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::Mdulo 2
Captulo 2. Generalidades y desarrollo de la modalidad unidades integrales de recuperacin nutricional para la primera infancia (UAIRNUPI)
Mara Patricia Escolar
Martha Luca Londoo
Generalidades
La estrategia centros de recuperacin nutricional (CRN) se encuentra articulada a la Poltica Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PSAN), a la lnea de poltica 5 Promocin y proteccin de la salud y la nutricin, y fomento del estilo de vida saludable, mediante la cual se articula la seguridad alimentaria y nutricional como componente del sistema de proteccin social, y con las acciones prioritarias en salud pblica, que buscan mejorar la situacin nutricional de la poblacin, especialmente de los grupos ms vulnerables, como los nios (primera infancia, infancia y adolescencia), mujeres gestantes, madres en lactancia, adultos mayores, desplazados y grupos tnicos. En este sentido, debe hacer parte de los planes departamentales y municipales
de seguridad alimentaria y nutricional.
Igualmente, la PSAN define que se fortalecern y crearn nuevos centros de recuperacin nutricional, como una estrategia de choque y de impacto en los departamentos que, por su situacin, lo ameriten. Adicionalmente, establece que el Ministerio de la Proteccin Social y el ICBF expedirn los lineamientos para el funcionamiento de stos.
La estrategia de centros de recuperacin nutricional en Amrica Latina inici en Venezuela, en 1938, por el mdico espaol Jos Mara Bengoa Lecanda, quien implement el primer centro de recuperacin nutricional en su dispensario, ubicado en Sanare-Lara, ante el hallazgo de nios hinchados con lesiones en la piel y mirada triste, un cuadro extrao para su poca. Aos despus de su experiencia inicial en este pas, y en calidad de funcionario de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), realiz un curso a mdicos franceses en Marsella, en 1956, enfocados en la atencin de las colonias de frica; de esta forma, se fueron extendiendo por todo el mundo los centros de recuperacin nutricional y sus resultados, sobre todo en las situaciones de emergencias.
En Chile, el mdico Fernando Monckeberg fund, en 1975, la Corporacin para la Nutricin Infantil (Fundacin CONIN), donde, entre 1975 y 2002, logr la recuperacin nutricional de los nios de 2 aos que padecan desnutricin en pequeos hospitales o centros cerrados de recuperacin nutricional, lo que contribuy significativamente en la mejora de los ndices de mortalidad infantil en Chile.
En Argentina, el pediatra Abel Albino, siguiendo el modelo implementado en Chile, cre, en 1993, la Cooperadora para la Nutricin Infantil (CONIN), con un Centro de Recuperacin de Lactantes Desnutridos y centros de prevencin.
En Colombia, el programa de recuperacin nutricional se inici hace 40 aos, con la experiencia del Hospital Universitario Peditrico de la Misericordia, de Bogot; el cual funcion durante el periodo comprendido entre 1967 a 1992. A l estaba vinculado el Programa de Recuperacin Nutricin Ambulatoria del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), con los nios que egresaban de la fase de hospitalizacin y entraban a la fase ambulatoria.
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La estrategia centros de recuperacin nutricional (CRN) intrahospitalaria adaptada al modelo planteado por la OMS, en Colombia, inicia en el Departamento de Antioquia, en el 2004, como una de las respuestas a la alta incidencia de muertes por y asociadas con la desnutricin en nios menores de 5 aos (20,3 muertes/100.000 menores de 5 aos). Las subregiones de Bajo Cauca (80,1/100.000) y Urab (58,3/100.000) fueron las que registraron el mayor nmero de casos.1
El documento Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave, de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), refiere que los datos de 67 estudios realizados en todo el mundo revelan que la tasa de letalidad mediana no ha cambiado durante los ltimos cinco decenios y que en los aos noventa uno de cada cuatro nios con malnutricin grave falleca durante el tratamiento. No obstante, en todos los decenios considerados ha habido centros que han obtenido buenos resultados (mortalidad menor del 5%), y otros que no (mortalidad de, aproximadamente, el 50%). Esta diferencia no refleja una reparticin desigual del nmero de casos de malnutricin grave, sino la calidad del tratamiento. Los centros con baja mortalidad han aplicado una serie de principios bsicos. Los centros donde la malnutricin grave no se trata por fases y donde no se reconoce la importancia de tratar los problemas en un determinado orden presentan altas tasas de letalidad y no consiguen que los nios aumenten de peso satisfactoriamente.
La malnutricin grave es una emergencia mdica que requiere tratamiento urgente de la hiponatremia, la hipoglucemia y las infecciones silentes.
La maquinaria celular no funciona correctamente. Para establecer la funcin de los tejidos es indispensable reparar muchas deficiencias especficas, posiblemente ocultas y, a menudo, provocadas por mltiples infecciones silentes.
Es evidente que los tejidos padecen deficiencias y que la composicin corporal es anormal, pero para que esta situacin se pueda corregir de forma segura es necesario reparar antes la maquinaria celular. La rehidratacin con lquidos intravenosos y la manipulacin de las alteraciones bioqumicas sanguneas pueden aumentar la mortalidad.
Tambin es peligroso tratar de obtener un aumento rpido de peso desde el principio del tratamiento. La dieta hiperproteica prescrita frecuentemente a los nios con kwashiorkor puede ser mortal, al igual que la tambin prescripcin de diurticos en caso de edema. La administracin de hierro contra la anemia aumenta las muertes en la primera fase del tratamiento.
Se ha conseguido reducir considerablemente las tasas de mortalidad al administrar un tratamiento adaptado a las modificaciones fisiolgicas y metablicas de la malnutricin grave. En el Centro Internacional de Investigaciones sobre las Enfermedades Diarreicas (Bangladesh) se consigui reducir la tasa de letalidad de un 17% a un 9%, y, despus, a un 3,9%, mediante la adopcin de un protocolo normalizado, basado en las directrices de la OMS. En Sudfrica, la tasa de mortalidad ha disminuido del 30%-40% a menos del 15%. Las organizaciones de socorro en emergencia utilizan con xito estas directrices para tratar la malnutricin grave en campamentos; por consiguiente, las directrices teraputicas descritas para esta modalidad de atencin pueden aplicarse no slo en los hospitales, sino, tambin, en centros de alimentacin teraputica en situaciones de emergencia y en centros de nutricin para rehabilitacin, tras el tratamiento inicial en un hospital.
1 Cifras preliminares de la Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia, en 2007.
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Es as como el tratamiento de la malnutricin infantil necesita unas directrices especiales que tengan en cuenta las profundas modificaciones fisiolgicas y metablicas que afectan a todas las clulas, rganos y sistemas. Los nios malnutridos sufren un proceso de adaptacin reductiva, no responden al tratamiento mdico como los nios bien alimentados y tienen muchas ms probabilidades de morir, con o sin complicaciones. Con un tratamiento apropiado en un hospital y un seguimiento ulterior pueden salvarse muchos nios.
En el 2007, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, como respuesta a la emergencia en el Departamento de Choc, donde se presentaron doce muertes de nios por desnutricin, defini implementar dos CRN en los municipios de Quibd y Carmen del Darin; para ello, tom como modelo de atencin la experiencia de los CRN del Departamento de Antioquia. As mismo, considerando la situacin crtica de desnutricin en la poblacin menor de 5 aos reportada por la Encuesta Nacional de Situacin Nutricional en Colombia (ENSIN), de 2005, para el 2008 se pusieron en marcha 22 CRN en el territorio nacional (9 en Boyac, 3 en el Choc, 9 en La Guajira y 1 en Risaralda).
Para el 2009 se cambi el nombre de los CRN a unidades de atencin integral y recuperacin nutricional para la primera infancia (UAIRNUPI), con el fin de posicionar el esquema hacia las acciones que van ms all de un espacio fsico, donde se buscan las acciones integrales, tanto disciplinaria como de fortalecimiento institucional y comunitario; adems, la estrategia pretende incentivar acciones y no la construccin de infraestructura. Para este ao se plante la apertura de 29 nuevas unidades, en los departamentos de Amazonas, Boyac, Casanare, Cesar, Cauca, La Guajira, Risaralda y Nario.
Desarrollo de la modalidad
La modalidad de unidades integrales de atencin y recuperacin nutricional para la primera infancia (UAIRNUPI) que se desarrolla actualmente en el pas se basa en los lineamientos establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el documento Directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave. Por su parte, la elaboracin de este documento se apoya en el Manual del facilitador. Unidades de atencin integral y recuperacin nutricional de la primera infancia, elaborado por Accin Social y el Proyecto de Fortalecimiento a la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Colombia (PROSEAN), que recoge los lineamientos de la OMS y la experiencia que se ha tenido en el pas desde el 2007.
Esta modalidad de atencin de los nios menores de 5 aos y 11 meses con desnutricin plantea la recuperacin nutricional por medio de tres fases de atencin: fase 1 o estabilizacin clnica, fase 2 o recuperacin nutricional clnica y fase 3 o seguimiento ambulatorio.
La fase 1 se realiza dentro de las instituciones de salud; por lo tanto, es responsabilidad del sistema general de seguridad social en salud. La fase 2 se desarrolla en las unidades de atencin integral y recuperacin nutricional para la primera infancia (UAIRNUPI). Finalmente, la fase 3 se realiza en la UAIRNUPI o en el ambiente comunitario y familiar del nio recuperado, por parte de los profesionales de dicha unidad, con una gran participacin de otros sectores y lderes de la comunidad.
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Objetivo general
Recuperar el estado de salud y nutricional de los nios menores de 5 aos y 11 meses con diagnstico de desnutricin grave,2 por medio de una intervencin interdisciplinaria que involucra a la familia y la comunidad, para disminuir las muertes por o asociadas con la desnutricin.
Objetivos especficos
Los objetivos especficos comunes para las tres fases son:
Definir y aplicar estrategias de bsqueda activa de nios con desnutriciones graves.
Velar para que se cumpla la inclusin de los nios en el sistema general de seguridad social en salud y su atencin en las instituciones de salud.
Fortalecer las capacidades y competencias de las familias de los nios en el proceso de recuperacin nutricional, para mantener el estado nutricional del nio y prevenir futuras recadas.
Contribuir al desarrollo de los nios por medio de acciones de estimulacin psicomotriz.
Contribuir al desarrollo humano, integral, sostenible y equitativo de los nios y sus familias en los municipios, desde la perspectiva de los derechos.
Acercar la red de servicios de las instituciones que hacen parte del sistema nacional de bienestar familiar a las familias de los nios en recuperacin nutricional.
Gestionar la sostenibilidad de la estrategia de UAIRNUPI mediante la articulacin interinstitucional y comunitaria.
Capacitar a los padres y/o cuidadores, a las instituciones y a la comunidad en general sobre las consecuencias de la desnutricin infantil, y las acciones para prevenirla y detectarla.
Fases
Fase 1. Crtica intrahospitalaria
Estabilizar clnicamente a los nios beneficiarios de la modalidad.
Reducir la mortalidad en la niez menor de 5 aos por desnutricin severa o sus complicaciones, por medio del tratamiento adecuado y oportuno, en los centros hospitalarios de la red de servicios del sistema general de seguridad social en salud.
Fase 2. Recuperacin nutricional clnica
Lograr la recuperacin nutricional de los nios y el apoyo a sus familias, por medio de acciones permanentes, que incluyen actividades educativas, ldicas y de interaccin familiar.
2 Cifras preliminares de la Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia, en 2007.
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Fase 3. Seguimiento y control mdico, nutricional y psicosocial ambulatorio
Realizar seguimiento a los nios menores de 5 aos que egresaron de la UAIRNUPI recuperados nutricionalmente, y a sus familias.
Poblacin objetivo
Nios y nias menores de 5 aos y 11 meses, con vulnerabilidad econmica, social y psicoafectiva; con manifestaciones clnicas de desnutricin tipo kwashiorkor, marasmo o mixta y/o diagnosticados por antropometra con desnutricin aguda severa (< - 3 DE) o moderada (de -3 a -2 DE), con o sin patologa agregada.
Criterios de priorizacin de la poblacin
De acuerdo con el siguiente orden, se debe dar prioridad para la atencin de los nios:
Nios menores de 5 aos y 11 meses, con manifestaciones clnicas de desnutricin tipo kwashiorkor, marasmo o mixta y/o diagnosticados por antropometra con desnutricin aguda severa, con o sin patologa agregada.
Nios menores de 24 meses, con manifestaciones clnicas de desnutricin tipo kwashiorkor, marasmo o mixta y/o diagnosticados por antropometra con desnutricin aguda moderada, con o sin patologa agregada.
Los dems nios que cumplan con la poblacin objetivo.
Nota: los nios que no puedan ser atendidos de inmediato en las UARINUPI por dficit de cupos deben ser remitidos a los diferentes programas y servicios de la red social de atencin que haya en el municipio.
En la Tabla 2.1 se define cada una de las fases, as como las actividades que se realizan con los nios y las familias, el tiempo de duracin de la fase y los responsables de sta.
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Tabla 2.1. Desarrollo de la modalidad3
FaseLugar de atencin
Criterios de ingreso
Tiempo de duracin
Actividades por realizar con los nios y sus familias
Actividades Responsables
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1. Crtica intrahospitalaria 2
Empresas sociales del Estado (ESE)Instituciones prestadoras de Salud (IPS)
Nios y nias menores de 5 aos y 11 meses con vulnerabi-lidad econ-mica, social y psicoafectiva, con manifesta-ciones clnicas de desnutricin tipo kwashior-kor, marasmo o mixta y/o diagnosticados por antropometra con desnutricin aguda severa(
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FaseLugar de atencin
Criterios de ingreso
Tiempo de duracin
Actividades por realizar con los nios y sus familias
Actividades Responsables
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2. Recuperacin nutricional clnica
Unidad de atencin integral y recuperacin nutricional para la primera infancia-UAIRNUPI
Nios y nias menores de 5 aos y 11 meses con vulnerabi-lidad econ-mica, social y psicoafectiva, con manifesta-ciones clnicas de desnutricin tipo kwashior-kor, marasmo o mixta y/o diagnosticados por antropometra con desnutricin aguda severa(
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FaseLugar de atencin
Criterios de ingreso
Tiempo de duracin
Actividades por realizar con los nios y sus familias
Actividades Responsables
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3. Seguimiento y control mdico, nutricional y psico-social ambulatorio
Unidad de atencin integral y recuperacin nutricional para la primera infancia(UAIRNUPI)
En esta fase ingresan los nios que han alcanzado el peso adecuado para su talla y otros crite-rios de egreso de la fase 2. Adems de los criterios de egreso del nio o la nia, se deben considerar algunos criterios para la madre o cuidador, como la superacin de los determinantes negativos iden-tificados en la familia que lleva-ron a la situacin de desnutricin del nio o nia y que reduzcan el riesgo de recada una vez regresen a su entorno
De 6 a 12 meses
Entrega de un paquete de alimen-tos* y suministro de multivitamnico
Profesionales contratados para la atencin en la UAIR-NUPI y profesionales del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Refuerzo de las ca-pacitaciones brin-dadas a los padres y acompaantes durante la estada del nio o nia en la UARINUPI
Acompaamien-to familiar en campo visitas domiciliarias
Vinculacin de las familias a los di-ferentes programas y servicios que hay en el municipio
Ingreso a los pro-gramas de promo-cin y prevencin de la ESE
Seguimiento al plan definido para llevar en casa y registro 2 veces por sema-na, referenciado en la historia clnica de las acciones realizadas durante el seguimiento
* Coordinacin con el ICBF.**Teniendo en cuenta que el tratamiento de la desnutricin implica una atencin integral, se incluye en este lineamiento la fase 1. Crtica intrahospitalaria; sin embargo, sta debe ser atendida en su totalidad por el sistema general de seguridad social en salud en las empresas sociales del Estado (ESE) o las instituciones prestadoras de salud (IPS).
Ruta de atencin
Teniendo en cuenta cada una de las fases de las unidades de atencin integral y recuperacin nutricional para la primera infancia se establece la ruta de atencin expresada en la Figura 2.1.
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Figura 2.1. Ruta de atencin
Identificacin y remisin a la ESE o IPS del SGSSS de un nio o nia menor de 5 aos 11 meses con desnutricin
Red de apoyo contra la desnutricin
Bsqueda activa de casos
Ente territorial de salud
Caracterizacin inicial en el municipio
INICIO
Valoracin mdica y del estado nutricional en la ESE o
IPS del SGSSS
Diagnstico de desnutricin tipo
kwashiorkor, marasmo o mixta, aguda severa
o moderada
Remisin de los nios o las nias y las familias a los diferentes programas y servicios de la Red Social de Atencin que hay en el municipio.
A
Con patologa agregada
Ingreso a la fase I: Crtica hospitalaria o de
estabilizacin clnica Ingreso a la fase II:
Recuperacin nutricional clnica
B
Sin patologa agregada
Remisin a la UARINUPI
Diagnstico de
desnutricin leve o en riesgo
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Episodio agudo actual de la Patologa agregada resuelto y logro de la
estabilizacin
A
Tratar y prevenir la hipoglicemia Tratar y prevenir la deshidratacin Tratar y prevenir la hipotermia Tratar y prevenir el choque sptico Tratar la infeccin Corregir las carencias de micronutrientes Iniciar tratamiento alimentario y nutricional Iniciar atencin psicosocial
B
Evaluacin y tratamiento mdico Corregir las carencias de micronutrientes Tratamiento alimentario y nutricional Atencin psicosocial Etapa de rehabilitacin o de ganancia de peso. Preparar al nio o nia y su familia para el alta
Ingreso a la fase II: Recuperacin nutricional clnica
Ingreso a la fase III: Seguimiento Ambulatorio
Nio o nia: Alcanz la adecuacin del peso para la estatura, es decir, el indicador (P/T) debe encontrarse entre -1 DE y + 1 DE de la mediana Come una cantidad suficiente de alimentos de un plan de alimentacin que la madre pueda preparar en casa. Gana peso con un ritmo normal o mayor. Se le han tratado todas las carencias de vitaminas y minerales. Se le han tratado o se le estn tratando las infecciones y otras enfermedades que padeca, tales como anemia, diarrea, infecciones parasitarias intestinales, paludismo, tuberculosis y otitis media, entre otras. Cuenta con el completado el esquema de vacunacin para la edad. Madre o Cuidador Es capaz y desea cuidar del nio. Sabe cmo preparar los alimentos adecuados para el nio, tiene la capacidad para hacerlos y para drselos. Sabe cmo hacer juguetes apropiados y cmo jugar con el nio. Sabe cmo tratar en casa la diarrea, la fiebre y las infecciones respiratorias agudas, y cmo reconocer los signos que le indican que debe consultar al mdico oportunamente.
Seguimiento mdico, nutricional y psicosocial durante 12 meses Entrega de paquete alimentario y multivitamnico Realizacin de acciones de gestin Refuerzo de las capacitaciones brindadas a los padres y cuidadores. Acompaamiento familiar en campo -Visitas domiciliarias- Vinculacin de las familias a los diferentes programas y servicios que hay en el municipio.
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Remisin a la UARINUPI
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ReferenciasAccin Social, Proyecto de Fortalecimiento a la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Colombia (PROSEAN),
Manual del facilitador. Unidades de atencin integral y recuperacin nutricional de la primera infancia, Accin Social, Proyecto de Fortalecimiento a la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Colombia (PROSEAN), 2008.