modelo prontuario final
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Modelo de prontuário
Nome:
Filiação:
Endereço:
Nascimento: Profissão: Sexo M( ) F( ) Estado civil:
Telefone: Tempo de trabalho: Naturalidade:UBS: Microárea: ACS:
Condição crônica encontrada Controle Controle
Hipertensão Arterial S ( ) N ( ) Diabetes S ( ) N ( )Cardiopatia S ( ) N ( ) Hepatites S ( ) N ( )
Doença Respiratória S ( ) N ( ) Úlcera / Gastrite S ( ) N ( )Doença Renal S ( ) N ( ) Perda cognitiva S ( ) N ( )
Câncer S ( ) N ( ) AVC S ( ) N ( )Alergias S ( ) N ( ) Dor osteomuscular S ( ) N ( )
Doença hematológica S ( ) N ( ) Osteoporose S ( ) N ( )Tuberculose S ( ) N ( ) Hanseníase S ( ) N ( )
Como descobriu a doença? Há quanto tempo?Consultou algum especialista? Hospitalização?
Classificação de risco Cardiovascular
Sedentarismo Tabagismo AlcoolismoPeso Altura Circ. AbdominalIMC Obesidade Grau de risco
Observações do diagnostico
Antecedentes familiares(Pai, Mãe Irmãos e avós) P M I A
Assinalar o ícone que condiz ao parente com a referida doença/condição.
Registro Nº
Hipertensão arterial P M I A Hepatite P M I A Gastrites P M I A
Cardiopatia P M I A Diabetes P M I A Alergias P M I A
Doença respiratória P M I A Ulceras P M I A Dores musculares P M I A
Alcoolismo P M I A Obesidade P M I A Doença renal P M I A
Tabagismo P M I A
Observações
Histórico das medidas de pressãoData Pressão Data Pressão Data Pressão / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Histórico das medidas glicemia capilarData Glicemia Data Glicemia Data Pressão
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Histórico de consultas na UBSData Tipo de consulta Data Tipo de consulta Data Tipo de consulta / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Tratamento FarmacológicoData Fármaco Posologia Assinatura
Tratamento não FarmacológicoRecomendações do profissional Adesão do Paciente
Exames de rotinaTipo de exame Data da realização Resultado
Exame de Urina (tipo 1)Dosagem de potássio
Dosagem de creatininaGlicemia de Jejum
HemogramaLipidograma
ECG