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Modalité de prescriptionet de surveillance de
l’alimentation artificielle
Docteur Jean-Pierre FULGENCIO
Département d’Anesthésie - Réanimation Chirurgicale
Hôpital TENON
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M. B… motard casqué est percuté par un véhicule légertraumatisme crânien avec amnésie de l’accidentaux urgences, polypnée, défense abdominale, hypoxémie et anémie
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instabilité hémodynamiquesplénectomie d’hémostaseen postop : hémodynamique stable, hypoxémieprise en charge postop ?
sédationventilationantibiothérapiejeûne jusqu’à correction des GdS
sédationventilationanticoagulationnutrition entérale
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Nutrition entérale précoce et traumatologie
Moore FA et al J Trauma 1989;29:916-922Kudsk KA et al Ann Surg 1992;215:503-511
0
10
20
*
Infections majeures Infections mineures
% d
e pa
tient
s
* = p < 0,03
NE
NPT
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Nutrition entérale : quelques gouttes suffisent
Apports E à J5 Apports N à J5-202468
10121416
Balance N à J5
g
0
500
1000
1500
2000
2500
kcal
Moore FA et al J Trauma 1989;29:916-922
*
* = p < 0,01
*
NE
NPT
NS
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Houdijk P Lancet 1998;352:772-776
Glutamine entéraleinfections en traumatologie
0
4
8
12
16
20
pneumonies bactériémies
glutamine
témoin
nom
bre
de p
atie
nts
*
*
* = p < 0,05
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M. A… 30 ans, turque, sans antécédentœsophagectomie segmentaire sans plastie, pour tumeur bénignesonde gastrique, drain pleuro-médiastinalhémorragie postopératoire en SSPI : 2 litres de sang dans le drain thoraciquearrêt spontané du saignement, transfusion de 2 culots globulaires
en réanimationhémodynamique stableRT : plèvre et médiastin normauxprescription postop ?
analgésie par PCA de morphineantibiothérapiejeûne jusqu’à J7 (opacification)
analgésie par cathéter paravertébralpas d’antibiothérapieNE par SNG jusqu’à J7 (opacification)
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Nutrition entérale précoce versus parentérale étude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliquenutrition dans les 24 h (à J1)
Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492
Durée deséjour
*
0
10
20
30
40
50
60
Complicationstotales
Complicationsinfectieuses
Effets secondairesdigestifs
0
10
20
30
40
50
60NE
NPT
*
*
*
* = p < 0,05
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à J7 : opacification œsophagienne normale en TDM
à J10 : patient asymptomatique mais apparition d’opacités pulmonaires droites
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hydratationjeûne strictantibiothérapieNPT
jeûne oral strictdrainage pleuralantibiothérapieNE par SNG
prise en charge ?
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M. C… 54 ans est transféré de clinique pour des douleurs abdominalesapparition brutale la veille au soirhyperalgique, fébricule à 37,8°Cexamen abdominal pauvrehyperamylasémie, hyperleucocytose, CRP à 150
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aspiration gastriquehydratationanalgésie par lidocaïne IVSEantibiothérapie prophylactiqueNPT
hydratationanalgésie par titration de morphineassociée à une périduralepas d’antibiotiqueNE jéjunale
prise en charge ?
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Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë I
Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84:1665-1669
NENPT
* = p < 0,05
0
4
8
12
16
Infections Complications
nom
bre
de p
atie
nts
*
* pourcentage
Infectionsnosocomiales
0
5
10
15
20
Coût0
1000
2000
3000
4000
$
*
McClave SA JPEN 1997;21:14-20
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CRP
0
50
100
150
200
NE NPT
mg/lSIRS
NE NPT
0
2
4
6
8
10
12
nombre
* = p < 0,05
Adm7 j
Windsor ACJ Gut 1998;42:431-435
*
*
Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë II
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Mme C… 80 ansadressée par les urgences pour décompensation acido-cétosique d’un diabète
encéphalopathie avec Glasgow 10, interrogatoire impossibleglycémie au doigt à 20 mmol/ldésaturation à 85 % malgré 02, hypotension, marbrures
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VNIfurosémidedobutaminejeûne
remplissageintubationfurosémideNPT
remplissageintubationadrénalineantibiothérapiejeûne
prise en charge ?
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indications de la NE en réanimation
1- dénutrition avérée• quelle qu’en soit la cause (à l’admission ou acquise)
2- prévention de la dénutritionincapacité à subvenir aux besoins nutritionnels
• jeûne oral prolongé (> 3-4 jours)• ingestas insuffisants• agression sévère (polytraumatisme, sepsis sévères)
3- traitement étiologique (TD = point de départ du MOF)
indications de la NE = indications de la NA
1- état de choc2- occlusion non opérée3- fistule digestive haute non shuntée
contre-indications de la NE
1- jeûne oral < 3 jours2- fin de vie
non-indications de la NE
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indications de la NPT
n’existe presque pas = contre-indications de la NE
complément de la NE
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Les apports en pratique
adaptés aux besoins énergétiques
• au mieux, déterminés par calorimétrie indirecte
• évalués par la formule de Harris et BenedictH : 66,473 + (13,752 x P) + (5,003 x T) - (6,755 x A)F : 665,096 + (9,562 x P) + (1,850 x T) - (4,676 x A)
P = poids [en kg] ; T = taille [en cm] ; A = age [années]
facteur de correction de 1,1 - 1,4
• calculés empiriquementhomme 25-30 kcal/kg/jfemme 20-25 kcal/kg/j
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• glucides glucose ; 60 à 70 % des apports non protéiques
au moins 150 g (cerveau, hypoglycémie)150 à 400 g/j
• lipides 30 à 40 % des apports non protéiques AG essentiels ; TCM ; oléate ; 3150 à 250 g/j
• protides 0,2-0,3 g N/kg/jAA essentiels
Les macronutriments
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Les micronutriments
• vitamines liposolubles A, D, E (K)• vitamines hydrosoluble B1 (600 mg), B6 (200 mg)
C (500 mg), folates 5 mg Cernevit®
• oligoéléments Zn, Se, Cu, Mg,… Décan®
• électrolytes Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, P(-)
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Voie d’administration
• voie entérale toujours• avantages :
favorise la trophicité des villosités intestinalesfavorise la reprise de la motricité intestinalediminue la translocation bactérienneévite les complications liées à la nutrition parentéraleréduit le coût de la nutrition
• contre-indications absolues :
• contre-indications relatives : ...
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Mme C… 80 ansSDRA avec choc septique sur pneumopathie à pneumocoque
à J2 : adrénaline 2 mg/h, FiO2 0,8 PEP 10 cmH2O
1 l/j, augmentation toutes les 6 à 24 heures, de 12 à 24 ml/hdébit ?
continu sur 24 heuresmode ?
oui, électrolytes, vitamines, oligo-éléments (jusqu’à 1,5-2 l/j)supplémentation ?
semi-élémentaire, hypocalorique, hyperprotidique, immunonutrimentproduit standard 1 kcal/ml
produit ?oui, en site gastrique, par sonde en place (matériel biocompatible)
nutrition ?
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à J4 : adrénaline 1 mg/h, FiO2 0,8 PEP 15 cmH2O
inadéquation prescription/administration => échecdiarrhée encore !
baisser le débitralentisseur du transitClostridium difficile ?participation osmotique, ajouter NaCl
diarrhée !ne pas arrêter la NE
« posturage » en décubitus ventralulcère, œsophagite fibroscopie (IPP)
gastroparésie érythromycine 250 mg x 4/j IVLpositionnement post-pylorique (jéjunum)
vomissement encore !mesure du résidu gastrique : 1 à 6 fois /jour, arrêt si résidu ≥ 150 mlposition proclive à 30°, position Rx de la sonde
vomissement ! surveillance ?
NPT ?
NPT ?
NPT ?
NPT ?oui
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à J8, échec de la NE => NPT
voie périphérique voie centrale
osmolarité
durée
produits ternaires poches souples simples ou tricompartimentésquantité calorique 780 à 2300 kcalrapport G/L 70 / 30 à 46 / 54type d’AG TCL ou oléate
supplémentation
≤ 800 mosmol/l
< 5 jours
sans limite
sans limite
solutés
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poids, diurèsefixation de la prothèse, point de ponction du KTionogramme, NFS, bilan hépatiqueTG, cholRT position de la prothèse (sonde, KT)glycémie
surveillance
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Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367
Le contrôle de la glycémie en réanimation chirurgicaleétude randomisée monocentrique sur 1500 patients200 à 300 g de glucose dès J1 ± nutrition artificielleinsuline IV pour glycémie libérale (10 - 11,1 mM) ou stricte (4,4 - 6,1 mM)
séjour > 5j
stricte
libérale
0
4
8
12
16
20
% d
e dé
cès
*
* = p < 0,05
VM > 14j
*
0
4
8
12
16
20
% d
e pa
tient
s
septicémies
*
0
2
4
6
8
10
% d
e pa
tient
s
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situations particulières• insuffisance rénale aiguë
augmentation de la production d’urée => EER
• insuffisance respiratoire aiguëTCL augmente la PAP et baisse la PaO2(Venus B Chest 1989;95:1278-1281 )glucose augmente la VCO2
Talpers SS Chest 1992;102:551-555
0
100
200
300
0DEB 1,5 20
50
100
150
200
250 p < 0,05
ml/
min
ml/
min
GL
4040
6020
755
1
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Conclusion
0 10 20 30 40 50 60 70 % mortalité
resp
irato
irecir
culat
oire
réna
lehé
patiq
ue
Fagon JY Intensive Care Med 1993;19:137-144
dénutrition ?
perte protéique quotidienne
perte N moyenne sur 7 jours en chirurgie réglée85 g 150 g/j de glucose43 g 0,16 g/kg.j N30 g 0,16 g/kg.j N + 800 kcal/j
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Conclusion
• au minimum, limite le catabolisme• au mieux, améliore le pronostic
• nutrition précoce24 à 48 heures après l’admissionstabilisation des fonctions vitales
• préférer la voie entéralejéjunale > gastrique
• associer les voies d’administration
• contrôler la glycémie