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Mario G Meroni
Direttore S.C. Ginecologia e Ostetricia
A.O. Niguarda Ca’ Granda Milano
ANALISI CRITICA DEI FALLIMENTI E DELLE COMPLICANZE IMMEDIATE ED A LUNGO TERMINE, DELLA COLPOSACROPESSI LAPAROSCOPICA
10° CONGRESSONAZIONALE -ROMA MAGGIO 2015
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� In Francia e USA, il lifetime risk di chirurgia per POP (pelvic
organ prolapse) o incontinenza è 9–11%
� Reinterventi nel 17–56% dei casi
� Considerato l’aumento dell’età media della popolazione femminile, sempre più attiva e informata, esigenza di trattamenti efficaci e cost-effective per il POP
Olsen AL et al, Obstet Gynecol 1997
Denman MA et al, Am J Obstet Gynecol 2008
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danno al sistema di supporto dell’utero/vagina
�Gravidanza/parto (vaginale > cesareo)
�Obesità
�Familiarità
�Tosse cronica o sollevamento di pesi
�Pregressa isterectomia (specialmente se l’apice vaginale non è stato adeguatamente sospeso)
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� 1/200 (0.5%) delle isterectomie
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� L’apice vaginale è la chiave di volta del sistema di supporto del pavimento pelvico
� In mancanza di una corretta sospensione dell’utero o della cupola vaginale post-isterectomia, le pareti vaginali anteriore e posteriore sono esposte alle forze intraddominali che spingono i tessuti verso l’introito
� In ragione del contributo essenziale dell’apice vaginale al supporto anteriore, anche la miglior correzione chirurgica di un prolasso anteriore (o posteriore) puo’ fallire, se l’apice non viene supportato in maniera adeguata
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� Ristabilire le normali relazioni anatomiche (ristabilire un asse posteriore)
� Sospendere la vagina
� Preservare la lunghezza vaginale
� Preservare la funzione vaginale
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Qual è l’età e il livello di attività della paziente?
‘giovani’
‘piú attive’
‘anziane’
‘meno attive’
PROMONTOFISSAZIONE LAPAROSCOPICA
(+/- isterectomia subtotale)
CHIRURGIA VAGINALE
(+/- mesh)
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� POP multicompartimentale
� Prolasso sintomatico in donne giovani (<60 anni)
� Ricorrenza del prolasso dopo riparazione vaginale
Gaddoneix P et al 2004, Cosson M et al 2002
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� “gold standard” � preserva il normale asse
vaginale� preserva la lunghezza
vaginale per l’attivitàsessuale
� la mesh sintetica fornisce unsupporto resistente inpresenza di prolasso contessuto nativo debole
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� 11 studies
� 1197 patients
� Follow-up 24.6 mo
� Patient satisfaction 94.4%
� Objective success 92%
� Mesh erosion 2.7%
� Complicanze postoperatorie- impaired sexual dysfunction 7.8%
- urinary dysfunction 18.2% (> SUI)
- bowel dysfunction 9.8%
- sciatica, infection, CPP < 1%
Ganatra AM, Rozet F et al, Eur Uro 2009
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� Recurrent prolapse: 119- 50 ant
- 18 apical
- 51 post
� Prolapse reoperation: 6.2%- 9 ACR
- 3 ApCR
- 10 PCR
Ganatra AM, Rozet F et al, Eur Uro 2009
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Higgs et al (2005) (Median follow-up 66 months)
� 103/140 laparoscopic SC contacted 66 POPQ + questionnaire
37 questionnaire only
� Objective outcome (< Stage II POP)60% objective cure
8% recurrent apical prolapse
17% recurrent anterior wall prolapse
15% recurrent posterior wall prolapse
Reoperation rate 16%
� Subjective outcome “Cured”- 38%
“Improved”- 41%
“No Change” or “Worse”- 21%
“No presence of lump”- 62%
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Intraoperative complications 1.7%
Post operative complications 17.8%Constipation 5.5%
Urge incontinence 2.0%
SUI 3.5%
Vaginal erosion 2.4%
Recurrences 11.5%(average time 37.2 months)
J. Bacle Int. J. Urol. Dec 2011
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ancoraggio all’elevatore dell’ano
ancoraggio agli uterosacrali
ancoraggio al promontorio
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Ricostruzione dell’asse posteriore
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Muscoli elevatori
Legamenti utero sacrali
promontorioParete vaginale anteriore
Parete vaginale anteriore
promontorio
Legamenti uterosacrali
Muscoli elevatori
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Legamento longitudinale anteriore
Vasi sacrali medi
Vena iliaca comune sx
Vasi iliaci comuni/esterni
Uretere dx
Vasi rettali medi
Nervo ipogastrico destro
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� Esposizione legamento longitudinale anteriore
� Creazione del tunnel retroperitoneale
� Dissezione spazio rettovaginale e vescicovaginale
� Sutura del braccio posteriore della mesh all’elevatore dell’ano e agli uterosacrali
� Sutura del braccio anteriore alla vagina
� Posizionamento del braccio sacrale nel tunnel
� Valutazione della tensione e fissaggio al promontorio
� Chiusura del peritoneo
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� N° totale pazienti: 79
� 36 sottoposte a colposacropessi LPS (3 casi lasciando l’utero in sede, una di queste ha avuto gravidanza
con TC a termine di gestazione)
� 43 sottoposte a LH sub-tot + colposacropessi
� Età media: 62,2 anni (range 41 - 77)
� Parità media: 2 parti (range 1 – 3)
� BMI medio: 23,9 (range 20,5 – 28,6)
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� Annessiectomia bilaterale: 44
� Adesiolisi: 27 (74% delle pz con prolasso di cupola)
� Cistopessi: 1
� Asportazione nodulo mammario: 1
� 2 roboticamente assistite)
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� Durata media intervento: 124 min
� Durata media colposacropessi: 91 min
� Durata media LH sub-tot + colposacropessi: 140 min
� ∆Hb: 0,8 gr/dl (13,4 – 12,6 gr/dl)
� Rimozione catetere: 2° gg
� Dimissione: 3,2 gg. (range 3 – 5 gg)
� Nessun caso di iperpiressia o emorragia post chirurgica
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� N° 5 pari al 6.4%
� 2 erosioni della mesh sulla cupola trattate per via vaginale (a distanza di 1 anno e di 4 anni)
� 1 invaginazione della cupola (a distanza di 4 mesi) corretta in LPS
� 1 perforazione intraoperatoria del retto suturato in LPS (operata dopo 3 mesi di colposacropessi)
� 1 lesione nervosa (ipogastrico destro) con scomparsa dello stimolo minzionale e riduzione della sensibilità genitale
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� 1 vena iliaca comune sx sopra il promontorio
� 2 varicosità patologiche a livello degli elevatori
� 1 caso di pelvi obtecta
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� Nessuna recidiva di prolasso della cupola o colpocele posteriore ad un follow-up medio di
26,8 mesi (range 6 – 50 mesi)
� 1 colpocele anteriore corretto con cistopessi ad
11 mesi dall’ intervento
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La colposacropessi è un intervento complesso che richiede una approfondita conoscenza anatomica della pelvi
Il corretto posizionamento della mesh richiede una dissezione accurata delle strutture.
Le adesioni patologiche dovute a pregressa chirurgia possono rendere delicato ogni singolo passaggio dell’intervento
Il follow up deve essere accurato e prolungato nel tempo perchè alcune complicanze si sono verificate anche a 4 anni dalla chirurgia
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