modelo de historia clínica
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DOCTOR : QUEZADA MENDEZ RAMIRO
DAVID
ORURO – BOLIVIA2013
Nombre y Apellido : Sayhuri Zeina Vargas Molina Edad cronológica : 1 año y 8 meses Procedencia : Oruro Residencia : Oruro Sexo : Femenino Fecha de nacimiento : 29 de Agosto de 2009 Fecha de internación : 17 de Mayo del 2011 Fecha de historia clínica : 18 de Mayo del 2011 Servicio : Pediatría Cama : N°3
-Indirecta de fuente confiable.(Madre: Celia Molina Cano )
•Poca tolerancia a los alimentos.•pérdida de peso.•Accesos de tos.•Alza térmica.•Deposiciones Líquidas.
Cuadro clínico de 1 año de evolución, caracterizado por
presentar poca tolerancia a dieta solida, por lo que
tiene dificultad para progresar de peso,
intensificándose aun más en los últimos días, ya que
presenta hace tres días atrás acceso de tos continua
productiva, no cianotizante, no emetizante; adjunto al
cuadro presento hace 1 día alza térmica no
cuantificada, percibidas al tacto de la madre además
de deposiciones liquidas en 5 oportunidades, con moco
y sin sangre; motivos por los cuales acude al centro de
santa lucia, los mismos que refieren el paciente al
Hospital General..
Paciente vive con sus padres y hermana de 10 años de edad en casa propia, la misma cuenta solo con luz y no con agua ni alcantarilla.Prenatal: Madre refiere haber realizado todos sus controles prenatales en el Centro de Salud de Santa Lucia, sin aparentes complicaciones.Natal: Paciente nació a las 37 semanas de gestación, con un peso de 2800 gr. Talla no recuerda la madre; con displasia congénita de cadera.Neonato Inmediato: Paciente presento llanto inmediato al momento del nacimiento.Desarrollo Psicomotor: Inadecuado para la edad, no patea la pelota, no hace garabatos, no nombra cinco objetos, no controla su orina en el día.
Higiene: Día por medio con shampoo y agua.
Inmunizaciones: Completas de acuerdo a la edad de la
paciente controlada con carnet.
Apetito: A base de leche de seno materno 8 veces al
día y también dieta variada a predominio de
carbohidratos.
Sueño: Duerme durante la mañana 2 horas y en la
tarde 2 horas; y durante la noche desde horas 22:00 pm
a 07:00 am.
Deposiciones: Con una frecuencia de 2 veces al día, de
características amarillo verdosas.
Nación con displasia congénita
de cadera, la misma que fue
tratada en el Hospital del Niño
de la ciudad de la Paz.
Resfrío común.
Internada en el hospital Obrero
de Oruro por cuadro diarreico.
Paciente en malas
condiciones generales,
hipoactiva
hiporeactiva, con
signos de emaciación
visible con signos de
dificultad respiratoria,
febril.
T: 39 ºC. -Peso: 7.025 gr -
PULSO:130 X min –FC: 130 x min
-FR: 44 x min.
–Talla: 76.5 cm.
-Circunferencia Craneana : 43
cm
-circunferencia tórax : 46 cm
-peso ideal : 9400 gr.
-talla ideal : 83 cm
CABEZA: Cráneo normocéfalo, con eminencias óseas
prominentes.
Cara: facie de la belleza tísica, relación craneofacial
conservada.
Ojos: Medianos, simétricos con pestañas largas, pupilas
isocóricas fotoreactivas, reflejos conservados.
Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto
auditivo externo permeables.
Nariz: Mediana simétrica con presencia de aleteo nasal. Fosas
nasales permeables.
Boca: mediana simétrica, labios delgados, mucosa oral
hidratadas, orofaringe congestiva hiperémica, lengua húmeda
presencia de piezas dentarias temporales con múltiples caries
dental.
CUELLO: dimensiones
normales, no existe puntos
dolorosos, ni se palpan
malformaciones, con
movimientos de flexión,
extensión, rotación y lateralidad
conservados, no presenta
adenomegalias, sin presencia
de ingurgitación yugular, pulso
carotìdeo normal y simétrico.
TORAX: Paciente de configuración
torácica normal, simétrico mediano con
relieves óseos prominentes, se observa
retracción subcostal, movimientos
respiratorios conservados.
PULMONAR:
Roncus diseminados en ambos campos
pulmonares.
CARDIACO Y VASOS:
Ruidos cardiacos rítmicos regulares
nomofonéticos, pulsos periféricos
perceptibles, llenado capilar de 2
segundos.
ABDOMEN: Plano blando
depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni
profunda, ruidos hidroaéreos
positivos normoactivos.
GENITOURINARIO Y ANO:
Genitales femeninos adecuados
para la edad, ano permeable.
MIEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES: Tono, trofismo
disminuidos, sin presencia de
edema.
NEUROLÓGICO: paciente
hipoactiva, hiporeactiva,
irritable sin signo de
focalización ni irritación
meníngea.
•Desnutrición severa
•Neumonía grave
•Enfermedad diarreica
aguda sin
deshidratación.
•Desarrollo psicomotor
inadecuado para la
edad.
cefotaxima 200mg cada 6 horas EV (3) cloxacilina 200mg cada 6 horas EV (3) lento diluido8 acido fólico 1 mg cada dia VO zinc 20mg cada dia VO nebulizaciones con solución fisiológica 3 cc TID fisioterapia respiratoria
Paciente con evolución
favorable en relación a la
desnutrición con incremento de
peso y el paso a desnutrición
moderada con buena tolerancia
a la alimentación.
Favorable en relación a la
enfermedad diarreica se dieron
las deposiciones liquidas.
DIOS TE BENDIGA