Slide 1

Laporan pasien JagaIdentitas : Tn MJJenis kelamin : laki lakiUmur : 66 tahun Alamat : cot geuduek, Kab Pidie

1Anamnesa keluhan perut membesar sejak 8 bulan yang lalu dan memberat dalam 1 bulan iniKeluhan bengkak pada kedua kaki yang dialami pasien sejak 1,5 tahun dan memberat dalam 1 bulan iniKeluhan mual muntah disangkalKeluhan Demam, dan batuk batuk disangkalKeluhan BAK sedikit sedikit sejak 3 hari yang lalu , volume 1aqua gelas dalam 1 hari ini

2RPD : Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat diRSUZA dengan sirrosis hepatis

RPO : - Pasien tidak ingat obat yang pernah diminum RPK :

3TANDA VITAL KesadaranCompos MentisNadiFrekuensi 76 x/menit,regulerTekanan darah140/70 mmHgTemperaturAksila: 36,3 CPernafasanFrekuensi: 20 x/menit4MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat -/-,sklera ikterik -/-T/H/M : Dalam batas normal MATA : Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-), RC (+)/(+), Pupil isokor Leher TVJ R -2 cm H20, pembesran KGB (-) Trachea tertarik ke lateral kanan5Pemeriksaan Thorak

DepanInspeksiASimetrisPalpasiStem fremitus kanan > stem fremitus kiriPerkusiSonor memendek di di kedua lapanan gan paru(+/+)AuskultasiSP: bronchovesiculer (+/+)ST: Rhonkhi basah kasar di 1/3 lapangan paru bawah6JANTUNGInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS VPerkusi : tbatas atas jantung : ICS III Batas kanan jantung : LPSD Batas kiri jantung : LMCSJantung : HR : x/menit, reguler, desah (-)

ABDOMEN Inspeksi: Simetris, kolateral vein (+)Palpasi: Distensi , Soepel H/L/R tidak terabaPerkusi : Tympani, shiffting dullnes (+)Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal7EKSTREMITAS:Superior : edema (-/-), anemis (-/-)Inferior : edema (+/+), anemis (-/-)

8Hasil Lab RSUDZA 9/4/2013Darah rutin: - Hb: 9,6 g% - Leukosit: 9600/ul -Ht: 27 % - Trombosit: 121.000/ulUreum : 118 mg/dlCreatinin :4,8 mg/dlKGDS : 87 mg/dlNa : 149 meq/lK : 3,9 meq/ lCl : 107meq/l

9Urine Analisa :Protein : (+++) Reduksi : (-) Bilirubin : (-) Sedimen : Leukosit :2-3/lpbEritrosit :1-2/lpbEpitel :(-)10Hasil Lab IPD 29/1/2013Darah rutin: Hb: 6,0 g% Leukosit: 13,3x 10 3 /ulLED: 22- Eritrosit: 5 x 106/ulHitung jenis : E/B /NB /NS/L /M 3/0/ 8 /73/12/4 Morfologi darah tepi : Normokrom normositer

11Foto thorak PA

Kelayakan baca : Identitas (+)Tanggal pemeriksaan: (+)Simetris jarak klavikula-sternum, kanan dan kiri samaFaktor ekspose :cukupInspirasi tidak maksimalSkapula overlapping dengan lapang paru

12

Foto :Trakea : tertarik ke kesisi kanan paru Tulang iga :intake, Fraktur (-) ICS kanan-kiri : sejajar Parenkim : infiltrat pada 1/3 paru kanan dan kiri CTR : 47 % Sudut costofrenikus kanan-kiri tajam Diafragma kanan dan kiri normal

Kesimpulan : Pneumonia

14Interpretasi EKG Irama : sinus Axis : Normoaxis Gelombang P : 0,08 s QRS komplek : 0,12 s QRS rate: 75 x per menit regular ST elevasi : (-) ST depresi : (-) T tall : (-) T inverted : (-) VES : (-) Hipertrofi : (-)Kesan : sinus ritme,

15No.MasalahPengkajianPlaning1

Sirrosis hepatis stad Decompensata

Asites (+)Spider nevi(+)Kolateral Vein (+)Palmar eritem (+)

Lab Trombositopenia( 121000/ul) Rivalta test (-)

DiagnostikBilirubin direct, bilirubin indirec,SGPT,SGOT, Alkali FosfataseAlbumin, GlobulinCT,BT- USG Abdomen

TerapiBed restDiet Hati IIITree wayIVFD Comafusin hepar 1 flash/ hariLactulosa 3xCIBalance cairan restriksi -500cc

Edukasi

16No.MasalahPengkajianPlaning2

Sindrome hepatorenal

-Penyakit hati kronis dengan hipertensi portal-LFG rendah (kreatinin 4,8mg/dl)--Tidak ada syok sepsisTidak ada perbaikan fungsi ginjal sesudah pemberian cairan 1,5 liter-Proteinuria +3 (< 500mg/hari)

Urine out put 100cc/hariCCT

Dipikirkan juga kemungkinan Aki stage 3Akut on CKD

DiagnostikUSG Urologi

TherapiTunda diuretik Balance cairan

Planning monitoring Ureum , kreatinin

17No.MasalahPengkajianPlaning3

DD/1.Pneumonia2. TB paru dengan sekunder infeksi

Pf paruRh basah kasar pada 1/3 lapangan bawah paru (+/+)DiagnostikBTA Sputum (S P S)2. Kultur Sputum

TerapiIV Ceftriaxone 21gr/24 jam

18