mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015
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Manejo del Mieloma Múltiple en Pacientes de Edad Avanzada. Exposición realizada por el Dr.FernandoEscalante en el 10º Congreso de GEPAC realizado en Madrid en los últimos días del mes de noviembre de 2015.TRANSCRIPT
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MANEJO DEL
MIELOMA MÚLTIPLE
EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Dr. Fernando Escalante Servicio de Hematología
Hospital de León
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EPIDEMIOLOGIA
POBLACIONAL
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Realidad de nuestra Comunidad
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Realidad de nuestra Comunidad
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Realidad de nuestra Comunidad
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Realidad de nuestra Comunidad
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Realidad de nuestra Comunidad
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Pacientes Ancianos Datos Demográficos
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Pacientes Ancianos Datos Demográficos
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Pacientes Ancianos Datos Demográficos
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EPIDEMIOLOGIA
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
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Incidencia por tipo de Tumor
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Tumores Hematológicos
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Incidencia por tipo de Tumor Hombres
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Incidencia por tipo de Tumor Mujeres
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EPIDEMIOLOGIA
MIELOMA MÚLTIPLE
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Epidemiología del MM• 2ª neoplasia hematológica más frecuente
• 4-5 casos / 100000 hab / año
• 2000 nuevos casos / año en España
• Edad mediana al diagnóstico: 65-70 años
• 15% < 50 años
• Area de León: 74 años
% >
80añ
os
0
10
20
30
40
1950-59 1970-79 1990-99
312824221616
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Epidemiología del MM Nuestro entorno• Edad mediana al diagnóstico: 65-70 años
• Area de León: 74 años
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Epidemiología del MM Nuestro entorno• 4-5 casos / 100000 hab / año
• Area de León: 10 casos / 100000 en hombres
• >15/100000 en mayores de 65 años
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MIELOMA MÚLTIPLE
INTRODUCCIÓN
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La célula plasmática (CP)
Gammapatía Monoclonal
IgG IgA IgD IgE IgM
Kappa
Lambda
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INMORTALIZACIÓN
ACUMULACIÓN
PATOLÓGICA
TRASLOCACIONES PRIMARIAS
Cr 14(IgH) & 11/4/16/6
CP normal CP clonal MGUS
CP Patológica
MMLeucemia CP
TRASLOCACIONES SECUNDARIAS
disregulación MYC
mutación p53
Evolución de las Gammapatías
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CLASIFICACIÓN
DE LAS
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
MALIGNAS
Mieloma Múltiple sintomático
Plasmocitoma solitario (extramedular u óseo)
Leucemia de células plasmáticas E. Waldenström Amiloidosis Primaria Sd. POEMS Otras: E. Cadenas Pesadas, E. Cadenas Ligeras
15 %
85 %BENIGNAS
GMSI Mieloma Múltiple quiescente
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MANIFESTACIONES
CLÍNICAS: “CRAB”
proteína monoclonal
amiloidosis
hiperviscosidad
liberación citocinas
infeccionesfallo
Renal
inmunoparesis
afectación MO
Anemia
destrucción
ósea (Bone)
hiperCalcemia
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MIELOMA MÚLTIPLE
TRATAMIENTO Y
PRONÓSTICO
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Tratamiento
Resumen histórico
1848 1960 1970 1980 1990 1999 2003 2005 2009 2015
1958: melfalán
1969: MP
poliQT TASPELe
nalid
omid
a
Borte
zom
ib
Talid
omid
a
Nue
vos f
árm
acos
Pom
alid
omid
a
Pano
bino
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Cafrfi
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onoc
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Objetivos del Tratamiento
Control de síntomas
• Tratamiento antimieloma
• Tratamiento de soporte
Evitar el daño orgánico
• Por la enfermedad
• Por el tratamiento
Evitar la progresión
Obtener Respuesta
• de Calidad
• Duradera
Dx 1ª >2ª
Recaída
Duración RespuestaC
alid
ad R
esp
ues
ta
Tratamiento
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Factores pronósticosBiomarcadores
• Genéticos
• LDH
• Forma de presentación
• Leucemia CP, plasmoblastos
• Tasa de proliferación de las células plasmáticas
Proliferación tumoral • Estadios Durie-Salmon
•Estadios ISS • Enfermedad extramedular
Propios del paciente • ECOG
• Edad
• Insuficiencia renal
DEPENDIENTES
DEL
TRATAMIENTO
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Supervivencia Evolución en la última década
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Supervivencia Evolución en la última década Factor “EDAD”
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INTENTIONTOTREATVSAGEOFDIAGNOSIS.ANALYSISOFBENEFITIALEFFECTOFNEWAGENTSINTHETREATMENTOFNEWLYDIAGNOSEDMULTIPLEMYELOMA(NDMM)
Supervivencia Evolución en la última década Factor “EDAD” (¿?)
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Tipos de respuesta
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EMR: Citometría de Flujo
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Tratamientos “clásicos”
Primera Línea
No candidatos a TASPE
Esquema MP (melfalán-prednisona)
• Respuestas globales 50-60%
• Remisión Completa <5%
• Duración 1ª respuesta: 1-2 años
• Supervivencia Global tras 1ª recaída: 1 año
• SG: 3-4 años
Candidatos a TASPE
Esquema poliQT + TASPE
• Respuestas globales 50-60%
• Remisión Completa 10-15%
• tras TASPE: 30%
• Supervivencia libre de progresión: 3 años
• 10% largos supervivientes (>10a)
• Supervivencia global tras recaída 2 años
• Supervivencia Global 5 años
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Tratamientos “nuevos”
• IMIDs (inmunomoduladores) • Talidomida • Lenalidomida (Revlimid) • Pomalidomida
• Inhibidores de Proteosoma • Bortezomib (Velcade) • Carfilzomib (pte EMEA)
• Agentes alquilantes • Bendamustina
Inicialmente empleados en el tratamiento del mieloma en recaída o refractario (MMRR), demostrando:
• Menos tóxicos
• Más efectivos
• Mejores resultados (inc SG)
Aproximación actual: Incorporación en 1ª línea
- Estudio VISTA: VMP (Velcade) - Estudio FIRST: Len-Dex (Revlimid)
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Toxicidades
• Quimioterapia: médula ósea, mucosas, alopecia, intestinal
• Melfalán: médula ósea, renal, intestinal
• Corticoides: TA, hiperglucemia, Cushing
• Bortezomib: neuropatía, trombopenia, cutánea (SC)
• Talidomida: neuropatía, trombosis, somnolencia, estreñimiento, cutánea
• Lenalidomida: médula ósea, trombosis, cutánea. Infecciones. Segundas neoplasias.
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“Entorno Real” en Primera Línea (AUTORIZADO)
TASPE
Candidatos
INDUCCIÓN
No-Candidatos
Mejoría de la calidad de la respuesta
INDUCCIÓN
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TASPE
CONSOLIDACIÓN
MANTENIMIENTO
Candidatos
INDUCCIÓN
No-Candidatos
Mejoría de la calidad de la respuesta
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
“Entorno Real” en Primera Línea (EVIDENCIA)
![Page 41: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/41.jpg)
TASPE
CONSOLIDACIÓN
MANTENIMIENTO
Candidatos
INDUCCIÓN
No-Candidatos
Mejoría de la calidad de la respuesta
CONSOLIDACIÓN
MANTENIMIENTO
INDUCCIÓN
“Entorno Real” en Primera Línea (ENSAYOS CLÍNICOS)
![Page 42: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/42.jpg)
A PESAR DEL TEMOR Y EL RECHAZO QUE NUESTRA CULTURA EJERCE SOBRE EL ENVEJECIMIENTO,
AL SER HUMANO NO LE QUEDA OTRA OPCIÓN QUE ENVEJECER.
Individualización del tratamiento Envejecimiento
Es universal
Es irreversible
Es heterogéneo
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Evaluación General del Paciente Geriátrico Escala cromática
• Los individuos a medida que envejecen presentan variaciones desde el punto de vista fisiológico, psicológico y funcional
• Tener en cuenta la presencia de patología compleja
• No es fácil determinar el umbral entre la normalidad y el deterioro patológico
• Comprende: • la esfera física, funcional e instrumental • las esferas afectiva, cognoscitiva y social
![Page 44: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/44.jpg)
Evaluación General del Paciente Geriátrico ¿Qué color tiene?
• Estado nutricional
• Co-morbilidad / polifarmacia
• Evaluación del estado funcional • Actividades básicas de la vida diaria • Actividades instrumentales de la vida diaria • Marcha y equilibrio
• Evaluación del área cognoscitiva
• Valoración social
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Alteraciones Hematológicas en Geriatría ¿Qué color se refleja?
• Alteración Médula Ósea
• “pobre” reserva medular
• Alteración Sangre Periférica
• Cuantitativa
• Cualitativa
• “Inmunosenescencia”
![Page 46: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/46.jpg)
Individualización del tratamiento
![Page 47: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/47.jpg)
Individualización del tratamiento No hay dos pacientes iguales
![Page 48: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/48.jpg)
Individualización del tratamiento No hay dos pacientes iguales
ni dos momentos iguales…
ni para el médico ni para el paciente
![Page 49: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/49.jpg)
MIELOMA MÚLTIPLE Abordaje de tratamiento
Características del paciente
• Edad
• Comorbilidades
• Apoyo familiar / social
• Lugar de residencia
Características de la enfermedad
• Agresividad
• Marcadores Biológicos-Citogenética
• Tiempo para “conocer” al paciente y tolerancia/respuesta al tratamiento
¿Es candidato a TASPE??
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UPTODATE (práctica clínica habitual)Pacientes Candidatos hasta los 75 años
General eligibility requirements Eligibility for autologous HCT in MM varies across countries and institutions. In most European countries, transplantation for myeloma is offered primarily to patients younger than 65 years of age. In the United States, a strict age limit is not used. Instead, decisions are made on a case-by-case basis based upon "physiologic age" and vary across institutions. (See "Determining eligibility for autologous hematopoietic cell transplantation".)
In most centers in the United States, patients with one or more of the following factors are not considered eligible for autologous HCT in myeloma:
●Age >77 years
●Direct bilirubin >2.0 mg/dL (34.2 µmol/liter)
●Serum creatinine >2.5 mg/dL (221 µmol/liter) unless they are stable on chronic dialysis
●Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status 3 or 4 unless due to bone pain
●New York Heart Association functional status Class III or IV (table 4)
These are guidelines and the decision on transplant eligibility should be made based on a risk-benefit assessment and the needs and wishes of the patient. Whether newer chemotherapeutic programs (eg, bortezomib, thalidomide, lenalidomide) will result in a reduced need for HCT is not known.
![Page 51: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/51.jpg)
¿Qué tratamientos podremos ofrecer a este grupo de pacientes? Pacientes Candidatos hasta los 75 años
BIBLIOGRAFÍA
![Page 52: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/52.jpg)
Valoración Comorbilidades Indices de Lee y/o Sorror
Lee <10 &
SORROR<3 &
“Intangibles”
Lee >10
<70 años >7571-75
MIELOMA MÚLTIPLE Abordaje de tratamiento en el paciente anciano
![Page 53: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/53.jpg)
Pacientes Candidatos hasta los 70 años …hasta que no se demuestre lo contrario…
“Un paciente mayor de 65 años es candidato si puede recibir potencialmente las dosis de Melfalán adecuadas en el acondicionamiento del TASPE”
(Oncoguía Mieloma Múltiple)
![Page 54: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/54.jpg)
Tratamiento de soporte
• Revisión Medicaciones Previas: interacciones, efectos secundarios acumulados, insuficiencia renal
• Prevención de eventos relacionados con el MM
• Tratamiento antimieloma
• Profilaxis antiinfecciosa (vacunaciones, quimioprofilaxis), profilaxis antitrombótica, manejo ambulatorio, vigilancia neuropatía
MIELOMA MÚLTIPLE Tratamiento Integral
![Page 55: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/55.jpg)
Evaluación continua para minimizar riesgos
• Manejo precoz de complicaciones: tratamiento precoz cuadros febriles
• Tratamiento “precoz” de la recaída
MIELOMA MÚLTIPLE Tratamiento Integral
![Page 56: Mm en ptes mayores fernando escalante gepac 2015](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020202/579072d51a28ab6874a8a014/html5/thumbnails/56.jpg)
Pacientes Candidatos hasta los 70 (vs 75) años
…hasta que no se demuestre lo contrario…
Características del paciente • Comorbilidades: Sorror • Tolerancia al tratamiento
• INDUCCIÓN: VTD como en <65 años: (ligeros ajustes)
• TASPE: Melfalán 200 mg/m2 como <65 años • Ajuste de dosis sólo si insuficiencia renal (indep de edad)
• CONSOLIDACIÓN/MANTENIMIENTO: tratamiento CONTINUO
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Bortezomib-Melfalán-Prednisona
“Mejoras”últimos años
• Bortezomib sc
• Sustitución Melfalán por Ciclofosfamida (renal, citopenias)
• Prednisona vs Dexametasona (“inducción” y desescalado tras inducción)
Pacientes mayores NO candidatos Tratamiento de 1ª línea
Bortezomib-Melfalán-Prednisona
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• Tratamiento continuo
• Comodidad de administración
• Experiencia prolongada con Lenalidomida en MMRR
Pacientes mayores NO candidatos Tratamiento de 1ª línea Lenalidomida-Dexametasona + mantenimiento
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Mejoras introducidas en los últimos años
- Condicionadas por el envejecimiento y dispersión poblacional
• Mejor manejo Talidomida: ASEGURAR TOLERANCIA
• 66-75 años dosis máxima 100 mg/d
• >75 años dosis máxima 50/24-48 horas
• Duración máxima tratamiento: 12 meses
• Profilaxis complicaciones
• Sustitución Melfalán por Ciclofosfamida (renal, citopenias)
• Prednisona vs Dexametasona (“inducción” y desescalado tras inducción)
Pacientes mayores NO candidatos Tratamiento de 1ª línea
Talidomida-Melfalán-Prednisona
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SIEMPRE
• Manejo Sintomático • Dolor • Infecciones
• Quimioterapia de baja intensidad: • Ciclofosfamida • Corticoides
• Bifosfonatos
Pacientes mayores NO candidatos Tratamiento de 1ª línea
Otros
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Práctica clínica habitual
Resultados Clínicos con la
Introducción Nuevos Fármacos
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Mieloma en Recaída
El tratamiento de rescate debe ser individualizado dependiendo de:
• Edad.
• Tratamiento previo.
• Grado y duración de la respuesta.
• Reserva medular.
• Toxicidad residual de los tratamientos previos.
• Disponibilidad de fármacos.
• Facilidad de acceso al hospital.
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Mieloma en Recaída
Tipos de tratamientos
Ensayo Clínico
Repetir el tratamiento inicial
Cambiar a otro grupo de fármacos
• Bortezomib <—> IMIDs
• Nuevos fármacos
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Puntos de mejora
• Definición paciente anciano: fit vs frágil
• Acceso limitado ensayos clínicos FASES INICIALES:
• edad no condiciona su inclusión, pero:
• comorbilidades, insuficiencia renal: SI
• Ajuste de dosis provienen de recomendaciones de expertos
• Estudios tras autorización: datos de seguridad según práctica habitual
• Tratamientos limitados en el tiempo: no existe autorización de tratamientos continuados con Bortezomib / IMIDs
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Alcántara
Extremadura
GRACIAS
¿¿¿PREGUNTAS ???