”? JA / NEI
Klinefelters syndrom
Små testikler
Høy LH / FSH
Frisk mann
Høy BMI / lav SHBG
Prøve tatt kl 14.30
Symptomer og funn
• Manglende pubertetsutvikling
• Libido
• Spontane ereksjoner
• Minsket sekundærbehåring
• Gynekomasti
• Små testikler
• Osteoporose
Ereksjonsproblem
Har som oftest andre årsaker
Ta av T-skjorta
Dra ned buksa
• Konsentrasjon i serum – gjenspeiler ikke nødvendigvis det som foregår i vev
– Individuelt referanseområde
• Stor biologisk variasjon
• Preanalytiske faktorer – Prøvetidspunkt, faste, medisiner, sykdom
• Total mengde hormon (fritt og proteinbundet) – Endring i bindeproteinnivå? – mål SHBG
• Ulike metoder – Ikke sammenlikne resultater fra ulike metoder
– Kritisk bruk av CUT OFF grenser
• FSH og LH – Indikator på hypogonadisme ved fungerende hypofyse/ hypotoalamus
– Hvor feilen sitter
• Uventet resultat • Interferens eller prøveforbytning?
Reanalyser, kontakt laboratoriet
• Stol på klinikken!
• Kritisk rekvireringspraksis • Klinisk grunnlag for måling
• Overforbruk av spesialanalyser
Uaktuelle prøver menn