mode de stimulation managed ventricular pacing (mvp) modélisation du bénéfice clinique et de...
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Mode de stimulation Managed Ventricular Pacing
(MVP)
Modélisation du bénéfice clinique et de l’impact économique
d’un nouveau mode de stimulationfavorisant la conduction auriculo-ventriculaire
en stimulation double chambre asservie
10, 11 et 12 octobre 2006 Frédérique DebrouckerBenoît Salaün
Système de stimulation double chambre
• Deux sondes sont connectées à un stimulateur cardiaque double chambre
• Stimulation et détection dans les 2 cavités cardiaques (Ventricule droit et Oreillette droite)
• Indications : Troubles de la conduction– Dysfonction sinusale
(oreillette)– Blocs auriculo-ventriculaires
(nœud auriculo-ventriculaire)
Impact délétère d’une stimulation ventriculairedroite inappropriée : Hospitalisations pour
Insuffisance Cardiaque (I.C.)
0
1
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0 20 40 60 80 100
Cum% VP
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ith
C
um
%V
P=
0
Entre 0% et 40% de stimulation ventriculaire cumulée (Cum%VP), augmentation franche du risque relatif d’hospitalisation pour I.C. (54% par tranche de 10% d’augmentation de Cum%VP)
Sous étude du Mode Selection Trial: Patients avec dysfonction sinusale, groupe DDDR. Sweeney et al. Circulation 2003
Impact délétère d’une stimulation ventriculairedroite inappropriée : Fibrillation Auriculaire
Sous étude du Mode Selection Trial: Patients avec dysfonction sinusale, groupe DDDR. Sweeney et al. Circulation 2003
0
1
2
3
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0 20 40 60 80 100
Cum% VP
Ris
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Cu
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VP
=0
Le mode MVP : Managed Ventricular Pacing
Initialisation
AAI(R)+*
Un cycleAAI(R)+
DDD(R)+*
Perte de la conduction
Test de conduction réussi
Échec test de
conduction**
Test de
conduction
* : Les modes AAI(R)+ et DDD(R)+ sont l’équivalent des modes AAI(R) et DDD(R) dans le mode MVP
** : En cas d’échec, le test de conduction est renouvelé après 1, 2, 4, 8 min, 16 heures, puis toutes les 16 heures
DDDR - MVP
DDDR
médiane : 0,5%moyenne : 8,4%(p<0,0001)
médiane : 83,0%moyenne : 64,4%
Étude Randomisée EnRhythm : 49 pts randomisés DDDR-MVP vs. DDDR.
Le mode MVP favorise la conduction auriculo-ventriculaire spontanée et limite le Cum%VP
Modélisation médico-économique
• Objectif– Évaluer l’impact médico-économique du mode de stimulation MVP par rapport au
mode de stimulation DDDR• Estimer l’impact d’une exposition à la stimulation ventriculaire sur le taux
d’hospitalisations pour I.C. et sur le taux de FA• Calcul des coûts et des Qalys• Analyse différentielle de type coût-efficacité
CoûtsMVP – CoûtDDDR
ICER = ────────────────────────────
EfficacitéMVP – EfficacitéDDDR
• Méthode– Simulation par événements discrets sur 2 cohortes fictives de 1000 patients en
dysfonction sinusale (100 itérations)– Perspective : Assurance Maladie– Horizon temporel : 5 ans– Coûts médicaux directs en € 2005, actualisés à 3% par an
Création de la
population
Attribution des caractéristiquesAgeSexe
ComorbiditésAutres
Duplication des patients
Attribution du traitementPour chaque paire,
un dispositif DDDR est attribué à un patient, un dispositif DDDR – MVP est attribué
à l’autre patientSelon le dispositif, attribution du Cum%VP
Évaluation du risqueSelon le Cum%VP, attribution du risque
d’insuffisance cardiaque et de FA.Selon la survenue de FA, attribution du risque
d’anticoagulation et d’AVC
Attribution du temps de survenue des événements
Complications, FA,
Insuffisance cardiaque, AVC, Décès
Enregistrements des événements
Enregistrement des événements se produisant avant le décès,
au cours de 5 années qui suivent l’implantation
Cumul des coûts totaux et des qalys
Création de la
population
Attribution des caractéristiquesAgeSexe
ComorbiditésAutres
Duplication des patients
Attribution du traitementPour chaque paire,
un dispositif DDDR est attribué à un patient, un dispositif DDDR – MVP est attribué
à l’autre patientSelon le dispositif, attribution du Cum%VP
Évaluation du risqueSelon le Cum%VP, attribution du risque
d’insuffisance cardiaque et de FA.Selon la survenue de FA, attribution du risque
d’anticoagulation et d’AVC
Attribution du temps de survenue des événements
Complications, FA,
Insuffisance cardiaque, AVC, Décès
Enregistrements des événements
Enregistrement des événements se produisant avant le décès,
au cours de 5 années qui suivent l’implantation
Cumul des coûts totaux et des qalys
Alex Ward, Caro Research Institut
Résultats : cas de base (1)Estimation des complications sur 5 ans
38 38
173
30
301
207
0
50
100
150
200
250
300
350
Re-interventions Hospit. I.C. FA
DDDR
DDDR-MVP
83%
31%
Résultats : cas de base (2)Coûts et Qalys par stratégie
DDDR DDDR-MVP Différentiel
Coût cumulé moyen / pt Actualisé (3%) Non actualisé
9 153 ± 72 €9 202 ± 75 €
9 039 ± 40 €9 061 ± 42 €
- 114 €- 141 €
Coût le plus élevé (implantation) 8 039€ 8 539€ + 500€
Surcoût lié à la FA 369€ 257€ - 112€
Surcoût lié à l’I.C. 608€ 106€ - 502€
QALYs moyens par patient non actualisé 3,59 ± 0,04 3,65 ± 0,04 0,06
La stratégie DDDR-MVP est dominante pour 94 des 100 itérations (différentiel de coût [-282€;+65€])
Résultats : analyses de sensibilité
• La stratégie DDDR-MVP reste dominante pour chacune des analyses de sensibilité suivantes :
– Coût Total (+ 10%;-10%)– Coût du système de stimulation (+10%;-10%)– Tx annuel d’hospitalisation pour I.C.* (0,1%;0,2%)– Risque de FA annuel* (2,5%;7,5%)– Tx de complications lié au système de stimulation (0,5%;2,0%)– Utilité (+10%;-10%)– Tx d’actualisation des coûts (+1%;+5%)
• Le modèle est sensible au % de patients en dysfonction sinusale développant à terme un BAV (risque : 1 à 2% /an1,2)
– le coût additionnel de la stratégie DDDR-MVP n’est plus contre-balancé par les bénéfices en terme de complications, seulement à partir de 20% de patients développant un BAV sur 5 ans
* : à Cum%VP =0%1 : Andersen, Lancet 97; 2:NICE may 2004
Conclusion
• Le surcoût lié à l’implantation d’un stimulateur avec mode de stimulation MVP (tel l’Adapta™ DR de
Medtronic) est compensé sur 5 ans par la diminution des complications associées à une stimulation ventriculaire droite inappropriée :
– Hospitalisations pour Insuffisance Cardiaque – Fibrillation Auriculaire
• Le résultat est robuste