Laborator Dentar str. …………………………CIF ………………..

Certificat de conformitate pentru pacientul……………………………..

Subscrisul Laborator Dentar …………………………………… reprezentat prin tehnician dentar ………………………………. certificăm prin prezentul că lucrarea protetică specificată în Fişa protetică de laborator a pacientului de mai sus este executată din următoarele materiale: (Am bifat materialele utilizate):

- Metal pentru lucrări fixe:................................................................................... - Material fizionomic acrylic:.………………………………….……….…..………...- Metal pentru ceramică: ………………………………………..…………………...- Material fizionomic ceramic: ………………………………….…………………....- Material acrilic pentru proteze: ………………………………………………..…...- Dinţi prefabricaţi pentru proteze: ………….…………..- Alte materiale intermediare (plăci bază, ceară, etc.): ….

Toate aceste materiale protetice au fost omologate şi aprobate de autorităţile competente române şi din UE fiind utilizate conform indicaţiilor fiecărui producător, în conformitate cu prescripţiile medicului stomatolog, astfel cum sunt specificate acestea în Fişa protetică de laborator a pacientului mai sus menţionat.

În cazul unor deficienţe de execuţie ne obligăm să remediem respectivul neajuns, evidenţiat în cel mai scurt timp de către medicul stomatolog şi / sau pacient în conformitate cu articolele din Contractul de prestări servicii din ianuarie 2012.

Ne declinăm orice fel de răspundere pentru acele vicii datorate exclusiv utilizatorului (pacientului) prin nerespectarea indicaţiilor de utilizare şi întreţinere a lucrării protetice, ori din alte cauze specifice datorate evoluţiei nefavorabile a suportului biologic pe care este aplicată lucrarea protetică.

Data: Laborator dentar Ştampila şi semnătura