modelos de unidades e serviços para organização da atenção...
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Projeto Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção
Integrada à Saúde / Regiões de Saúde
Modelos de unidades e serviços para organização da atenção ambulatorial especializada em Sistemas Regionais
de Atenção à Saúde
Autor: Emerson Luiz Canonici
São Paulo
2014
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SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................................................................... 3
2.Objetivos ........................................................................................................................ 4
2.1. Geral ...................................................................................................................... 4
2.2. Específico ............................................................................................................... 4
3. Procedimentos metodológicos ..................................................................................... 5
4. Atenção ambulatorial especializada em busca de uma delimitação ........................... 8
4.1. Quais os conceitos de atenção especializada? ...................................................... 8
4.2. Quais as influências para conformação do escopo de ações? ............................ 11
5. Os sistemas de serviços integrados e as Redes de Atenção à Saúde ......................... 15
5.1. Quais as formas de organizar a atenção especializada? ..................................... 15
5.2. Quais principios e finalidades são essenciais na organização da atenção
espescializada? ........................................................................................................... 19
6. As estruturas de provimento de ações: a conformação das unidades eserviços de
atenção ambulatorial especializada ............................................................................... 24
6.1. Existem tipos de unidades ou serviços ambulatoriais especializadas na literatura
internacional? ............................................................................................................. 24
6.2. O que encotnramos no Brasil? Quais as principais influências para a
conformação dos ambulatórios especializados? ....................................................... 29
Referência Bibliográficas ................................................................................................ 36
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1. Introdução
Ao propor o desenvolvimento do presente estudo, cujo foco concentra-se nas estruturas de provimento de ações especializadas, as unidades/serviços ambulatoriais especializados, pretendemos como contribuição, reconhecer modelos de serviços que possam colaborar com o planejamento regional, atendendo às necessidades em saúde de cada população/território.
Estamos nos referindo à atenção ambulatorial especializada, segmento ou nível de atenção caracterizado por elevada fragmentação, com frágil interação com os demais níveis de atenção e dificuldades operacionais significavas, que vem repercutindo no acesso dos usuários, na adequação e qualidade das tecnológicas disponibilizadas e, sobretudo nos resultados assistenciais.
Para o senso comum, a atenção especializada tem sido tratada como sinônimo de consultas e exames especializados, e, portanto, constitui-se de ações mais qualificadas por dispor de especialistas – “experts” e recursos tecnológicos - equipamentos mais sofisticados.
Entretanto, na realidade brasileira as consultas especializadas encontram-se
desvinculadas dos exames complementares ou das terapias especializadas, resultando em intensa fragmentação dos processos diagnósticos e terapêuticos, incorporado múltiplos agendamentos, atrasos significativos na definição e início dos tratamentos, resultando em perda da oportunidade terapêutica, mudando o estágio clínico e o prognóstico do tratamento.
No caso das ações especializadas, sobretudo aquelas caracterizadas como de média complexidade, a lógica de programação e alocação de recursos centrada nos procedimentos, contribuiu sobremaneira com essa fragmentação, pois, ao invés de se custear o percurso terapêutico para atender as necessidades dos usuários, recortam-no em procedimentos, que se tornam os objetivos da organização da atenção nesse nível.
Sem modelos estabelecidos, a lógica do procedimento dificulta a conformação de sistemas integrados, onde os "pontos de atenção" são ordenados para construção de cuidados coordenados e continuados.
Reconhecemos ainda, que a concentração de serviços especializados em
determinadas regiões e os "vazios assistenciais" noutras, configuram-se num grande obstáculo para assegurar o princípio da equidade. Esta situação nos provoca inquietação para pensar como desenvolver ações especializadas, sem que sejam executadas em unidades organizadas no modelo tradicional.
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Nesse sentido, a partir da presente revisão, pretendemos contrastar os modelos existentes, analisando-os em relação aos referenciais e padrões como recursos fundamentais para, o planejamento, organização e o desenvolvimento de sistemas regionais de saúde.
2. Objetivos
2.1. Geral
Analisar modelos de unidades ambulatoriais, onde se desenvolvem ações caracterizadas como pertencente ou integrante do escopo da atenção especializada.
2.2. Objetivos específicos
- Caracterizar a atenção especializada, no que tange aos fundamentos que dão sustentação à sua conceituação e conformação do escopo de suas ações;
- Identificar modelos de organização de serviços especializadas nos âmbitos das redes de atenção e dos sistemas integrados de saúde;
- Descrever os principais modelos ou tipos de serviços ambulatoriais, a partir das suas características estruturais – edificações, pessoal, equipamentos, assim como do seu papel no contexto do cuidado - perfil de pacientes, acessibilidade, tempo de permanência, entre outras variáveis;
- Analisar e destacar os principais elementos para conformação de um leque de possibilidades para conformar a atenção especializada nas distintas realidades existentes.
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3. Procedimentos metodológicos.
O presente estudo foi desenvolvido a partir de uma revisão integrativa da literatura, realizada por meio de pesquisa bibliográfica, que visou o levantamento de informações para obter conhecimento existente sobre o tema.
A amostra deste estudo foi composta por artigos pertinentes ao tema, com o foco dirigido aos estudos publicados na literatura nacional e internacional sobre atenção especializada ambulatorial, com ênfase na “tipologia de estruturas ou serviços ambulatoriais”.
Foram incluídos estudos teóricos, de opinião e da literatura cinza, publicados
entre 2007 e 2013 e escritos nos idiomas inglês, espanhol, francês ou português, em que houvesse descrição de serviços ou modelos de ambulatório de especialidades.
Houve consulta a estudos quantitativos e qualitativos que utilizaram modelos
de levantamento de necessidades sociais de saúde, porém sem sua inclusão na revisão. Estudos que não versassem sobre atenção especializada ou descrevessem serviço de ambulatório de especialidades foram excluídos da revisão.
A estratégia de busca dos artigos foi em duas bases de dados (PubMed e
LILACS) e a literatura cinza, pesquisada em sites institucionais, manuais e legislações, visando identificar experiências relevantes não publicadas na literatura científica. As buscas foram realizadas utilizando-se os descritores conforme descrito no Quadro 1.
Quadro 1 – Estratégias de busca por base de dados. São Paulo, 2013.
Bases de dados Estratégia
PubMed
((Ambulatory Care[Title])) AND (((("Health Services Needs and Demand"[Mesh])) OR ("Delivery of Health Care, Integrated"[Mesh])) OR ("Delivery of Health Care"[Mesh]))
LILACS Serviços de Saúde [Descritor de assunto] and ambulatório [Palavras do título]
Das buscas realizadas nas bases supramencionadas, encontramos 146
trabalhos, acrescidos dos 29 artigos da literatura cinza e 14 artigos que foram buscados a partir de citações encontradas nos textos, portanto, foram totalizados 189 trabalhos.
Os 146 trabalhos identificados pela busca nas bases mencionadas, foram
submetidos a análises sucessivas de acordo com sua aproximação com o tema e com o objeto desse trabalho, conforme esquema no Quadro 2.
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Quadro 2 – Quantitativo de referências por etapa da revisão. São Paulo, 2013.
Total de referências recuperadas
pela estratégia de busca
(n = 146)
Referências duplicadas
removidas ou
indisponíveis
(n = 0)
Referências selecionadas pelo título
e resumo
(n = 44)
Referências excluídas pelo
título e resumo ou por não
estar disponível na íntegra
(n = 102)
Referências avaliadas e
elegíveis na íntegra
(n = 44)
Referências excluídas
(n = 28)
Estudos incluídos
(n = 16)
Sele
ção
In
clu
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caçã
o
Total de referências identificadas
(n = 146)
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A leitura dos textos selecionados foi orientada, tomando-se como referência as
seguintes questões:
1. Quais os conceitos de atenção especializada?
2. Quais modelos ou formas de organização da atenção especializada?
3. Existem tipos de unidades/serviços ambulatoriais especializados na literatura
internacional?
4. Quais as principais influências para a conformação da atenção especializada no
Brasil?
Dos 189 artigos analisados, em 152 artigos as questões propostas neste estudo
não foram respondidas. Os 39 artigos da literatura cinza e os 14 artigos buscados a
partir de citações identificadas nas leituras, foram intencionalmente analisados em
função de sua aproximação com temo em estudo.
Para caracterizar os resultados, recorreu-se às questões acima como guia,
permitindo agrupar os achados na literatura pesquisada. As questões utilizadas
recortaram o tema deste estudo em três dimensões, em grande medida superpostas,
ressaltando-se que seus limites são considerados artificiais, servindo somente de
estratégia para conduzir a análise.
Em cada artigo analisado, buscou-se destacar elementos mais significativos das
questões elencadas de forma que permitisse a construção de significados sobre cada
dimensão explorada.
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4. Atenção ambulatorial especializada em busca de
uma delimitação - conceito e escopo.
4.1. Quais os conceitos de atenção especializada?
Após pesquisa na literatura indexada, uma primeira constatação, foi à escassa
disponibilidade de material conceitual sobre a atenção especializada.
Na literatura cinza são mais frequentes publicações com conteúdo conceitual,
porém a maioria dos trabalhos são anteriores ao período tomado nesta pesquisa
(2007-2013), requerendo por essa razão, ampliação do espectro temporal desta
pesquisa.
Dos artigos consultados, destacamos:
Valderas et al (2009), que cita a atuação dos médicos especialistas no cuidado
de condições muito incomuns para a atenção primária, que exigem um alto nível de
conhecimento técnico ou equipamento especializado. Afirmam que permanece a
indefinição sobre as práticas que, na sua essencialidade, devem ser desempenhadas
pela atenção especializada.
“A atenção especializada é o segundo nível de acesso dos cidadãos à assistência
sanitária e atua como referência e consultora da Atenção Primária.” (GRIFFEL,
E. - Consorci Hospitalari de Catalunha, 2011).
Sturgess e Proudfoot (2009) citam as definições do Royal College of Physicians
of London’s, para conceituação da atenção ambulatorial:
“Ambulatory care is clinical care which may include diagnosis, observation,
treatment and rehabilitation, not provided within the traditional hospital bed
base or within the traditional outpatient services, and that can be provided
across the primary/secondary care interface.”1
1 Livre tradução:
Atenção ambulatorial é o cuidado clínico que pode incluir o diagnóstico, observação, tratamento e reabilitação, não prevista no contexto da internação hospitalar tradicional ou serviços ambulatoriais tradicionais, e que podem ser prestados através da interface de atenção primária / secundária. (grifo dos autores)
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Outro aspecto verificado foi à noção de que a atenção especializada
ambulatorial está compreendida dentro da atenção ambulatorial, que corresponde à
soma da atenção primária e secundária.
De um modo genérico, pode-se estabelecer certa equivalência entre atenção
especializada ambulatorial e atenção secundária, entretanto, notou-se que ações do
escopo da atenção secundária, frequentemente, estão incorporadas nos serviços
hospitalares, exigindo precaução em estabelecer essa relação como sinônima.
Nesse ponto, é útil resgatar as definições contidas no Informe Dawson,
publicado na Inglaterra em 1920, que de modo pioneiro, cunhou as expressões
atenção primária e secundária, como sendo níveis de atenção em um sistema de
saúde, necessário para proporcionar de forma sistemática os serviços de saúde que
deveriam estar à disposição dos habitantes de uma determinada região.
No referido trabalho, Lord Dawson, afirmava que a disponibilidade dos serviços
médicos, só poderia assegurar, mediante uma organização ampliada e distribuída em
função das necessidades da comunidade e, para tanto, deveriam se estruturar
estabelecimentos onde se concentrariam os diversos serviços médicos, tanto
preventivos quanto curativos, podendo ser primários ou secundários: os primeiros
prestando ações mais sensíveis e o último mais especializado.
A própria indexação de palavras-chave nas bases de dados utilizadas, remetem
ao nível de atenção como parâmetro para busca, porém não contem a expressão
“atenção especializada” e suas variantes no inglês como termo descritivo catalogado.
Secondary care: “Specialized healthcare delivered as a follow-up or referral from a PRIMARY CARE provider.”2 PUBMED - MeSH Terms (NCBI, 2013)
Atenção Secundária em Saúde: “Nível de atenção representado por programas, sistemas e serviços de tratamento ambulatorial e pequenos hospitais de tecnologia intermediária, que incorpora funções do nível primário e acrescenta
as de tratamento especializado, com objetivo de reabilitação.” LILACS – DeCS (BVS, 2013)
2 Livre tradução: Atenção secundária: cuidado em saúde especializado ofertado como um seguimento ou referência de um encaminhamento da ATENÇÃO PRIMÁRIA.
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No Brasil, também é corrente o uso das expressões como atenção secundária e
nível secundário, especialmente em livros texto de referência da Saúde Coletiva e
documentos técnicos de diferentes organizações da área da saúde. Mais
recentemente, a utilização do termo atenção especializada, torna-se progressivamente
mais difundida, aparentando se dar em substituição da noção de que esse tipo de
cuidado se daria num nível ou lugar.
Numa perspectiva sistêmica, a atenção especializada, independente do lugar
para executar suas ações, mas requerem estrutura organizacional suficiente para executar um conjunto de ações de saúde de maior agregação tecnológica.
“A Atenção Especializada compreende um conjunto de ações e serviços de
saúde realizados em ambiente ambulatorial, que incorporam a utilização de
equipamentos médico-hospitalares e profissionais especializados para a
produção do cuidado em média e alta complexidade. Essa atenção contempla
cirurgias ambulatoriais, procedimentos traumato-ortopédicos, ações
especializadas em odontologia, patologia clínica, anatomopatologia e
citopatologia, radiodiagnóstico, exames de ultrassonografia, diagnose,
fisioterapia, terapias especializadas, próteses e órteses.” Fonte: Secretaria
Estadual de Saúde de Sergipe - 2013.
Solla e Chioro (2008) exploram o tema delineando:
“A área de atenção especializada, de uma maneira geral, pode ser conceituada
e ao mesmo tempo delimitada pelo território em que é desenvolvido um
conjunto de ações, práticas, conhecimentos e técnicas assistenciais,
caracteristicamente demarcadas pela incorporação de processos de trabalho
que englobam maior densidade tecnológica, as chamadas tecnologias
especializadas.”
Discutem o campo da atenção especializada como parte de um sistema de
cuidados integrais, tendo como objetivo a oferta de retaguarda técnica, assumindo a
responsabilidade pelos usuários, cujo processo de diagnóstico e tratamento
fundamenta-se num vínculo principal a ser preservado com a atenção básica (Solla e
Chioro, 2008).
Finalmente, destacamos a formulação recente de Carvalho Rocha, D. (2014),
consoante com as formulações que caracterizam as ações e serviços especializados no
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âmbito dos sistemas ou das redes integradas, significa a Atenção Ambulatorial
Especializada como:
“um conjunto de ações e serviços de saúde caracteristicamente demar-cadas
pela incorporação de tecnologias especializadas, englobando processos de
trabalho de densidade tecnológica intermediária entre a Atenção Básica e a
Atenção Hospitalar” .
Rocha, D.C., com base na construção de Merhy, EE (2002), significa as
tecnologias na atenção especializada, referindo-se ao aparato instrumental específico,
os equipamentos, como a tecnologia dura; aos conhecimentos específicos, como as
tecnologias leveduras; e compreende as tecnologias relacionais, como as tecnologias
leves, sendo transversais a todas as modalidades de cuidado em saúde.
Recomenda-se que a Atenção Ambulatorial Especializada, deve se co-
responsabilizar pelos usuários, cumprindo o objetivo de garantir retaguarda
assistencial e consultora aos processos cuidadores, que se fundamentam num vínculo
principal mais frequente com Atenção Básica, articulando-se ainda com a Atenção
Hospitalar e Atenção às Urgências.
4.2. Quais as influências para conformação do escopo de ações? Na literatura consultada, há uma tendência de inscrever os cuidados
especializados na assistência a pacientes não internados, na língua inglesa referidos
como “outpatient” ou “non-inpatient”. De acordo com essa tendência, a atenção
especializada ambulatorial, não é identificada com um lugar específico dentro do
sistema de saúde, mas compreendida dentre a diversidade de práticas de cuidado que
podem ser ofertadas aos usuários que não estejam internados.
Não significa o desaparecimento de serviços ambulatoriais tradicionais, que
apresentam uma finalidade específica, os chamados centros de referência para os
cuidados especializados, porém, é necessário que os cuidados especializados
ambulatoriais não devam ser prestados exclusivamente nesses serviços.
Nessa direção o Governo do território da Austrália Ocidental, aproxima o uso
de atenção ambulatorial e cuidado baseado na comunidade como termos equivalentes
para descrever o atendimento prestado a um usuário não internado, em uma unidade
de saúde ou em seu domicílio.
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“‘Ambulatory care’ and ‘community-based care’ are broad terms that can be
used interchangeably to describe care that takes place as a day attendance at a
health care facility or at the patient’s home. The terms cover a broad range of
care delivery from preventative and primary care, through to specialist services
and tertiary level care, and are collectively referred to as non-inpatient care.”3
A “ambulatorização do cuidado” é incrementada nos últimos anos,
configurando-se numa tendência, seu aumento está associado diretamente com a
ampliação do conhecimento acerca de uma série de condições de saúde e pelo
acréscimo da capacidade de intervenção clínica sem necessidade de internação.
Nessa direção Lopes em 2010, define a ambulatorização do cuidado como:
“...a alteração do paradigma de prestação de um determinado tipo de cuidados
médicos ou cirúrgicos, transitando de um regime de tratamento preferencial em
internamento para um regime preferencial em ambulatório.”
Nessa perspectiva, a execução de procedimentos cirúrgicos em regime
ambulatorial passa a ser tratados como indicador de qualidade da atenção hospitalar,
pois proporcionam benefícios relacionados à segurança do paciente, ao evitar os
riscos, advindos de uma internação hospitalar e em relação ao melhor uso dos
recursos hospitalares. Como exemplo, identificamos no plano de reforma hospitalar de
Portugal 2012, metas para a expansão das cirurgias ambulatoriais, definiam que as
cirurgias ambulatoriais deveriam representar o montante de 70% do total de cirurgias
realizadas, num determinado período, para a redução do peso das internações no
conjunto dos cuidados hospitalares e seu consequente impacto nos custos.
Ainda nesse sentido, a ampliação crescente dos cuidados ambulatoriais em
substituição as internações hospitalares e as diretrizes para organização de sistemas
integrados de saúde, encontram sustentação nos achados de Johnson (2010), que
caracterizou a estagnação do número de internações hospitalares nos Estados Unidos
e o crescimento da complexidade dos procedimentos ambulatoriais entre 1987 e 2007.
3 "Assistência ambulatorial' e 'cuidados baseados na comunidade" são termos gerais podem ser
utilizados para descrever o cuidado prestado durante o dia em uma unidade de saúde ou no domicílio
do paciente. Os termos abrangem uma ampla gama de oferta de cuidados preventivos e primários,
serviços especializados e atendimento de nível terciário, sendo referidos em conjunto como cuidados
não-hospitalar. "
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Contribuiu com essa tendência, a qualificação de processos que instituem
padrões de utilização dos serviços hospitalares, e como consequência, reduções
sucessivas no tempo de permanência hospitalar. Os principais processos se deram a
partir da melhor qualidade das avaliações iniciais; tomada de decisão no momento
apropriado; apoio ao fluxo de pacientes com estadia breve; e, desenvolvimento de
instalações especificamente voltadas para o rápido atendimento e retorno dos
pacientes.
Na atenção ambulatorial, a abordagem das urgências tem sido considerada
como estratégia relevante para evitar hospitalizações, sobretudo naquelas unidades
onde se desenvolvem cuidados aos pacientes crônicos e com maior comprometimento
funcional, requerendo por isso, estruturação adequada para manejo de situações
agudas de urgência, onde se faz necessário avaliação clínica, estabilização e posterior
encaminhamento de acordo com a necessidade.
No entanto, o atendimento de urgência ambulatorial tem evoluído de uma
forma relativamente aleatória, com vários modelos em desenvolvimento, o que agora
está se tornando cada vez mais aceito, é que o acesso às intervenções diagnósticas e
terapêuticas específicas são os principais determinantes para obtenção dos melhores
resultados para os pacientes.
Vale destacar, que o tratamento precoce e adequado de qualquer deterioração
de condições coexistentes, bem como da "exacerbação" aguda, durante e após a
internação, são processos reconhecidos como necessários para melhorar a qualidade
dos resultados.
Portanto, reforça-se a idéia da atenção especializada numa composição
sistêmica, referindo-se às ações que extrapolam ao escopo e ou competências
idealizadas para atenção primária, podendo em grande parte ser executada em regime
ambulatorial e, portanto, configurando a atenção ambulatorial especializada como
complementar a atenção primária.
Assim, para entender o lugar das unidades/serviços de atenção especializada
como um território estratégico de intervenção do sistema de saúde deve-se
reconhecer o papel da atenção primária como determinante dos papéis da atenção
secundária e terciária.
Segundo Mendes, E.V. em 2007, numa rede de serviços, a atenção primária
deve ser amplamente distribuída, com unidades de pequeno porte, o mais próximo
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possível de onde os usuários vivem e trabalham, tendo como sua principal
característica a descentralização. Por sua vez, a atenção especializada, deve ser
preferencialmente ofertada de forma hierarquizada e regionalizada, garantindo a
escala adequada para assegurar, tanto uma boa relação custo/benefício quanto à
qualidade da atenção a ser prestada.
Como consequência, a idealização das estruturas de atenção especializada,
integrando-se numa rede de serviços, sofrem influências da realidade local, sobretudo
em relação: às características geográficas da região, a cultura, a economia, o
transporte, a comunicação, a densidade populacional, as características
epidemiológicas, a disponibilidade de equipamentos de saúde e força de trabalho.
Nessa aproximação, compreendemos que as características da atenção
especializada, tanto na sua delimitação conceitual, quanto na sua idealização
enquanto território de práticas sanitárias sofre influencias diretas do modelo de
atenção, onde seu papel está diretamente relacionado à abordagem das necessidades
de saúde, assim como, do relacionamento operacional do conjunto de estruturas de
atenção e serviços, com vistas ao atendimento integral a essas necessidades.
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5. Os sistemas de serviços integrados e as redes de
atenção à saúde.
5.1. Quais as formas de organização da atenção especializada?
Na sua forma mais simples, o termo "serviços integrados" refere-se a exemplos
de serviços sociais que se juntaram ou se articularam do ponto de vista operacional,
visando benefício dos seus usuários.
Contrandriopoulos et al., 2003, em termos genéricos, define que a integração é
um processo, que envolve a criação e a manutenção de uma estrutura operacional
comum entre organizações independentes, com o propósito de coordenar a sua
interdependência e promover o funcionamento do conjunto dos serviços, atendendo a
um propósito ou projeto coletivo.
Kodner e Spreeuwenberg, 2002, definem a integração como: “um conjunto
coerente de métodos e modelos sobre o financiamento, administração, organização da
oferta de serviços e níveis clínicos, destinados a criar conectividade, alinhamento e
colaboração”.
O conceito de integração pode ser abordado através de diferentes dimensões,
onde seus elementos conceituais foram agrupados em quatro dimensões básicas:
estrutural, funcional, normativa e sistêmica. (Armitage et al., 2009; Larsen e Krasnik,
2009).
Sem aprofundar a abordagem das dimensões básicas dos processos de
integração, de um modo pragmático, podemos considerar do ponto de vista
operacional, que os serviços podem ser integrados horizontalmente ou verticalmente:
A integração vertical refere-se a "aproximação de diferentes níveis na hierarquia de cuidado". Na área da saúde, por exemplo, isso pode significar a integração dos serviços de saúde hospitalares, clínicas e de base comunitária para garantir a continuidade dos cuidados.
Na integração horizontal, serviços anteriormente separados, passam por um processo de alinhamento organizacional para melhor atender os usuários dos serviços com multipla carga de doença e necessidades complexas.
Fonte: Munday, 2007.
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Os sistemas integrados de saúde vêm sendo considerados como a melhor
forma para proporcionar uso eficaz e eficiente dos escassos recursos, através de
modelos de oferta de serviços integrados, pois, segundo Fleury 2006, proporcionam
complementariedade de ações entre os serviços, no intuito de atender integralmente
as necessidades de saúde de uma determinada população.
Suter, E. et alli, em 2009, abordaram os sistemas integrados de saúde como
modelo de referência para organização de redes de saúde, reconhecendo que esse
modelo vem produzindo respostas bastante consistentes e promissoras em relação aos
resultados.
Por esta razão, através de uma revisão sistemática, com foco nos fatores de
maior influência para a conformação e operacionalização dos sistemas integrados,
destacaram 10 princípios universais com maior associação ao desempenho dos
sistemas de saúde integrados, e que, portanto, podem ser considerados/utilizados na
implantação dos processos de integração.
Estes princípios foram encontrados com maior frequência e melhor
caracterizados na literatura, conformando-se em elementos estratégicos para o êxito
da integração, apontando as áreas-chave para a reestruturação organizacional das
estruturas de provimento e adequação ao contexto local.
Dez princípios relacionados ao melhor desempenho na integração dos serviços
I. Serviços abrangentes para todo as etapas do
cuidado;
• A cooperação entre as organizações de saúde e sociais;
• Acesso aos cuidados continuados com vários pontos de acesso;
• Ênfase no bem-estar, promoção da saúde e dos cuidados
primários;
II. Foco paciente; • Filosofia centrada no paciente, com foco nas necessidades dos
pacientes;
• Engajamento do paciente e participação;
• De base populacional, a avaliação das necessidades - foco na
população;
III. Cobertura geográfica e
populacional;
• Maximizar a acessibilidade do paciente e minimizar a
duplicação de serviços;
• População: a responsabilidade pela população identificada;
direito do paciente de escolher e sair;
IV. Prestação de cuidados
padronizados através de equipes multiprofissionais
• Equipes multiprofissionais em todas etapas de cuidados;
• Desenvolvimento de diretrizes de cuidados baseadas em
evidências e protocolos para instituir um padrão de atendimento,
independentemente de onde os pacientes são tratados;
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V. A gestão de desempenho
• Comprometida com a qualidade dos serviços, avaliação e
melhoria de cuidados continuados;
• Intervenções de diagnóstico, tratamento e cuidados ligados aos
resultados clínicos;
VI. Sistemas de informação
• Estado da arte dos sistemas de informação para coletar,
monitorar e atividades relatório;
• Sistemas de informação eficientes que melhoram o fluxo de
comunicação e informação através da continuidade dos cuidados;
VII. Cultura e liderança
organizacional
• Suporte organizacional com a demonstração de compromisso;
• Líderes com visão de que são capazes de incutir uma cultura
forte e coesa;
VIII. Integração medico
• Médicos são a porta de entrada para sistemas integrados de
fornecimento de cuidados de saúde;
• Fundamental na criação e manutenção do registro universal
eletrônico do paciente;
• Envolver os médicos em papel de liderança, a participação no
conselho para promover a contratualização;
IX. Estrutura de governança
• Forte foco, governança diversificada representada por uma
associação abrangente de todos os grupos interessados;
• Estrutura organizacional que promove a coordenação entre
diferentes cenários e níveis de atenção;
X. A gestão financeira
• Alinhando financiamento do serviço para garantir a distribuição
equitativa de financiamento para serviços diferentes ou níveis de
serviços;
• Mecanismos de financiamento deve promover trabalho em
equipe interprofissional e promoção da saúde;
• Fundos suficientes para assegurar os recursos necessários para
a mudança sustentável;
Fonte: Adaptado – Esther Suther et alli., Ten principles for sucessfull of integrated health systems - 2009.
Em outra avaliação sobre o desempenho dos sistemas integrados, há um
destaque fundamental em relação a oferta dos serviços integrados, que a depender da
extensão da interação entre os serviços, podem ser ofertados de diferentes formas,
porém, reconhecem os autores que os melhores processos de integração foram
associados a:
cooperação ou comunicação entre os prestadores de serviços;
colaboração entre profissionais de diferentes setores;
co-instalação física ou virtual de serviços complementares;
uma combinação destas formas;
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A chamada “co-location”, em portugues co-instalação física, refere-se à
idealização dos serviços em um único local, contribuindo para facilitar o acesso aos
serviços, podendo inclusive, promover a colaboração entre serviços e profissionais.
Segundo os autores, a co-instalação física também pode reduzir os custos de viagem e
tempo associados com deslocamentos para os usuários dos serviços (Sloper, 2004).
A colaboração implica num maior nível de integração do que a co-instalação,
pois se trata de unidades de serviços que trabalham em conjunto através da partilha
de informação e de formação, bem como na criação de uma rede de serviços para
reduzir as lacunas existentes, melhorar os beneficios e resultados aos usuários.
Através da partilha de conhecimento, serviços e profissionais podem melhorar
o processo de encaminhamento entre serviços disponíveis. “Quanto maior o
conhecimento dos profissionais sobre os diferentes serviços e com base nas
necessidades dos usuários, melhores serão as indicações e o uso dos serviços
disponíveis”. (Sloper, 2004).
Rosenheck et al 2003 apud Richardson & Patana em 2012, consideram que
cooperação constitui-se no maior grau de integração, pois é obtido quando na
organização dos processos produtivos ocorre a incorporação intencional do trabalho
em conjunto, através compartilhamento de informações, onde o uso comum de
recursos de comunicação e informática, facilita a compreensão das situações clinicas
dos pacientes e possibilita a organização de repostas mais adequadas às necessidades
dos usuários.
Esses processos de integração, visam a construção de sistemas de atenção à
saúde, comprometidos com a integralidade das ações e, por isso, ensejam a
organização de “rede de unidades e serviços integrados”, num determinado território,
para uma população determinada, onde as unidades atuam de modo cooperativo e
complementar, possibilitando atenção integral às necessidades dos usuários.
Com essa ênfase, Mendes, EV em 2011, aproxima as redes de atenção à saúde
e os sistemas integrados de saúde, afirmando que são propostas que se assemelham,
conforme pode-se constatar a partir das definições:
“..as redes, são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. (BRASIL, 2010,)”
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“An organized delivery system is a network of organizations that provides or arranges to provide a coordinated continuum of services to a defined population and is willing to be held clinically and fiscally accountable for the outcomes and the health status of the population served. (Shortell, 1993)”
Em sua análise, a atenção especializada tem como elemento comum, a
concentração de serviços especializados para atendimento às necessidades de saúde e
sua organização estrutural, apoia-se nos conceitos de economia de escala e escopo,
enquanto diretrizes fundamentais para sua implantação.
Nessa mesma direção, os níveis de atenção à saúde, estruturam-se por arranjos
produtivos, conformados segundo as densidades tecnológicas, variando do nível de
menor densidade, a APS, ao de densidade tecnológica intermediária, a atenção
secundária à saúde, até o de maior densidade tecnológica, a atenção terciária à saúde.
(Mendes, 2011)
5.2. Entre redes e sistemas, processos produtivos e Linhas de cuidados. Quais os
principios e finalidades são essenciais para organização das unidades/serviços especializados?
Apesar de ser reconhecido como caminho promissor para o aprimoramento
das redes e sistemas de atenção à saúde, o modelo de oferta de serviços integrados –
“health care integraded delivery sistem”, foi bastante problematizado por Porter e
Teisberg, no seu trabalho “Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition
on Results”.
A partir de uma idéia central, a organização das estruturas de provimento de
ações de saúde, através da criação de “unidades de práticas integradas – IPU´s”, Porter
e Teisberg, afirmam que as IPU´s”, constituem-se na base funcional para a organização
produtiva das ações de saúde, com a finalidade conformar estruturas e processos de
provimento de ações, mais adequadas do que aquelas observadas nos sistemas de
oferta de serviços integrados (IDS´s), no que tange ao custo-benefício, eficiencia
operacional, reorientação do relacionamento com mercado e para obter melhores
resultados para os pacientes.
Contrapõem, “Home medical or arquipelagos to navigate”, apostando nas IPU´s
como o melhor modo de organização, com dimensionamento ajustado o melhor
rendimento das estruturas produtivas e maior facilidade em estimular a concorrência
20
no mercado. Acreditam que o cuidado deve ser ofertado através das IPUs, focadas em
pacientes com uma determinada condição médica e sua orientação deve ser centrada
no paciente ao invés da especialidade.
Caracterizam a conformação de ciclos produtivos, com a produção de
determinado escopo de ações e seus respectivos produtos, configurando-se numa uma
unidade de produção típica de acordo com os referencias classicos da teoria geral de
administração.
Neste ponto, Shorthel et alli, sobre os aspectos operacionais da IPU`s, resgatam
do cotidiano dos serviços as situações clínicas complexas, próprias às unidades
especializadas, questionando:
“o que acontece com o paciente diabético, que também tem uma doença
cardíaca e depressão?” Será que para estes pacientes não receberiam melhores
cuidados de uma equipe de profissionais que trabalham juntos dentro de uma
“rede integrada de serviços” (IDS), nos quais cardiologistas, endocrinologistas e
médicos de cuidados primários rotineiramente podem compartilhar
informações, usar os registros médicos comuns, e construção de diretrizes de
tratamento?
Problematizam que ao invéz de construir um modelo a partir dos pontos fortes
dos sistema de ofertas de serviços integrados, Porter e Teisberg, defendem um
sistema de prestação de cuidados de saúde, considerado como um "arquipélago" de
IPUs autônomas, cada uma focada no ciclo de cuidados de uma condição médica,
todavia, não explica como se daria a coordenação de cuidado.
Criticam ainda as influências da lógica da administração de negocios,
sobretudo, a competição como elemento central para conformar as IPU`s, como
sustentam Porter & Teisberg:
“as vantagens em relação aos sistemas de oferta de serviços integrados - IDS, é
que no arquipélago, todos as IPUs que tratam a mesma condição, podem
participar da concorrência e, portanto, são motivados a se destacar, ao passo
que é pouco provável que num sistema verticalmente integrado conterá “os
prestadores” de maior valor agregado em cada área, sendo constituido por um
único serviço".
21
No entanto, Shortell et alli, acrescentam que esta não é a única experiência de negócios bem sucedidos, sendo crucial a ênfase de num elemento fundamental nesse debate, a existência de interdependências.
“No sistema integrado, os componentes são incentivados a trabalhar em conjunto para proporcionar os melhores resultados para seus pacientes, não apenas em relação ao custo ou a qualidade da gestão”. Acredita-se que os IDS´s, serão capazes de proporcionar a integração funcional, a integração de médicos e hospitais, bem como a integração clínica para agregar valor em um mundo em que muitos pacientes enfrentam múltiplas condições crônicas.
Porter e Teisberg reconhecem que a atenção primária é muito importante, têm
uma visão ampla dos pacientes e seus problemas médicos, sendo de grande importância na monitorização do paciente, cuidados de prevenção geral, e no diagnóstico e tratamento de doenças. Porem, no intuito de dar sustentação as suas formulações, alargam o escopo das IPU´s, idealizando-as para executar os cuidados primários, numa acomodação artificial, para que a atenção primária possa ser conformada como uma IPU.
Com essas pretenções, revela completo descompromisso com atributos e
princípios que dão sustentação ao papel da atenção primária nas suas funções de longitudinalidade e coordenação da atenção, essencial a um sistema global organizado da atenção, tornando-se um dos principais limites da racionalidade da proposta de Porter e Teisberg.
Nesta perspectiva, a integração dos diversos níveis de atenção do sistema de
saúde, onde o acesso e a resolutividade são palavras-chave, ganha importância a construção das Linhas de produção do Cuidado, conforme propõe Merhy & Cecílio em 2003, onde:
“cada serviço pode ser repensado como um componente fundamental da integralidade do cuidado, como uma “estação”, num circuito produtivo, que cada indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita”. A idéia de ciclo produtivo contida na formulação das Linhas de Cuidado se
estabelece com foco na “conexão de serviços em redes, de modo adequado ao desenvolvimento de ações complementares, para então assegurar atendimento integral as necessidades”.
Como exemplo:
“...um paciente portador de qualquer doença crônica, necessita acessar a rede básica, ser bem acolhido, estar vinculado a uma equipe, ser incentivado a participar em atividades que lhe façam sentido, possibilitando a criação de novos sentidos para o viver”.
22
Além disto, este usuário poderá necessitar de apoio diagnóstico, terapêutico e
de cuidados especializados, articulados e concatenados de forma a remetê-lo ao
cuidador, após completar o percurso em cada “estação de cuidado”.
“Espera-se, com isto, evitar o uso dos serviços de urgência e dos serviços
hospitalares, porém, caso aconteça, os hospitais também podem desempenhar
um papel fundamental na ligação da rede,...para se produzir a continuidade do
processo de cuidado na rede básica onde o usuário já está conectado.”
Nesse cenário, podemos assinalar que todas as formulações proporcionam
conhecimentos com potencial de aplicação na organização de sistemas ou redes de
atenção, entretanto, reconhecemos divergências que necessitam ser demarcadas para
torna-las transparentes e possibilitar sua utilização de maneira consciente.
Desse modo, podemos concluir que do ponto de vista “macro”, a organização
dos sistemas integrados defendidos por Shortell e as redes de atenção propaladas por
Mendes, não apresentam, a priori, incompatibilidades. Porém, devemos reconhecer
que o conceito de Mendes encontra-se mais adaptado à realidade do Sistema Único de
Saúde, ainda que na sua concepção, as redes de atenção, possam se beneficiar de
mecanismos de integração, como a integração vertical, que a nosso ver, podem
desfigurar a papel dos entes federados na organização do sistema.
A integração vertical ocorre quando uma única instituição assume o
gerenciamento do conjunto de estruturas de atenção à saúde, dos cuidados primários
até os cuidados terciários, num determinado território ou região de saúde. Essa
integração possibilita a construção de mecanismos para assegurar os cuidados
continuados de modo que dão condições para o desenvolvimento de ações integrais,
reforçando o sentido da integralidade como princípio fundamental na organização das
redes de atenção ou dos sistemas integrados.
A questão central é o arranjo federativo do Brasil, que atribui responsabilidades
para as três esferas de governo, Municípios, Estados e União e, a partir do Decreto
7508 de 2011, define que as redes de atenção, devem se formalizar através de
Contratos de Ação Pública – COAP, instrumento que formaliza o compromisso sanitário
dos entes federados.
Portanto, somente encontra sentido organizativo no SUS, os processos de
integração previamente pactuados pelo os gestores do sistema, quando estes
assumem seus respectivos papeis e definirem as características estruturais e
operacionais das redes, bem como, constituem os espaços e os processos de
governança. Deste ponto em diante, torna-se possível pensar nessa racionalidade,
23
tomando-se o cuidado para que a integração vertical, através da constituição de outro
“ente”, contratado para gerenciar a rede, não se confunda com gestão do sistema.
Do ponto de vista da organização dos processos produtivos, ou seja, do ponto
“micro”, reconhecemos divergências significativas entre as formulações de Porter &
Teisberg, e Merhy & Cecílio, sobretudo em relação a essencialidade das suas
propostas.
Porter & Teisberg, propõem as unidades de produção integradas – IPU´s, como
forma de conceber a organização produtiva, cuja intenção principal é a
homogeneização de processos produtivos com vista a ganhos de eficiência na
estrutura produtiva para racionalização dos custos e, ainda, possibilitar condições
compatíveis com a ampliação da concorrência no mercado.
Merhy & Cecílio por sua vez, propõem as linhas de produção do cuidado, as
LPC´s, tem foco centrado na lógica do cuidado, tomada como objeto do processo de
trabalho em saúde, e, portanto, configurando-se como na essência ou “alma dos
serviços de saúde”. Sua organização é instituinte do relacionamento das unidades em
redes ou sistemas e se dá através da construção de acordos e pactos para facilitar os
caminhos dos usuários para atender suas necessidades.
24
6. As estruturas de provimento de ações: a
conformação de unidades/serviços de atenção
ambulatorial especializada.
6.1 Existem tipos de unidades ou serviços ambulatoriais especializados na literatura internacional?
"Um sistema de muitos especialistas, cada um trabalhando de forma independente, envolve resíduos econômicos e inadequações pro-fissionais...Para uma eficácia máxima, a especialização exige organi-zação - a organização de clínicos gerais e especialistas em grupos...pa-ra colher os benefícios de relacionamentos profissionais mais próximos e da utilização conjunta de equipamentos e pessoal. " Fonte: Comitê sobre os custos dos cuidados médicos (1933).
Conforme vimos anteriormente, as ações do escopo da atenção ambulatorial
especializada sofrem múltiplas influencias para se inserir de modo integrado em uma rede de serviços de saúde, repercutindo diretamente na idealização das estruturas, as unidades, e na organização dos serviços, os processos produtivos próprios à atenção especializada.
As principais influências para conformação da atenção ambulatorial
especializada tem sido: o modelo de formação e especialização dos médicos; o processo de inovação e incorporação tecnológica e, sobretudo, a partir das políticas de saúde.
Nessa abordagem estamos resgatando os aspectos mais relacionados à
organização de unidades e serviços integrados em redes e sistemas de saúde, com vistas a identificar tipos ou modelos de unidades que desenvolvem ações ambulatoriais especializadas e, portanto, podem subsidiar o desenvolvimento das ações ambulatoriais especializadas de modo mais coerente com suas respectivas realidades.
QOUAN, X. et ali 2011, com o propósito de desenvolver um modelo de
estrutura ambulatorial adequada aos modelos inovadores de cuidados em saúde, realizaram revisão na literatura sobre os tipos de estruturas ambulatoriais, e conceberam as chamadas “Safety-Net Clinics”, também identificadas como uma de nova concepção de unidade ambulatorial, um tipo de estrutura ambulatorial especializada, também chamada de “medical home”.
No desenho proposto, definem um conjunto de atributos fundamentais que
irão orientar a composição dos ambientes dessas unidades, assim como propõem um
25
conjunto de recomendações para apoio no reconhecimento das atividades, ações e
procedimentos, que serão desenvolvidos nas mesmas.
Como pressupostos para a idealização dessas unidades, destacaram:
a co-instalação dos serviços;
serviços organizados em unidades móveis;
espaços para o trabalho em equipe;
incorporação de novas tecnologias.
Tais pressupostos constituem-se nos elementos com maior contribuição para
os melhores desempenhos no modelo de sistema de oferta de serviços integrados
(Integrad delivery services – IDS´s).
“People served by safety-net clinics often haved co-morbidities and
coordenation of health services can produce better results in each componente
of care”. QOUAN, X. et ali 2011.
Para orientar a conformação estrutural dessas unidades, os autores propõem
um conjunto diretrizes operacionais, no formato de recomendações, para a
caracterização das áreas produtivas, da ambiência, da tecnologia, dos equipamentos,
da equipe necessária e as inovações previstas no processo produtivo.
Na tabela a seguir encontram-se detalhadas essas recomendações necessárias
ao desenvolvimento das características estruturais e funcionais das “Safety-Net
Clinics”.
Recomendações para organização estrutural e funcional dos ambulatórios no IDS:
Determinar o escopo e os locais dos serviços a partir da avaliação do estado de saúde e as necessidades da comunidade local;
Definir claramente o fluxo de pacientes e facilitar orientação espacial em clínicas multifuncionais ou centros comunitários;
Criar um ambiente acolhedor para os pacientes e seus familiares, reduzindo estressores ambientais, usando distrações positivas da natureza, proporcionando espaço e conforto para as famílias, e garantindo conforto físico aos pacientes;
Melhorar espaços para a colaboração da equipe por localizar áreas de trabalho em equipe próximas às áreas de trabalho individuais, aumento da conexão visual entre áreas de trabalho, proporcionando espaços de reuniões informais e exibição de informações;
Projeto arquitetônico flexível e adaptável a mudanças futuras, em função das necessidades da comunidade e da incorporação de tecnologias;
Utilização das tecnologias para melhorar a infraestrutura para telemedicina; melhorar a qualidade de áudio e visual e ambiente para videoconferências, além do uso de equipamentos e materiais adequados;
Fonte: The Center Health Care Design, California Health Fundation, março de 2011.
26
Segundo Chapman, S. et ali 2010/2011, a partir da reflexão sobre as unidades ambulatoriais de maior complexidade, denominada como “Unidade Ambulatorial de Cuidados Intensivos”, sistematizaram um conjunto de elementos, com intuito de contribuir com o desenvolvimento de unidades ambulatoriais especializadas mais complexas, considerando que essas unidades podem encontrar um lugar estratégico nos sistemas de oferta de serviços integrados ou em redes de atenção à saúde.
Nessa direção, suscitam reflexão sobre alguns aspectos nucleares no âmbito da
atenção ambulatorial especializada, particularmente no que tange a necessidade do manejo de pacientes com múltipla carga de doença e demandam abordagens mais complexas:
Os cuidados de saúde podem e devem ser mais acessíveis e, por isso, demandam de reestruturação do modo como é ofertado;
O foco desses serviços deve ser os pacientes mais “doentes”, que apresentam custos elevados para o sistema de saúde e são “menos servidos por ele”.
Médicos e outros provedores não podem, devido a restrições de tempo e custo, ser passivos no gerenciamento dos cuidados aos pacientes para um melhor resultado prognóstico.
Os pacientes devem ter um papel ativo na gestão do seu próprio cuidado com a educação e os recursos fornecidos por seus provedores.
O pessoal de recepção pode ser treinado para oferecer processos educativos, sendo eficaz e as vezes até mais adequados do que o “pessoal alocado pelos provedores” para execução dessa tarefa.
Esse modelo de cuidados intensivos ambulatoriais, foram caracterizados do
ponto de vista estrutural pelos seus idealizadores, como a “unidade dos três andares", detalhado na tabela a seguir:
Ambiente Características
Primeiro andar Os trabalhadores da linha de frente treinados para executar o gerenciamento baseada no relacionamento cuidados, incluindo contato estreito e contínuo com os pacientes, fornecendo processos educativos e apoio para as mudanças de estilo de vida.
Segundo Andar Provedores como médicos e enfermeiros, cujos serviços são reservados para necessidades clínicas dos pacientes, através de consultas, facilitadas pelos recursos de tecnologia de informática e suporte operacional prestado pela equipe primeiro andar.
Terceiro Andar Encaminhamento para especialistas e cuidados agudos conforme necessário, com base nos custos, eficiência e qualidade.
Fonte: Chapman, S. et ali 2010/2011.
27
Segundo os autores, o modelo em tela pode ser utilizado em outros lugares, mas ponderam a existência de alguns fatores que tornam essa replicação mais bem sucedida.
• A estrutura deve prever os custos adicionais de pessoal não provedor, como:
“educadores de saúde”; para “serviços de gerenciamento de casos”; custos relacionados inovação na forma de ofertar serviços;
• Os gerentes dessas unidades devem estimular e contribuir na construção de relações de confiança entre os profissionais de referência para o cuidado, os Médicos e os Enfermeiros, os prestadores de serviços e o pessoal auxiliarem ao atendimento ao paciente.
• Sugerem que no processo de implantação, as equipes devem experimentar programas de implantação, com tempo necessário para afiná-la o modelo, testando e incentivando sua aceitação.
• Processos de capacitação e treinamentos para os assistentes de atendimento aos pacientes para trabalhar na lógica do modelo, devem ser extensivos e permanentes.
• É necessário pré-seleção de pessoal com as atitudes, competências, capacidades de comunicação adequadas a este processo.
• “Uma organização que deseja replicar este modelo, precisa ser grande o suficiente para cobrir o tempo necessário, com pessoal dedicado e devidamente aportado para este fim”.
Numa visão sistêmica, Lovrien Kate et ali 2011, propõem uma reformulação no
modelo de provisão de serviços, com foco no aumento da qualidade e eficácia do
atendimento, através da reorientação das estratégias para assegurar a continuidade
de cuidados de forma mais ampla, sobretudo em relação aos cuidados de saúde
realizados fora dos ambientes dos hospitais.
Assim, recomendam: “os ambulatórios devem ser altamente eficientes,
disponíveis em locais convenientes para os pacientes, integrado a uma linha de
cuidados continuados” e, finalmente, reforçam a necessidade de alinhamento
operacional a um sistema integrado de atendimento.
Propõem para tanto, que os sistemas de saúde desenvolvam ativamente
serviços ambulatoriais, utilizando um quadro com cinco níveis ou tipos de atenção,
cuja diferenciação se dá pela natureza da necessidade abordada, os recursos
disponíveis e os resultados esperados, conforme detalha a tabela a seguir.
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Fonte: Lovrien Kate et ali 2011.
Dessa maneira, conforme ilustra a tabela, os serviços ambulatoriais podem ser organizados em cinco grupos definidos, a partir de uma base lógica para organização de sistemas integrados, caracterizados pelo cuidado continuado em suas respectivas comunidades.
Nível 1: Saúde Virtual. É definida como sendo um conjunto de ações caracterizadas pelo uso da tecnologia de comunicação e informática, com finalidades educativas e na prestação cuidados. Há utilização de e-mail, sites de consultas médicas eletrônicas, telemedicina e outras fontes eletrônicas. Nível 2: Saúde Móvel. Serviços de saúde móveis são estratégias para o desenvolvimento de ações em locais remotos, para proporcionar ações preventivas, de diagnóstico e capacidades de rastreio perto de comunidades que não têm acesso aos cuidados localmente. A principal característica desses serviços é o uso de infraestrutura móvel, tecnologia da informação e, por vezes, os médicos rotativos e equipe técnica. Nível 3: Cuidados Primários. Trata-se de uma composição de cuidados de saúde primários e serviços de apoio diagnóstico para cuidados de populações de um local de modo permanente. Para ser eficaz na saúde da população e na gestão dos cuidados, no modelo ambulatorial, essas ações devem estar alinhadas e desenvolvidas em todas as regiões do sistema. Nível 4: Diagnóstico e tratamento. Nesse tipo de estrutura ambulatorial, as ações desenvolvidas vão além da atenção primária, para se concentrar em um estado de saúde sem múltipla carga de doença, com especialidades médicas, dispondo de tecnologias para o diagnóstico e tratamento. Estes serviços são
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localizados numa área de fácil acesso, compatível com o desenvolvimento de processos integrados com os cuidados primários de diagnóstico e serviços de consultoria. Nível 5: Centros Ambulatoriais de Referência. Neste modelo de organização de unidades ambulatoriais, combina-se uma ampla gama de especialidades, tipicamente é um modelo com várias especialidades e com ações tipicamente multidisciplinares. Esse modelo se beneficia de uma diversidade de serviços e especialidades médicas, de tal modo, que a localização desses centros torna-se uma referência para a saúde, similar aos hospitais e, como tal, a infraestrutura normalmente se assemelha a uma estrutura hospitalar sem “leitos”.
Nessa formulação, verificamos preocupação direcionada a idealização de tipos
de recursos de tecnológicos para possibilitar a conformação de diferentes estruturas e processos produtivos em realidades bem distintas.
Assim, as regiões caracterizadas por menores densidades demográficas, com
extensas áreas geográficas, limitação nos meios de transportes e com pouca disponibilidade de equipamentos de saúde, como encontramos: na região amazônica no Brasil, no deserto da Austrália e em toda extensão norte do território do Canadá, podem se beneficiar desse elenco diverso de recursos, para estruturação da atenção especializada nessas regiões.
Novos recursos tecnológicos e novas abordagens foram incorporados na
idealização das “unidades virtuais” e “unidade móveis”, inovando práticas e ampliando o elenco de ações.
Concomitantemente, reforça-se o papel das unidades fixas locais/regionais, que
completam o escopo de ações realizadas no âmbito da região, requerendo meios adequados para acessar os demais recursos especializados em outras regiões, para conformar, de fato, numa rede de serviços integrados e promover atenção integral as necessidades dos pacientes.
Reconhecemos ainda, ser possível a utilização desse referencial em realidades onde há maiores concentração populacional e disponibilidade de recursos de saúde, serviços de apoio diagnóstico e terapêutica mais complexos, como as unidades “nível 4 e 5” ou as unidades de cuidado ambulatorial intensivo.
6.2 O que encontramos no Brasil? Quais as principais influências para a
conformação dos ambulatórios especializados?
Para compreender a realidade brasileira em relação a conformação das unidades ambulatoriais especializadas, recorremos a alguns de seus determinantes históricos que tiveram maior influência na conformação atual desses serviços.
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Referimo-nos a um conjunto de medidas governamentais, que caracterizaram o período imediatamente anterior criação do SUS – Sistema Único de Saúde.
Para evidenciar essas influências, valemo-nos do estudo de SCATENA, JHG &
TANAKA, OY, “sobre a distribuição dos equipamentos de saúde no período de 1984 a 1992”, onde observaram que:
O nível federal inicia um processo de "enxugamento" de sua rede a partir de 1985 - com a "transferência" dos postos de atendimento médico (PAM) do INAMPS para estados e municípios; Na esfera estadual tal processo somente se configura a partir de 1990, quando já se estavam vigentes as bases legais do Sistema Único de Saúde; Nos municípios, que desde 1985 vinham incrementando sua rede de estabelecimentos de saúde, o fazem de maneira acelerada a partir de 1990, significando não só a absorção dos equipamentos federais e estaduais, mas também um investimento dos próprios municípios em equipamentos de saúde.
Trata-se dos Programas de Ações Integradas de Saúde (Pais), que articulou o
Ministério da Previdência e Assistência Social, o Ministério da Saúde e as Secretarias
Estaduais de Saúde, formalizado através da publicação das das Ações Integradas de
Saúde – AIS, em 1984, que diretrizes definiram:
A integração dos ministérios da Saúde, da Previdência e da Educação e os governos estaduais e municipais, com base nos seus princípios e diretrizes no âmbito da responsabilidade do poder público em relação à saúde;
A promoção da integração interinstitucional, tendo como eixo o setor público;
A valorização das atividades básicas de saúde e a utilização prioritária e plena da capacidade instalada da rede pública;
Aprimorar a organização do sistema para assegurar a integralidade das ações de saúde;
Essas diretrizes resultaram no fortalecimento da rede de atenção primária à
saúde, implicando em significativa alocação de recursos financeiros nos estados e
municípios, o que explica em parte a redução dos PAM´s do INAMPS e
consequentemente o aumento no número de centros de saúde, principalmente
estaduais e municipais, de 1984 para 1985.
A participação majoritária dos municípios a partir de 1988, além de consolidar a
tendência que vinha-se conformando desde 1985, tem agora uma explicação e
justificativa de base legal, a Constituição de 1988, coloca "o cuidado da saúde e
assistência pública", como competência comum da União, estados e municípios.
31
Assim, ao constituírem a base do Sistema Único de Saúde, os municípios
passam também a assumir a maioria dos equipamentos públicos de saúde, enquanto
cabe aos níveis federal e estadual complementar ou suplementar tais serviços.
Os Postos de Atendimento Médico - PAM´s do extinto INAMPS foram as
unidades especializadas mais disseminadas e seu processo de descentralização não
permitiu a essas unidades uma conformação específica, ao contrário, obedeceu às
determinações das realidades locais. Os Municípios e os Estados, ficaram com o ônus
de prover as condições estruturais – edificações, equipamentos e pessoal, além das
técnicas, necessárias ao funcionamento dessas unidades.
Por essa razão, encontramos grande diversidade de estruturas ambulatoriais
especializadas, sem referenciais ou fundamentos para conformação de um modelo de
provisão de serviços, numa perspectiva de assumir um lugar estratégico na
conformação redes de atenção à saúde.
Isso em parte pode ser explicado a partir da análise do foco da ação nesse
período, a conquista da “Saúde” como “Direito de Cidadania” e, assumir os
equipamentos do INAMPS, representava tomar de “assalto” um dos recursos símbolos
do modelo previdenciário, que a partir de então, “estariam a serviço de toda a
sociedade”, e, portanto, representava um grande desafio para o controle do sistema.
Ainda assim, durante 03 anos, o Sistema Único de Saúde conviveu com o
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS, até a
publicação da através da Lei n.º 8.689, de 27 de julho de 1993, que o extinguiu.
Do INAMPS, o SUS herdou não só os equipamentos assistenciais existentes,
assumidos em quase sua totalidade pelos estados e municípios, mas também a lógica
de financiamento, da alocação de recursos baseada na produção de procedimentos e a
centralização administrativa.
Nesse período, o processo de implantação do SUS, foi orientado pelas Normas
Operacionais Básicas (NOB´s), instituídas por meio de resoluções e portarias,
inicialmente assinadas pelo Presidente do INAMPS e depois pelo Ministro da Saúde
(BRASIL, 2011e). grifo nosso.
NORMA CONTEUDO REFERENTE À ATENÇÃO ESPECIALIZADA
NOB 1991
Estabeleceu que as transferências de recursos do INAMPS para custeio da assistência à saúde a estados e municípios, se dariam por meio de convênios;
32
NOB 1992
Ainda editada pelo INAMPS, aprova a criação do Sistema de Informação Ambulatorial – SIA e adaptação do sistema de informações hospitalares do INAMPS, para criar o SIH;
NOB 1993
Primeira norma operacional editada pelo Ministério da Saúde e desencadeou o processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios nas condições de gestão criadas... Criou a transferência regular e automática, fundo a fundo;
NOB 1996
Propõe as modalidades de Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal, assumiu formalmente a distinção entre Atenção Ambulatorial - Básica e Especializada. Também criou a Fração Assistencial Especializada como “um montante que corresponde a procedimentos ambulatoriais de média complexidade, medicamentos e insumos excepcionais, órteses e próteses ambulatoriais e Tratamento Fora do Domicílio (TFD), sob gestão do estado”;
As Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS) de 2001 e de 2002
definiram pela primeira vez Média Complexidade como:
“um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam
atender os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica
demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de
recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a
sua oferta em todos os municípios do país. (BRASIL, 2011e, p.177)”
Embora não conceituem a Alta Complexidade, as NOAS atribuíram ao
Ministério da Saúde, a responsabilidade pela definição do elenco de procedimentos de
alta complexidade, sendo a responsabilidade pela garantia de acessos a esses
procedimentos compartilhados com as Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito
Federal (BRASIL, 2011e).
O Pacto pela Saúde, de 2006, avançou na problematização do modo de
produção do cuidado nos serviços de saúde, apontando, em um de seus documentos,
“Diretrizes para a Programação Pactuada Integrada”, que:
As ações de saúde atualmente consideradas de média complexidade, no modelo
de atenção à saúde, devem se concretizar como um estágio assistencial aberto
às demandas oriundas da atenção básica, tendo como missão principal o
alcance de um grau de resolubilidade de ações... (BRASIL, 2006b, p. 21)
Além disso, a partir do Pacto pela Saúde, foi reorganizas o modo de
transferência de recursos entre o Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde, estabelecendo os Blocos de Financiamento da I - Atenção Básica;
II – Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III – Vigilância
33
em Saúde; IV – Assistência Farmacêutica; V – Gestão do SUS; VI – Investimentos na
Rede de Serviços de Saúde.
O financiamento da Atenção Ambulatorial Especializada é desde então
realizado com recursos do Bloco de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e
Hospitalar (MAC).
Alta Complexidade é definida como:
Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e
alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados,
integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média
complexidade).
O Decreto 7.508/2011 (BRASIL, 2011d), através do dispositivo da Relação
Nacional de Ações e Serviços de Saúde – RENASES, publicada na Portaria No 841, de 2
de maio de 2012, tem a importância de sistematizar o conjunto de ações e serviços
ofertados pelo SUS.
Segundo Rocha, D.C., 2014, apesar de reconhecer o escopo das ações, chama
atenção, que ainda não dispomos de diretrizes para o funcionamento de
equipamentos de saúde, como por exemplo, as Policlínicas4 e os Centros de
Especialidades5, organizações das mais frequentes entre os serviços ambulatoriais
especializados, atualmente somando respectivamente 6022 e 34487 unidades
cadastradas no CNES em 2013 e, provavelmente onde irão se desenvolver o maior
contingente das ações especializada no SUS.
Aliás, no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, sistema de
informações desenvolvido e gerenciado pelo DATASUS/MS, encontramos descritos os
tipos de estabelecimentos. Na tabela a seguir destacamos os tipos de
estabelecimentos caracterizados por desenvolver atividades eminentemente
ambulatoriais.
Tipologia de unidades ambulatoriais catalogadas e descritas no CNES/DATASUS/MS
Estabelecimento Descrição
Posto de Saúde
Unidade destinada à prestação de assistência a uma determinada população, de forma programada ou não, por profissional de nível médio, com a presença intermitente ou não do profissional médico.
Centro de Unidade para realização de atendimentos de atenção básica e integral a
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Saúde/Unidade Básica de Saúde
uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou especialista nestas áreas. Podendo ou não oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
Unidade Mista
Unidade de saúde básica destinada à prestação de atendimento em atenção básica e integral à saúde, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais, com unidade de internação, sob administração única. A assistência médica deve ser permanente e prestada por médico especialista ou generalista. Pode dispor de urgência/emergência e SADT básico ou de rotina.
Consultório Isolado sala isolada destinada à prestação de assistência médica ou odontológica ou de outros profissionais de saúde de nível superior.
Unidade de Serviço de Apoio de
Diagnose e Terapia
Unidades isoladas onde são realizadas atividades que auxiliam a determinação de diagnóstico e/ou complementam o tratamento e a reabilitação do paciente.
Clínica/Ambulatório Especializado
Clínica Especializada destinada à assistência ambulatorial em apenas uma especialidade/área da assistência. (Centro Psicossocial/Reabilitação etc..)
Policlínica
Unidade de saúde para prestação de atendimento ambulatorial em várias especialidades, incluindo ou não as especialidades básicas, podendo ainda ofertar outras especialidades não médicas. Podendo ou não oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
Unidade Móvel Fluvial
Barco/navio equipado como unidade de saúde, contendo no mínimo um consultório médico e uma sala de curativos, podendo ter consultório odontológico.
Unidade Móvel Terrestre
Veículo automotor equipado, especificamente, para prestação de atendimento ao paciente.
FONTES: Portarias MS/SAS - 115 de 2003, 745 de 2004, 333 de 2005 e 717 de 2006.
A partir dessas definições, o Ministério da Saúde, temos a referência para
classificar os estabelecimentos de saúde no País, seja ele público ou privado, cujos
critérios consideram a finalidade, o escopo de ações, as características dos recursos
humanos, os equipamentos, a qualificação técnica e a qualidade dos processos
produtivos, como definidores do perfil das unidades, e assim são categorizadas,
classificadas e habilitadas.
Em relação aos serviços e ações que integram as políticas específicas de
atenção saúde, o Ministério da Saúde definiu as estruturas de serviços necessários
para conformá-la as linhas de atenção especializada e estabeleceu os critérios que
orientam a conformação desses serviços. Com essa racionalidade alguns serviços
caracterizados como de alta complexidade, são assim caracterizados pelo caráter de
suas ações, pela composição e formação da equipe, pela disponibilidade de
equipamentos e pela qualificação dos processos de trabalho.
35
Como exemplo, citamos a terapia renal substitutiva (TRS), destinada ao
tratamento dos portadores de insuficiência renal crônica, a reabilitação física
destinada aos portadores de sequelas ou deficiências neurofisiológicas, e os serviços
ambulatoriais de quimioterapia e radioterapia para tratamento oncológico.
Essa conformação nos permite analisar de modo abrangente, a importância da
conformação estrutural, física, de pessoal, de equipamentos, qualificação técnica, para
assegurá-la abordagem adequada das necessidades dos usuários desses serviços. Com
isso, cada unidade tem um modelo estrutural, que assegura de modo mais adequado e
eficiente o desenvolvimento das ações, mas, sobretudo, assegura a segurança, a
qualificação técnica das ações e o atendimento integral das necessidades dos usuários.
Na tentativa de desenvolver tipos de serviços especializados, temos
identificado várias motivações e conformações. Na última década identificamos alguns
exemplos de unidades, que adquiriram conformação atrelada aos contextos locais,
como: os CEMAR`s – Centro de Especialidades Médicas de Aracaju; o Quarteirão de
Saúde em Diadema, os AMES no Estado de São Paulo e os centros regionais de
especialidade de Belo Horizonte.
Vale destacar que, apesar de haver conhecimento sobre a existência dessas e
de tantas outras unidades ambulatoriais, não há até o momento publicação
estruturada sobre as mesmas, com referência ao detalhamento a sua natureza,
finalidade, organização e resultados.
Com isso posto, reiteramos a importância da caracterização das estruturas e
dos processos idealizados para o provimento de ações ambulatoriais especializadas,
pois se constituem num importante recurso técnico e, seu produto, pode ser
considerado como insumo para o desenvolvimento de respostas mais adequados no
âmbito da atenção especializada no sistema único de saúde.
36
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