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Septiembre de 2008
MODELO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN COLOMBIA
Comparación entre países
Año 2004 2004 2004 Según país
Estado Unidos 39.584 15,4 6.096 33 Alemania 30.387 10,6 3.221 84 Argentina 3.990 9,6 383 41 Brasil 3.295 8,8 290 26 Reino Unido 35.802 8,1 2.900 39 España 24.333 8,1 1.971 35 Colombia 2.154 7,8 168 12 México 6.523 6,5 424 10 Cuba 3.651 6,3 230 49 Chile 5.885 6,1 359 24 República Dominicana 2.467 6,0 148 22 Venezuela 4.170 4,7 196 9 Angola 1.368 1,9 26
País %
Gasto en salud / PIB
Gasto en salud per cápita
Camas por 10.000
personas
PIB per cápita
Fuente: World Health Statistics 2007, Organización Mundial de la Salud
Gasto y resultados en salud. Países seleccionados estadísticas de salud OMS 2007
Cobertura de la afiliación al sistema
Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones 19852005 y Proyecciones 20062020 anualizadas por Sexo y Edad
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
30000000
35000000
40000000
45000000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
RC RS exceptuados Vinculados
32% 32%
32% 32% 32%
32% 33% 38% 36% 37% 37%
24% 27% 28% 28%
37% 43% 46%
48% 5%
5%
39% 36% 35% 34%
21% 16% 12%
10%
COBERTURA DE LA AFILIACION AL SISTEMA
Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones 19852005 y Proyecciones 20062020 anualizadas por Sexo y Edad
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
RC 13.063.046 13.077.930 13.165.403 13.805.201 16.029.505 15.533.582 16.029.505 16.295.910
RS 9.510.560 11.062.708 11.444.003 11.782.431 15.553.474 18.581.410 20.107.223 21.196.319
exceptuados 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.015.186 1.951.351 2.060.465
Vinculados 15.648.146 14.605.210 14.657.588 14.199.324 8.724.084 6.758.414 5.317.308 4.373.340
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Cobertura de la afiliación al sistema
Crecimiento de los afiliados a planes voluntarios
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
Planes de Ambulancias Prepagados 272.086 288.147 341.390 361.270 388.183 417.992 449.626 483.654
Planes Complementarios 82.239 82.451 82.352 92.255 108.120 104.034 132.527 146.578
Medicina prepagada 819.884 820.005 817.749 799.764 808.313 800.299 786.942 816.662
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fuente: ACEMI
Gasto en aseguramiento por régimen
0,0
1.000.000,0
2.000.000,0
3.000.000,0
4.000.000,0
5.000.000,0
6.000.000,0
7.000.000,0
8.000.000,0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado
Atención vinculados
Regímenes Especiales
Nota: Millones de $ corrientes; Fuente: 19932003 Gilberto Barón “Cuentas Nacionales e Salud. 20042007. Cálculos ACEMI con datos de afiliados e ingreso por régimen
Distribución del gasto por sector 1993 2003
8%
39%
11%
8%
3%
20%
5%
6%
17% Gasto Bolsillo
Seguros Privados +SOAT
Contributivo
Subsidiado Privado
Vinculados Público Medicina Prepagada
R. Especiales
1993
2003
Fuente: Barón Gilberto, “Cuentas de Salud de Colombia 19932003”. Cálculo gasto por sectores: ACEMI
51% 43%
14%
23%
1%
4% 4% 8%
3%
Contributivo
Gasto Bolsillo Privado
Vinculados
Subsidiado
Especiales
Público MedPrepaga
Seguros+SOAT
RECURSOS Y PRIMAS
12,50%
Empleadores Salario de los trabajadores
Trabajadores
12,50% Salario de los trabajadores
Fosyga Fondo Especial del sistema de salud
10,59% Promoción y Prevención
0,41% Solidaridad 1,50%
0,25% P&P Individual (Premium) 0,30% UPC Régimen subsidiado
0,13% P&P campañas nacionales 0,11% Remanente
8,00%
0,52%
1,69%
EPS
Reembolso
Compensación
incapacidades por enfermedad general (prima de riesgo)
Licencias de maternidad y paternidad (reembolso)
UPC Régimen Contributivo
Servicios no cubiertos por el Plan (reembolso)
Remanente
Primas de riesgo
Elemento del aseguramiento Seguro Privado Puro Seguro de Salud en el Sistema de Seguridad Social en Salud – SGSSS
Selección del riesgo Aseguradora selecciona riesgo a asumir La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos
Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio
Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado
Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado
Deducibles Pacto aseguradortomador Definidos por el Estado
Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo
Gestión del costo Reembolso Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas)
Gestión de prestadores Baja intensidad Elemento crítico para las EPS
Comparación entre el seguro tradicional y el Sistema General de Seguridad Social
CARACTERISTICAS BASICAS DEL SISTEMA
• Principios constitucionales Universalidad Solidaridad Eficiencia
• La salud no es un derecho fundamental, pero si lo es vía conexión con otro derecho fundamental
• El Estado establece: El plan de beneficios en salud (POS) Las demás prestaciones El régimen de financiación (cotización, UPC, cuotas moderadoras, etc.)
Normas detalladas del Sistema
CARACTERISTICAS BASICAS DEL SISTEMA
• El Estado administra vía el FOSYGA la asignación de recursos.
• El sector privado participa en: El aseguramiento (EPS) La prestación (IPS)
• Competencia regulada para lograr eficiencia en los operadores.
FUNCIONES DE LAS EPS
§ Por delegación del Estado Recaudar cotizaciones Pagar las licencias de maternidad Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC)
§ Propias (funciones de aseguramiento) Administrar la afiliación Cubrir las incapacidades por enfermedad general
Cubrir el POS de sus afiliados, para lo cual: • Administran el riesgo de salud • Organizan la red de servicios • Gestionan el costo de salud
Comparación antes y después Ley 100
Frecuencia de uso de consulta médica 1993 2006
Tipo de Servicio Frecuencia de uso
ISS 1993 Estudio 2006 Cambio
Consultas médicas 2,339 3,517 50%
General 1,389 2,200 58%
Especializada 0,457 0,809 77%
Urgencias 0,492 0,508 3%
Fuentes: Informe estadístico 1993, Instituto de Seguros Sociales, Oficina de planeación, Grupo de estadística. Información reportada por las EPS para el cálculo de la UPC 2008 al Ministerio de la Protección Social, Nota técnica 2008 EPS afiliadas a ACEMI
Acceso a la consulta médica
Fuente: Información enviada por EPS al Ministerio de la Protección Social para el cálculo de la UPC2007 y 2008, periodo 2005 y 2006 proyectado al 100% de la población Acemi a partir de una muestra representativa
Servicios de salud EPS Privadas
Servicio 2005 2006 Var%
Consulta médica 30.945.775 37.238.940 20,3% Otros ambulatorios 78.639.783 81.594.443 3,8% Urgencias 6.741.465 6.290.660 6,7% Hospitalario 1.039.994 1.041.261 0,1% Partos y cesáreas 161.670 179.700 11,2% Domiciliario 186.885 321.964 72,3% Alto Costo 155.424 197.430 27,0%
Total 117.870.997 126.864.397 7,6%
GASTO DE BOLSILLO COMPARADO CON OTROS PAISES
Como porcentaje del gasto total en Salud
Fuente: Esquemas de Protección Social para la Población Materna, Neonatal e Infantil. Lecciones Aprendidas de la Región de América Latina. Organización Panamericana de la Salud.
País % País % Colombia 7,50 Argentina 28,58 Estados Unidos 13,46 Brasil 35,12 Canada 14,93 Perú 40,89 Uruguay 18,20 República Dominicana 47,29 Costa Rica 18,80 México 50,49 Chile 23,65 Paraguay 51,10 Panama 27,62 Venezuela 53,19 Bolivia 28,56 Ecuador 54,09
Ingresos y gasto medico de las EPS
Variación % prom anual Gasto Médico
21.9%
Variación % prom anual ingresos 20.5%
Fuente: Estados Financieros EPS ACEMI
Porcentaje sobre los % Ingresos Operacionales
88,69%
87,60%
88,01%
10,83%
11,49% 11,83%
87,00%
87,20%
87,40%
87,60%
87,80%
88,00%
88,20%
88,40%
88,60%
88,80%
2005 2006 2007
% GASTO
MEDICO
10,20%
10,40%
10,60%
10,80%
11,00%
11,20%
11,40%
11,60%
11,80%
12,00%
% GASTO
ADMON Y VENTA
S
% Gasto Médico % Gasto administrativo y ventas
Fuente: Estados Financieros EPS ACEMI
Siniestralidad y gastos de las EPS
Empresas Promotoras de Salud – ACEMI (Millones de pesos)
2006 2007 Variación %
Ingreso Operacional 6.434.100 7.457.934 15,91%
Gasto Asistencial 5.662.630 6.614.168 16,80%
Gasto Administrativo 572.721 625.299 9,18%
Gasto Comercial 166.431 182.358 9,57%
Resultado Operacional 32.318 36.109 11,73%
Ingreso no Operacional 89.653 117.493 31,05%
Gasto No Operacional 83.575 92.855 11,10%
Impuesto de Renta 8.380 13.398 59,89%
Resultado Final 30.016 47.349 57,75%
Resultado Final sin Recursos excepcionales 30.016 178.651 NA
Patrimonio 532.838 658.220 23,53%
Estado de Resultados EPS
Estado de resultados primer trimestre 2008
Estado de Resultados Empresas Promotoras de Salud – ACEMI
(Millones de pesos)
2007 2008 Variación
% Ingreso Operacional 1.631.590 1.877.453 15,07% Gasto Asistencial 1.462.299 1.703.543 16,50% Gasto Administrativo 144.959 159.011 9,69% Gasto Comercial 44.910 40.728 9,31% Resultado Operacional 20.578 25.830 Ingreso no Operacional 20.043 18.692 6,74% Gasto No Operacional 19.905 33.266 67,12% Impuesto de Renta 806 3.835 375,97% Resultado Final 21.246 44.239 Patrimonio 531.089 574.613 8,20% Fuente: Estados financieros enviados por las EPS: Colmédica, Salud Total, Cafesalud, Sanitas, Compensar, Comfenalco Antioquia, Susalud, Comfenalco Valle, SaludCoop, Humana Vivir, Coomeva, Famisanar, SOS, Cruz Blanca.
Planes de Beneficios
POS Servicios a Vinculados
Planes voluntario s de salud
POS JUDICIAL
POSS
Plan regímenes especiales
VIDA – INTEGRIDAD DIGNIDAD
UPC
FOSYGA
COBERTURAS POS (EPS)
NO POS (SISTEMA)
PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) TUTELA
ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994)
TUTELA
MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC
Acceso servicios en salud Antes
UPC
FOSYGA
COBERTURAS POS (EPS)
NO POS (SISTEMA)
PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) CTC
ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994)
CTC
MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC
Acceso servicios en salud Después
22,1
40,1
9,4
17,6
6
14,1
9,2
20
8,1
16,5
8,9
24,9
4,4
9,1
7,5
11,1
5,8
6,1 8,7
21,8
7,8
13,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Tutelas por 10.000 hab
Antioquia Valle Bogota Santander Tolima Caldas Atlantico Cauca Boyaca Risaralda Total
Concentracion de las tutelas en salud por departamento
19992002 20032005
Recobros de CTC y Tutelas (Frecuencia) Recobros de CTC y Tutelas (Frecuencia)
243234
332803
284014
576037
86267
387 232
35185
90853 139603
46803 701 405 33801 65935
144411
1088 637
68986 133070
156788
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
19972000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Periodo
Cantid
ad de recobros
Ctc Tutelas Total
Fuente: Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio Fiduciario FYDUFOSYGA 2005 Tomada de: MPS en Foro ACEMI –ANIF 25 abril 2008
Recobros de CTC y Tutelas (Valor($)) Recobros de CTC y Tutelas (Valor($))
Tomada de: MPS en Foro ACEMI –ANIF 25 abril 2008
$ 15,870
$ 145,511
$ 482,743
$ 628,254
$ 44,805 $ 676 $ 2,495 $ 64,837 $ 90,517 $ 3,568 $ 2,816 $ 40,871
$ 68,903
$ 201,089
$ 105,318 $ 4,244 $ 5,312 $ 56,741
$ 113,708
$ 170,155
$ 291,654
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
19972000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Millon
es
Periodo
Pesos
Ctc Tutelas Total
Fuente: Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio Fiduciario FYDUFOSYGA 2005
2005 2007
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
Activo Pasivo Patrimonio
2005 2006 2007
Fuente: Estados Financieros EPS ACEMI
Estructura patrimonial EPS
Situación patrimonial EPS 2007
Cuentas x cobrar FOSYGA $617.000
$2.130.277
Activo
424.000 Glosado
194.000 Corriente
Pasivo Patrimonio
$1.478.130
$652.147 424.000 FOSYGA GLOSADO
$227.843 Libre
$652.256 Capital nuevo si no pagan recobros
Patrimonio Total
requerido
$880.000
Dcr. 574
Pluralismo judicializado
MPS
FOSYGA
ENCARGO FIDUCIARIO
Secretarias de Salud
EPS
EPSS
USUARIOS
CIUDADANOS
Acción Popular recobros
Acción Popular Solidaridad
Tutelas
Tutelas
Acción Popular compensación
Recobros Multiafiliados RS RC
Multiafiliados RS RC
Liquidación contrato
Acc. Popular compensación excepcional
• Algunos temas críticos derivados de la Sentencia T760 • La salud como Derecho Fundamental • Cobertura universal • Aclaración del POS • Actualización del POS • Equiparación de planes de beneficios • Acceso a los beneficios de salud (POS y no POS) • Flujo de recursos
• Aseguramiento en Salud y participación del sector privado
• Futuro del Sistema de Seguridad Social en Salud
REFLEXIONES FINALES