26

4. Më vµ ®ãng thµnh bông

Môc tiªu:

1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c tiªu chuÈn cña mét ®−êng më bông tèt.

2. Tr×nh bµy ®−îc kü thuËt chung vÒ më vµ ®ãng thµnh bông.

3. M« t¶ ®−îc mét sè ®−êng më bông th−êng gÆp.

1. §¹i c−¬ng C¸c phÉu thuËt trong æ bông hiÖn nay ®−îc chia lµm hai kiÓu nh− sau:

- PhÉu thuËt qua néi soi æ bông (th−êng gäi lµ mæ kÝn ): kh«ng cÇn r¹ch më thµnh bông mµ chØ cÇn chäc Troca cña m¸y néi soi qua thµnh bông råi luån c¸c dông cô vµo vµ nh×n trªn mµn h×nh ®Ó tiÕn hµnh thñ thuËt.

- PhÉu thuËt më th«ng th−êng: lµ kiÓu mæ kinh ®iÓn, phÉu thuËt nµy cÇn cã ®−êng r¹ch ë thµnh bông, më mét ®−êng vµo trong æ bông ®Ó nh×n b»ng m¾t th−êng vµ thao t¸c trùc tiÕp b»ng tay cña phÉu thuËt viªn qua c¸c dông cô phÉu thuËt.

Tïy thuéc vµo tõng bÖnh lý cô thÓ, ®iÒu kiÖn trang bÞ vµ phÉu thuËt viªn mµ cã thÓ quyÕt ®Þnh chän kiÓu mæ nµo thÝch hîp.

Trong ph¹m vi bµi nµy chØ ®Ò cËp tíi kü thuËt më vµ ®ãng thµnh bông cho c¸c phÉu thuËt më, vÒ kü thuËt mæ néi soi sÏ ®−îc tr×nh bµy trong mét bµi kh¸c.

Tiªu chuÈn cña mét ®−êng më bông tèt

- T¹o mét lèi vµo gÇn nhÊt ®Õn t¹ng cÇn phÉu thuËt, ®−êng r¹ch ®ñ réng, ®¶m b¶o thao t¸c dÔ dµng vµ an toµn.

- Ýt g©y th−¬ng tæn vÒ gi¶i phÉu: Ýt hoÆc kh«ng c¾t ngang c¸c c¬, m¹ch m¸u vµ thÇn kinh.

- Cã thÓ kÐo dµi ®−êng r¹ch khi cÇn thiÕt.

- §ãng l¹i dÔ dµng vµ ch¾c, tr¸nh sæ bông vÒ sau.

- §¶m b¶o mü thuËt, nhÊt lµ víi phô n÷.

H×nh 4.1. ThiÕt ®å c¾t ngang thµnh bông tr−íc.

A. C¾t ngang vïng trªn rèn.

B. C¾t ngang vïng d−íi rèn.

1. C©n n«ng vµ tæ chøc mì d−íi da.

2. C¬ chÐo ngoµi, 3.C¬ chÐo trong.

4. C¬ ngang. 5. C¬ th¼ng. 6. C©n ngang.

7. M¹c ngang. 8. Phóc m¹c tr−íc.

9. D©y ch»ng trßn. 10. C¬ th¸p.

11. §éng m¹ch rèn. 12. Rèn.

13. Nh¸nh ®éng m¹ch th−îng vÞ tr−íc.

14. C©n rèn tr−íc bµng quang.

27

2. kü thuËt chung vÒ më thµnh bông Tïy tõng lo¹i phÉu thuËt mµ cã nh÷ng ®−êng r¹ch t−¬ng øng nhÊt ®Þnh, vÞ trÝ ®øng cña ng−êi mæ kh«ng bÞ v−íng tay, th«ng th−êng mæ vïng trªn rèn ng−êi mæ ®øng bªn ph¶i, vïng d−íi rèn ng−êi mæ ®øng bªn tr¸i. BÖnh nh©n n»m ngöa trªn bµn mæ, gi¶m ®au: g©y mª, g©y tª tñy sèng hoÆc t¹i chç.

2.1. R¹ch da

- X¸c ®Þnh ®−êng r¹ch.

- Dïng dao mæ th−êng ®Ó r¹ch da, b¾t ®Çu r¹ch th× cÇm dao vu«ng gãc víi mÆt da, sau ®ã nghiªng 45 ®é vµ khi ®Õn cuèi ®−êng r¹ch l−ìi dao l¹i vu«ng gãc víi mÆt da. §−êng r¹ch ph¶i liªn tôc, s¾c gän, kh«ng nham nhë trªn toµn bé ®−êng r¹ch.

- R¹ch tæ chøc d−íi da: dïng dao th−êng hoÆc dao ®iÖn, nÕu dïng dao ®iÖn th× Ýt bÞ ch¶y m¸u h¬n, cÇm m¸u nh÷ng chç ch¶y m¸u trªn ®−êng r¹ch.

2.2. R¹ch líp c©n c¬

Dïng dao th−êng hoÆc dao ®iÖn, ph¶i r¹ch hÕt chiÒu dµi cña ®−êng r¹ch da, nÕu cã c¾t ngang c¬ th× ph¶i cÇm m¸u kü. HÕt líp c©n c¬ sÏ tíi m¹c ngang vµ phóc m¹c.

2.3. R¹ch m¹c ngang vµ phóc m¹c

Ph¶i t¹o nÕp phóc m¹c ®Ó më vµo æ bông, tr¸nh lµm th−¬ng tæn c¸c t¹ng n»m ë bªn d−íi.

Lµm nÕp phóc m¹c vµ më vµo æ bông:

- Dïng mét kÑp Kocher kh«ng cã mÊu hoÆc kÑp r¨ng chuét (Chaput) kÑp vµo phóc m¹c ë gi÷a vÕt mæ råi ®−a cho ng−êi phô gi÷ n©ng lªn.

H×nh 4.2. Lµm nÕp phóc m¹c H×nh 4.3. Më phóc m¹c

28

- Ng−êi mæ dïng mét kÑp phÉu tÝch kÑp vµo phóc m¹c, ®èi diÖn vµ c¸ch kÑp tr−íc kho¶ng 1 cm, cïng n©ng lªn t¹o thµnh mét nÕp phóc m¹c c¸ch biÖt víi c¸c t¹ng ë d−íi (H×nh 4.2.)

- Dïng dao hoÆc kÐo r¹ch phóc m¹c ë trªn nÕp nµy, sau khi më phóc m¹c lµ vµo tíi æ bông (H×nh 4.3.) NÕu cã ruét hoÆc m¹c nèi lín lßi ra th× dïng g¹c lín chÌn vµo.

Më réng phóc m¹c xuèng d−íi:

Qua lç më phóc m¹c, ng−êi mæ luån ngãn trá vµ ngãn gi÷a tay tr¸i vµo trong æ bông n©ng thµnh bông phÝa bªn ph¶i cña vÕt mæ lªn, tay ph¶i cÇm dao th−êng hoÆc dao ®iÖn r¹ch phóc m¹c ®Õn c¸ch ®Çu d−íi cña vÕt mæ 1 cm th× dõng l¹i (H×nh 4.4.)

Më réng phóc m¹c lªn trªn:

Ng−êi mæ dïng ngãn trá tay tr¸i n©ng mÐp vÕt mæ phÝa m×nh, ng−êi phô còng dïng ngãn trá tay tr¸i n©ng mÐp vÕt mæ ®èi diÖn. Tay ph¶i cña ng−êi mæ cÇm kÐo hoÆc dao ®iÖn c¾t phóc m¹c ®Õn c¸ch ®Çu trªn vÕt mæ 1 cm th× dõng l¹i. (H×nh 4.5).

Trong qu¸ tr×nh më thµnh bông, nÕu cã c¸c t¹ng ¸p s¸t hoÆc dÝnh vµo phóc m¹c thµnh bông th× ph¶i rÊt cÈn thËn, kh«ng ®−îc lµm th−¬ng tæn c¸c t¹ng ë bªn trong, khi më réng thµnh bông vÒ hai phÝa nÕu cã nh÷ng m¹ch m¸u nhá bÞ c¾t ch¶y m¸u th× ph¶i cÇm m¸u kü.

2.4. Bäc c¶ hai mÐp vÕt mæ

Dïng g¹c lín bäc kÝn hai mÐp vÕt mæ nh»m tr¸nh c¸c nhiÔm khuÈn lan vµo vÕt mæ trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt.

3. Kü thuËt chung vÒ ®ãng thµnh bông Sau khi c¸c thñ thuËt trong æ bông ®· hoµn thµnh, tïy theo ®−êng mæ bông vµ tÝnh chÊt cña tõng phÉu thuËt mµ ®ãng bông.

3.1. §ãng thµnh bông theo líp gi¶i phÉu

H×nh 4.4. Më réng phóc m¹c xuèng d−íi. H×nh 4.5. Më réng phóc m¹c lªn trªn.

29

Thùc hiÖn cho nh÷ng ®−êng mæ d−íi rèn vµ phÉu thuËt v« khuÈn.

- Kh©u líp phóc m¹c riªng biÖt, cã thÓ kh©u v¾t, kh©u tói, mÐp phóc m¹c ph¶i lén ra ngoµi ®Ó tr¸nh c¸c t¹ng dÝnh vµo mÆt trong vÕt mæ.

- §ãng líp c©n c¬: Kh©u b»ng chØ bÒn, ch¾c, kh«ng tiªu hoÆc tiªu chËm, víi nh÷ng mòi kh©u rêi. Víi c¸c lo¹i chØ nh©n t¹o tiªu chËm, trong c¸c phÉu thuËt s¹ch, cã thÓ kh©u v¾t.

- Kh©u líp mì d−íi da b»ng chØ tù tiªu.

- Kh©u da: Víi c¸c phÉu thuËt s¹ch, v« khuÈn, chØ liÒn kim 3-0, 4-0, cã thÓ kh©u trong da b»ng mét ®−êng kh©u v¾t hai mÐp vÕt mæ.

Th«ng th−êng kh©u da mòi rêi b»ng chØ kh«ng tiªu, chó ý sao cho hai mÐp c¾t cña da ¸p s¸t ®óng vµo nhau, tr¸nh bÞ chång mÐp hoÆc lÖch mÐp da (H×nh 4.6)

§ãng bông theo líp gi¶i phÉu lµ nguyªn t¾c, ®Ó phôc håi l¹i ®óng c¸c líp gi¶i phÉu cña thµnh bông, cã −u ®iÓm sÑo mæ rÊt ch¾c kh«ng cã nh÷ng kho¶ng chÕt gi÷a c¸c líp kh©u.

3.2. §ãng thµnh bông hai líp

Th−êng ¸p dông cho mæ ®−êng gi÷a trªn rèn.

- Kh©u phóc m¹c vµ c©n c¬ hai mÐp l¹i víi nhau b»ng chØ kh«ng tiªu hoÆc tiªu chËm sè 1 hay sè 0.

- Kh©u da: Th−êng kh©u kiÓu mòi rêi (H×nh 4.6.)

3.3. §ãng thµnh bông mét líp

- Kh©u mét líp da hë: dµnh cho nh÷ng phÉu thuËt nhiÔm khuÈn, kh©u phóc m¹c vµ c©n c¬ lµm mét líp b»ng chØ sè 1 hay sè 0, kh«ng tiªu, mòi rêi. Sau khi buéc chØ kh«ng c¾t chØ thõa mµ tóm l¹i thµnh tõng bói, kh«ng kh©u da (®Ó hë), thay b¨ng hµng ngµy (H×nh 4.7). Sau hai tuÇn lÔ líp phóc m¹c vµ c©n c¬ ®· liÒn ch¾c, c¾t rót tõng mòi chØ mét. Líp da sÏ tù liÒn hoÆc kh©u da th× hai nÕu cÇn.

- Kh©u mét líp da kÝn: dïng trong nh÷ng tr−êng hîp mæ viªm phóc m¹c nÆng, vÕt mæ cã nguy c¬ nhiÔm khuÈn rÊt cao, kh©u mét líp ®i tõ da xuyªn vµo tíi phóc m¹c cña mét mÐp vÕt mæ (gåm tÊt c¶ c¸c líp) vµ tiÕp tôc tõ phóc m¹c ra tíi da cña mÐp vÕt mæ ®èi diÖn råi th¾t chØ. Ph−¬ng ph¸p kh©u nµy ph¶i dïng c¸c lo¹i chØ kh«ng tiªu sè 1 hay

H×nh 4.6. Kh©u da. H×nh 4.7. §ãng bông 1 líp da hë.

30

sè 0 hoÆc chØ kim lo¹i vµ kh©u b»ng c¸c mòi kh©u rêi, mòi nä c¸ch mòi kia kho¶ng 2 cm. Sau hai tuÇn hoÆc l©u h¬n, khi sÑo mæ liÒn ch¾c míi c¾t chØ.

4. mét sè ®−êng më bông th−êng gÆp 4.1. Më bông theo ®−êng tr¾ng gi÷a bông

§©y lµ ®−êng mæ ®−îc ¸p dông nhiÒu nhÊt trong c¸c phÉu thuËt æ bông, ®−êng mæ nµy kh«ng c¾t ngang c¬, m¹ch m¸u, thÇn kinh, khi ®ãng bông phôc håi dÔ vµ sÑo ch¾c. VÒ gi¶i phÉu th× ®−êng tr¾ng gi÷a réng nhÊt lµ ë s¸t trªn vµ d−íi rèn, cµng xa rèn th× cµng nhá dÇn l¹i, v× thÕ nªn b¾t ®Çu t×m ®−êng gi÷a tõ gÇn rèn ®i ra xa dÇn ®Ó khái bÞ lÖch.

Më bông ®−êng gi÷a trªn rèn (H×nh 4.8.1):

R¹ch theo ®−êng tr¾ng gi÷a tõ mòi øc ®Õn rèn, ¸p dông cho c¸c phÉu thuËt ë tÇng trªn m¹c treo ®¹i trµng ngang, khi cÇn më réng cã thÓ kÐo dµi ®−êng r¹ch xuèng d−íi rèn.

Më bông ®−êng gi÷a d−íi rèn (H×nh 4.8.3):

- Dïng cho nh÷ng phÉu thuËt c¸c t¹ng ë tÇng d−íi m¹c treo ®¹i trµng ngang ®Õn tiÓu khung.

- Tr−íc khi mæ cÇn ®Æt èng th«ng bµng quang ®Ó tr¸nh ch¹m ph¶i bµng quang khi kh«ng cÇn thiÕt.

- R¹ch da tõ bê trªn x−¬ng mu tíi rèn theo ®−êng tr¾ng gi÷a. Chó ý ®−êng tr¾ng gi÷a d−íi rèn rÊt nhá, tõ 3 cm d−íi rèn trë xuèng c©n c¸c c¬ n«ng thµnh bông ®Òu ch¹y ra tr−íc c¬ th¼ng to nªn mÆt sau cña c¬ nµy trùc tiÕp víi m¹c ngang vµ phóc m¹c. §Ó tr¸nh bÞ lÖch nªn b¾t ®Çu tõ ngay d−íi rèn ®i xuèng, qua líp c©n sÏ thÊy thí däc cña c¬ th¼ng to hai bªn, banh r«ng ra ta sÏ thÊy m¹c ngang vµ phóc m¹c.

- Khi ®ãng bông cÇn l−u ý kh©u riªng líp phóc m¹c ®Ó tr¸nh ruét dÝnh vµo vÕt mæ g©y t¾c ruét sau mæ. Líp c©n th−êng bÞ kÐo sang hai bªn, cÇn t×m ®Ó kh©u chÝnh x¸c, tr¸nh tho¸t vÞ vÕt mæ sau nµy.

H×nh 4.8. C¸c ®−êng më bông theo ®−êng tr¾ng.

1. §−êng gi÷a trªn rèn.

2. §−êng gi÷a trªn vµ d−íi rèn.

3. §−êng gi÷a d−íi rèn.

4, 5. §−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to.

31

Më bông ®−êng gi÷a trªn vµ d−íi rèn (H×nh 4.8.2):

§−êng mæ nµy ¸p dông cho c¸c phÉu thuËt æ bông cÇn th¨m dß réng r·i, ®−êng r¹ch theo ®−êng tr¾ng gi÷a mét phÇn ë phÝa trªn, mét phÇn ë phÝa d−íi vµ vßng qua bªn tr¸i rèn.

4.2. Më bông theo ®−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to (H×nh 4.8.4,5).

§−êng r¹ch theo bê ngoµi c¬ th¼ng to, tïy tr−êng hîp mµ r¹ch ë bªn ph¶i, bªn tr¸i, ®o¹n trªn, ®o¹n d−íi hoÆc toµn bé ®−êng nµy.

4.3. Mét sè ®−êng më bông kh¸c

- §−êng Mac - Burney: hoÆc ®−êng ngang ë hè chËu ph¶i ®Ó mæ viªm ruét thõa. Chó ý thµnh bông ë ®©y c¸c thí c©n c¬ chÐo lín ®i vu«ng gãc víi thí c©n c¬ chÐo bÐ vµ c¬ ngang bông, v× vËy sau khi r¹ch da ®−êng r¹ch ph¶i ®i theo c¸c thí c©n, kh«ng ®−îc c¾t ngang c©n, c¬. Khi ®ãng bông còng ph¶i kh©u tõng líp c©n c¬ theo ®óng tr×nh tù cña nã. (H×nh 4.9.2,3)

- §−êng r¹ch vßng cung trªn x−¬ng mu ®Ó vµo bµng quang, tiÓu khung.

- §−êng r¹ch d−íi bê s−ên bªn ph¶i hoÆc bªn tr¸i.

- C¸c ®−êng r¹ch kh¸c cßn l¹i th−êng Ýt khi dïng nh− c¸c ®−êng r¹ch ngang, r¹ch vu«ng gãc phèi hîp...

c©u hái l−îng gi¸:

1. Tr×nh bµy tiªu chuÈn cña mét ®−êng më bông tèt.

2. Tr×nh bµy c¸c b−íc kü thuËt më bông ®−êng gi÷a trªn rèn.

3. Tr×nh bµy c¸c b−íc kü thuËt ®ãng bông 3 líp.

4. Tr×nh bµy c¸ch ®ãng bông 2 líp.

5. Tr×nh bµy c¸ch ®ãng bông 1 líp.

6. KÓ c¸c ®−êng më bông chÝnh, ¸p dông.

H×nh 4.9. C¸c ®−êng më bông kh¸c.

1. §−êng d−íi bê s−ên ph¶i.

2. §−êng Mac - Burney.

3. §−êng theo nÕp l»n bông ngang. 1

23