LOGOMARCA

FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI

TERMO DE RESPONSABILIDADENome: Registro:

Função: Setor:

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADO

Declaro ter recebido gratuitamente da XXXXXXX em virtude da relação que com ela mantenho, os EPIs descritos abaixo. Estou ciente da obrigatoriedade do uso, responsabilizando-me pela guarda e conservação, bem como a devolução durante as trocas e no término do contrato de trabalho, ou indenização em caso de dano ou extravio, conforme NR06 da Portaria Ministerial n.º 3214/78, alterada pela Portaria n.º 06 de 09/03/1993.

__________________________________ Assinatura do empregado

Qtde. Descrição do EPI C.A.* Data de Entrega Assinatura

C.A. – Certificado de Aprovação expedido pelo Ministério do Trabalho e Emprego