modelos organizativos

La Enfermera comunitaria en un modelo de gestin clnica en Atencin Primaria

Carmen Ferrer ArnedoDirectora enfermera de Atencin Primaria del rea 3. Madrid.

Introduccin

A lo largo de ms de dos dcadasde reforma de la Atencin Prima-ria, parece que se han conseguidograndes logros y tambin se han co -metido algunos errores, lo que pare-ce claro es que se est viviendo unmo mento de reflexin en todas lasorganizaciones sanitarias de las dis-tintas Comunidades Autnomas, seestn poniendo sobre la mesa anli-sis y di ferentes alterna tivas que per-mitan reorientar la estructura orga-nizativa del propio modelo, con lasque se busca sobre todo mejorar laparticipacin de los profesionales,aumentar su grado de motivacin,reorientar la oferta de los servicioshacia la satisfaccin de las necesida-des de los profesionales y de estamanera conseguir servicios eficacesy eficientes y ganar credibilidad antelos usuarios, consiguiendo ofertar

servicios seguros y de calidad. Portanto estamos ante un reto, y de -bemos ser capaces de reconocer-lo, aceptarlo para estar en disposi-cin de poder ayudar a resolver losproblemas1.

Cuando se analizan los resultadosobtenidos desde la Atencin Pri-maria parece que slo se han de -sarrollado aquellos servicios orienta-dos a los pacientes crnicos, algunosrelacionados con la prevencin, bsi-camente la vacunacin y los orienta-dos al nio sano, quedando los rela-cio nados con la promocin de la salud,el fomento del autocuidado y algu-nos de prevencin como en una ban-da de servicios grises, en ocasio nespoco valorados por la poblacin, perode valor incalculable para la sociedady para el propio sistema.

Tras este periodo de desarrollo dela Atencin Primaria, donde la pro-visin se ha sustentado en un mo delo

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de trabajo en equipos interdiscipli-nares y en el que el rol de la Enfer-mera comunitaria ha sufrido gran-des transformaciones, sobre todo enel mbito de la competencia y res-ponsabilidad, que han permitido me -jorar la oferta de los servicios a lapoblacin, en este momento se estproduciendo un nuevo proceso decambio que parece necesario, ya quese han alcanzado algunas metas yotras han quedado pendientes. Si seanalizan los logros, sin duda entreestos se encuentran:

1. Equipos de trabajo con especi -ficidad individual para cada una de lasdisciplinas que los constituyen.

2. Una cartera de servicios homo-gnea que garantiza la provisin equi-tativa de servicios a la poblacin.

3. Un tolerable nivel de resolucinde problemas.

4. Una accesibilidad aceptable.5. Un buen grado de satisfaccin

de los usuarios con los profesionales.6. La incorporacin de un mode-

lo de calidad apoyado en la mejoracontinua de la calidad como meto-dologa extendida de evaluacin yretroalimentacin en un constanteciclo de PDCA (Plan, Do, Check, Act),cuyo punto de partida tiene que vercon un modelo de gestin apoyado

en contratos programas o contra-tos de gestin, con una estrategiabasada en el pacto de objetivos y enla evaluacin de su cumplimiento.

Sin embargo, tambin se han come-tido errores, y esto ha generado algu-nas debilidades que han supuesto unfreno al desarrollo de la organizaciny a nuestra posicin como provee-dores de servicios: a) una demandaen la consulta mdica creciente sinninguna justificacin cientfica, losratios de pacientes por mdico defamilia disminuyen y en ocasiones sesitan por debajo de los 1.500 usua-rios, apenas se ha ampliado la ofer-ta y sin embargo demanda crece porencima de 45-50 personas por da;b) una medicalizacin de los servi-cios, donde aunque nuestra organi-zacin ha trabajado en apoyar su es -trategia de accin para fomentar unaatencin integral, donde la promo-cin de la salud pudiese ocupar suespacio, lo cierto es que en la reali-dad parece que se ha primado lamedicin de indicadores de cantidadde usuarios vistos como la frecuen-tacin del nmero de pacientes porprofesional, o el nmero de visitasdomiciliarias, lo que ha supuesto unincentivo indirecto para la mayor fre-cuentacin y no se ha trabajado en

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una orientacin real hacia el aumen-to en la capacidad de resolucin delos problemas y la autogestin de lospropios recursos de la poblacin.Esto es tan claro que se han genera-do artefactos tales como citar comoconsulta presencial a los pacientesque recogen actos administrativos enel mostrador, con un afn de justifi-car mediante un registro lo que real-mente no aporta ningn valor, dadoque aunque reciban un servicio estees distinto al objetivo de la consultapresencial. En el caso de la Enferme-ra se considera mejor a quien reci-ta pacientes cada 5 minutos que aquien cita a un paciente en 15 minu-tos y en el mismo acto ha buscadoser resolutivo, consiguiendo en unamisma cita realizar un electrocardio-grama, hacer un control de segui-miento de la diabetes melitus y en esemomento, si corresponde, vacunar dela gripe y dar un consejo sobre quhacer con la dieta si tratamos a unpaciente con anticoagulacin oral orealizar una valoracin integral y des-cubrir un problema de cuidados e ins-taurar un plan; c) as mismo, ha ha -bido poco desarrollo, o ms biendesigual, de las acciones de promo-cin de la salud. Estas carecen deincentivo, es necesario preparar el

taller, que alguien lo apruebe, pre-parar el power-point, la lista, etc., ade-ms hay que bloquear la agendacomo mnimo una hora y 30 minu-tos, tiempo que no se descuenta dela actividad asistencial de consulta,por lo que la enfermera que hacegrupos siempre suele ser la que nocumple objetivos de personas vistasen consulta y parece que es quienno trabaja. Si a esto se le aade quepueda salir al instituto entonces,s que ya es un privilegiado que nohace nada ms que divertirse, por-que adems es quien siempre tieneun alumno de enfermera de pre-grado a su cargo, tarea por la que nosuele recibir ni las gracias; d) difusopapel de los otros profesionales delequipo de Atencin Primaria, esdecir, parece que lo que en aparien-cia hace el mdico en un centro desalud es todo y as lo de muestranlas campaas de divulgacin, siem-pre con lo de acuda a su mdico ocomo mucho, a su centro de salud.En contadas ocasiones se dirige a losciudadanos o a otro tipo de servicioo de profesional; esto genera a unosdesmotivacin, por el hecho de quenadie cuente con ellos y a otros lesdesborda, pues en ocasiones se leasignan competencias que no tienen;

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e) la queja de los profesionales m -dicos sobre la burocrati zacin; f) altoconsumo farmacu tico; g) asistenciaa personas en residencias de ancia-nos muy desigual, que tienen dere-cho a ser atendidas por su mdico ysu enfermera y a las que no se les ga-rantiza en condiciones de igualdadlos servicios, por las interferenciasde directores de residencia, de cui-dadores y de los mdicos y en fer -meros de las mismas; h) papel de laenfermera centrada en los crnicos,sin un desarrollo homogneo ni unaapuesta clara de la autoridad sa ni -taria por la responsabilidad de laenfermera en la oferta de serviciosque tienen que ver con el desa rrollode los servicios de apoyo al auto-cuidado, la gestin por procesos,etc.; i) equipo en proceso de des-estructuracin, bsicamente gene-rado por un trato desigual de reco-nocimiento. No hay que olvidar quelos profesionales de un equipo deAtencin Primaria son trabajado-res de conocimiento a los que esnecesario tratar desde el compro-miso con su puesto de trabajo y des-de el reconocimiento de sus apor-taciones, y los en fermeros se hansentido invisibles y, por tanto, fuerade la toma de decisiones, es decir,

fuera del equipo; y j) desmotivacinen los profesionales.

En definitiva, como resumen

1. Una oferta de servicios limi tada.2. Procesos integrados poco de -

sarrollados, sobre todo los relacio-nados con la necesidad de cuidadosenfermeros permaneciendo en labanda gris, desconocida por la propiaorganizacin y, por tanto, tambininvisible como servicio de valor paralos ciudadanos.

3. Demanda inmediata ante pro-cesos de enfermedad y demoras enla atencin que los usuarios toleran.

4. Ausencia de solicitud por partede los ciudadanos de otros serviciosrelacionados con el acompaamien-to en los procesos de la vida, apren-dizaje de medidas de autocuidadoso elementos de gestin de casos, ser-vicios liderados por las enfermerascomunitarias.

As pues parece lgica la necesidadde explorar alternativas que permi-tan dar solucin a problemas de saludy, a la vez, que se consiga motivar eimplicar a los profesionales, consi-guiendo innovar en los modelos deresolucin de los problemas mas alldel mbito biologicista.

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El modelo de gestin clnica

Parece que desde AP21 y desdeotros expertos se plantea que esnecesario incorporar nuevas estra-tegias de gestin que dentro del mo -delo hospitalario han dado resulta-do, y que podran ser un elementoa tener en cuenta al visualizar la sos-tenibilidad del modelo de la Aten-cin Primaria visto desde este con-texto del anlisis previo que se hadibujado. Entre las muchas estrate-gias propuestas se encuentra la delmodelo de gestin clnica, dondesin duda los centros de salud pue-den traba jar, dado que bsicamentese trata de conseguir la eficiencia,dotando de res ponsabilidad y auto-noma de gestin necesaria para con-seguir mayor implicacin y corres-ponsabilidad, y esto afecta tanto amdicos como a enfermeros.

Qu es la gestin clnica? El trmino gestin clnica contie-

ne por un lado el concepto de ges-tin, que hace referencia al uso derecursos y por otro clnica, que esla actividad dedicada al cuidado de lospacientes.

Constituye un proceso de redi -seo organizativo cuyo objetivo es

incorporar al profesional sanitarioen la gestin de los recursos utili-zados en su propia prctica clnica,una definicin que queda armoni-zada en la prctica de la Enfermeray, concretamente, en la gestin decuidados.

Se trata de descentralizar las deci-siones sobre la gestin de los recur-sos utilizados en la prctica y dotara las unidades asistenciales de la capa-cidad e instrumentos para planificary gestionar sus actividades y, por tan-to, promocionar su autonoma y res-ponsabilidad2.

Una herramienta de innovacin ne -cesaria en la gestin de los serviciosy de cara a mejorar la eficacia, la efec-tividad y la eficiencia de los mismos,partiendo de la premisa de la capaci-dad de los profesionales, junto con unautilizacin adecuada de los recursosdisponibles para la mejor atencin alos pacientes. Supone que quienestoman al da decisiones que com-prenden el consumo de recursos eco-nmicos, lo hagan en un marco deautoridad delegada y pactada con lagerencia y que asuman la responsabi-lidad de sus propias decisiones.

Bajo la filosofa de la gestin clni-ca se abordan de manera integradaactuaciones de prevencin, promo-

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cin de la asistencia, cuidados y reha-bilitacin y, por tanto, se pone sobrela mesa que dicha gestin de recur-sos se puede realizar tanto desde laprctica de los mdicos como desdela de los profesionales enfermeros.Entre los instrumentos que se le atri-buyen a esta herramienta se encuen-tra el apoyo en un conocimientoestructurado de las necesidades de lapoblacin atendida, la utilizacin delmejor conocimiento cientfico dis -ponible, un modelo de prctica inte-grado y participativo y el uso de herra-mientas de evaluacin.

Es un modelo organizativo que con-sidera al paciente el centro del siste-ma, que se orienta hacia el procesobuscando la continuidad asistencial yque posibilita la autonoma de gestiny la descentralizacin en la toma dedecisiones, involucrando a los profe-sionales cuya prctica clnica, basadaen guas, protocolos y planes de cui-dados, incorpora la prctica basadaen la evidencia, cuentan con un direc-tor de unidad y son autnomos paragestionar recursos relacionados conlos procesos que atienden3.

Este es un modelo que se basaante todo en el elemento de auto-gestin, en procesos de descentra-lizacin que permitan a los profe-

sionales trabajar de una manera msproactiva y participar en la toma dedecisiones, recogiendo beneficiostangibles que sirvan de elementomotivador e impulsor del compro-miso con la organizacin.

De esta manera se tiende a mejo-rar el binomio de compra de servi-cios frente a provisin y, a su vez, sepueden potenciar elementos de su -pervisin y control como garanta decalidad de los servicios.

Las experiencias son mltiples enEE.UU. y han sido de gran inters; elservicio central de gestin clnicaNC-ASO se encarga de prestar elapoyo tcnico necesario duranteel tiempo que dure el cambio4. Estemodelo lo han aplicado organiza -ciones como J. Hoking, o el HospitalGuys, donde los servicios los lideraun clnico, un director de enferme-ra y un gerente y donde este lti-mo es elegido entre los administra-dores, que puede ser una enfermera.Los jefes de servicio son designadosy existen experiencias relacionadascon descentralizacin de consultas olista de espera5.

En el mbito comunitario en Anda-luca y Catalua existen algunas ex -periencias documentadas que, si bienno han sido todo lo efectivas que se

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podra desear, pueden permitir re -montar la propia estructura de losservicios de Atencin Primaria paraque estas ganen dinamismo, lo quepermitir a los usuarios recibir mejo-res servicios y demandar calidad6. Endefinitiva, la aplicacin de la gestinclnica ofrece un estilo de direccin ygestin de servicios que prioriza elfactor humano y ayuda a que cada per-sona aporte sus mejores cualidadespersonales y profesionales a la orga-nizacin. En las ltimas dcadas seconforma un cambio en la culturade las organizaciones que transformalos roles de los actores en los pro-cesos asistenciales. La utilizacin de lagestin clnica como herramienta paraabordar problemas de la poblacin sejustifica en funcin de la necesidad decreacin de alternativas o en la con-tinuidad para mejorar la prestacinante problemas de salud; su prcticaest basada en el mejor conocimien-to cientfico disponible y en tener encuenta la eficacia en el uso de losrecursos junto con las expectativasdel paciente.

Los valores que establecen su mar-co de aplicacin son el respeto a lascreencias y decisiones, la intimidad,la confidencialidad, la bsqueda de laexcelencia, la continuidad asistencial,

el trabajo en equipo, la transparencia,la innovacin y el liderazgo7.

Aplicacin de la gestin clnica en Atencin Primaria desde losservicios de cuidados enfermeros

En este contexto de bsqueda dealternativas en Atencin Primariaexisten experiencias y propuestaspara que este modelo pudiese ser deaplicacin en los centros de salud. Enestos supuestos tanto mdicos comoenfermeros podran ser capaces deasumir el liderazgo en su gestin yla puesta en marcha de una carterade servicios slida y bien reorienta-da. Sin embargo, valdra la pena refle-xionar sobre otras alternativas, msenfocadas hacia algunos problemasy que pudiesen ser lideradas por losenfermeros con la participacin delresto de profesionales de un tipo mscercano a la consultora, y esta pro-puesta se hace partiendo de que hoylos enfermeros comunitarios cons-tituyen una fortaleza dentro del mo -delo de Atencin Primaria.

Actualmente los servicios enfer-meros asientan su misin en tres ejes:aumentar la autogestin personalme diante el trabajo en el cuidado co -tidia no, lograr un equilibrio entre las

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necesidades de cuidados y la capa cidadpara satisfacerlas, a travs del cuida-do rutinario y la gestin de la incerti-dumbre que se produce, sobre todo,en situaciones de fragilidad o especialvulnerabilidad8. Con este marco en elque se engloba la oferta de los servi-cios de Enfermera en el medio comu-nitario y junto con el compromiso ad -quirido con el sistema por el que losenfermeros se han comprometido aprestar cuidados eficaces para conse -guir un sistema eficiente y por tanto,sostenible, parece lgico que desdelos servicios enfermeros se en cuentrenposturas proactivas ante situacionesde mejora.

Por ello, si desde las organizacionesse plantea como hiptesis que exis-ten propuestas de la aplicacin de lagestin clnica en el medio comuni-ta rio, como ya se ha puesto de mani-fiesto en la comunidad de Asturias,en Catalua o en Andaluca, los ser-vicios enfermeros de Atencin Pri-maria de hoy pueden aportar con susexperiencias alternativas al uso de estaherramienta en Atencin Primaria,sobre todo proponiendo proyectosenfocados ante problemas concretos,impulsando el trabajo en procesos deadaptacin y de rediseo de los ser-vicios de cuidados, donde los enfer-

meros estn preparados para liderar,en un modelo ad hoc, en funcin deser capaces de responder a las nece-sidades cambiantes que hoy tienenlos ciudadanos y que estn relacio-nados con una nueva concepcin delas necesidades de salud. Supone unareorientacin ms personalizada delos servicios, donde los valores de laspersonas toma mayor protagonismoen decisiones, adaptadas ms a su rea-lidad que las soluciones llave en ma -no muy procedimentadas o proto-colizadas.

Los enfermeros han adquiridocompetencia a travs de la gestinde cuidados y estn preparados paraliderar este proceso, entendiendopor liderar gestionar voluntades, pro-veer el marco, los valores, los recur-sos y la motivacin a los miembrosde una organizacin para que seancapaces de conseguir objetivos pre-viamente acordados. El que existaliderazgo resulta esencial, sobre todocuando la coordinacin de perso-nas es importante o imprescindiblepara alcanzar los fines9. Cuando hayliderazgo, las decisiones se toman trasuna valoracin crtica y estn mar-cadas por una estrategia. Los enfer-meros seran competentes en asu-mir este rol de lder para considerar

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varias opciones, vigilar las posiblesoportunidades y estimular la parti-cipacin y la implicacin de los miem-bros del equipo y de los propiosusuarios10.

Al plantearse la aplicacin de la ges-tin clnica en Atencin Primaria y lamanera en la que hay que determi-nar la participacin de las enferme-ras en ella, si se sigue de manera rigu-rosa la teora, asevera que la gestinclnica tiene su aplicacin ante los pro-blemas que con mayor frecuenciaestn emergiendo hoy en la sociedad,que requieren de estrategias para laintegracin del proceso asistencial yla gestin adecuada de los recursoscon una implicacin plena de los pro-fesionales. Con esta premisas si hayuna situacin clara de aplicabilidad ennuestro medio es la vulnerabilidad quegenera la dependencia, vista como lalimitacin de accin que hace impo-sible, ineficaz, incompleta o imposi-ble e imprudente esta accin futurao inmediata por parte de la persona11,y si a esto se le aade que los servi-cios que se requieren han de tener unvalor aadido, el de una estrategia deservicio de cuidados basado en la ayu-da de la enfermera que, tal y como pre-senta Orem11, se trata de la capaci-dad de imaginar modos vlidos de

ayudar en relacin con los resultadosadecuados para la condicin y cir-cunstancias del paciente. Se trata portanto de desarrollar un arte de ayu-da donde la enfermera ve al pacientecomo una persona y trabaja con lporque necesita asistencia de enfer-mera; queda enmarcado el proble-ma y la misin del servicio.

As pues, el enfoque de una unidadde gestin clnica liderada por enfer-meros comunitarios integrada enuna estructura de centro de salud,que estara centrada en proporcio-nar atencin integrada y continuaante los problemas de dependenciade cuidados, incorporando ademsun nuevo enfoque en el re sultadoesperado y que est relacionado conlas diferentes con cepciones del tr-mino salud, que ya sabemos que esdiferente para cada uno y que tieneque ver con los cdigos culturalesy lo que implican sus distintos signi-ficados12.

Los objetivos de este modelo y susaplicaciones prcticas tienen que vercon la bsqueda de la implicacin yla corresponsabilidad de todos losprofesionales que la integran, e impul-sar una gestin orientada al trabajoen procesos integrados y con la bs-queda de la mejora continua13.

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En esta propuesta concreta, en elmarco de los servicios de AtencinPrimaria, se dan las circunstancias cla-ves para la aplicacin de esta herra-mienta de gestin, aplicable en laactual estructura del modelo de losequipos de Atencin Primaria, al igualque sucede en el caso de las unida-des de gestin clnica dentro de losservicios hospitalarios; por tanto, nouna unidad como tal, sino la aplica-cin de las herramientas que pro-porciona la gestin clnica aplicada enel modelo de la estructura de los cen-tros de salud. Constituye un proyec-to de mejora continua de los princi-pales procesos asistenciales, en unentorno de descentralizacin de lasdecisiones, responsabilizacin presu-puestaria y coordinacin entre losdiferentes proveedores que com-parten la atencin a los ciudadanoscon problemas de dependencia. Esuna estrategia para permeabilizar lasevidencias a la prctica clnica y paraaplicar las tcnicas de la calidad totala la gestin de Atencin Primaria desalud. Se entiende la atencin, portanto, como un continuo ligado al pa -ciente y se consideran tanto los as -pectos clnicos, de valores y deseosdel pa ciente, como los de accesibili-dad, vinculando la atencin social y la

sanitaria, as como el papel de los dife-rentes mbitos asistenciales14.

Se tratara de una utilizacin ade-cuada de los recursos, personales ydel sistema, para la mejor atencina los pacientes y sus cuidadores. Tie-ne algunas ventajas: autonoma de lagestin, mejora de la relacin, es moti-vador y conlleva una mejora de la in -formacin5.

La dependencia de cuidados cons-tituye en la actualidad un importanteproblema que afecta a las personas queson dependientes por causa de dete-rioro fsico o cognitivo relacionadocon los procesos de enfermedad, y queviven en su domicilio o en residen-cias de ancianos. Afecta a terceros yno hay que olvidarlo, a sus cuidado-res les supone un elevado coste unaplanificacin de cuidados inadecuadao una ineficiente gestin de los recur-sos disponibles15. El nmero medio dehoras que dedican al cuidado de enfer-mos quienes lo hacen diariamente esde 291 minutos. Slo la demenciagenera cifras que es necesario teneren cuenta, estimndose que entre el 5y el 10% de las personas con edadsuperior a los 60 aos la padecen demanera moderada o severa. A esto sedebe de aadir un 20% que presentansntomas de deterioro cognitivo15.

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As pues, estaramos ante un pro-blema cuyas causas se encuentran enalgunos problemas de salud que pro-ducen un consumo de recursos, tan-to en el medio hospitalario y socio-sanitario como en el mbito de laAtencin Primaria y que, sin duda,requiere de la aplicacin de la gestinpor procesos integrada para los dife-rentes supuestos; as mismo, requie-re de la procedimentacin del pro-tocolo de coordinacin y cooperacin,de seguridad del paciente y de la apli-cacin de la gestin de casos comoel camino que los usuarios recorrendentro del sistema y a los que losenfermeros acompaan mediante laplanificacin y gestin de los recursosdisponibles. De la aplicacin de estaherramienta ya existen experienciasen el medio de Atencin Primaria,como con las figuras de los enferme-ros de enlace o de los gestores de casode medio hospitalario16.

La gestin clnica incorpora garan-tas de continuidad de servicios en elmomento del alta hospitalaria, con -tinuidad de cuidados para el segui-miento de los planes de cuidados enfines de semana y festivos, posibili-tando la gestin de servicios 24 horas,dependientes de los centros de salud.Adems permite integrar la atencin

de cuidados en el domicilio de lospacientes, ya sea particular o en resi-dencias de ancianos, lo que posibilitaestablecer la estrategia para garanti-zar la seguridad de los pacientes, en loque se refiere a los aspectos de cum-plimiento teraputico o a las estrate-gias de automedicacin.

No se puede olvidar a los cuida-dores y sus necesidades, dado que esun fenmeno que cada da suponesituaciones mas difciles, tanto porla avanzada edad de muchos cuida-dores, como por su propia morbili-dad y la duracin y complejidad delcuidado en la dependencia17. Desdeuna herramienta de gestin clnica sepueden permitir estrategias parainnovar en aquellas que faciliten el ali-vio del cansancio de los cuidadores,o el apoyo en lo que tiene que vercon los problemas de afrontamien-to familiar ante situaciones de grandependencia.

Conclusiones

La Atencin Primaria de salud esten un momento de cambio fruto delas reflexiones que los expertos hacenbuscando su sostenibilidad. En lo quese refiere a la gestin, la clave se en -cuentra en enfocar adecuadamente el

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mundo de la mesogestin, aquel queengloba las tareas tcnicas de orga-nizacin de los servicios y moviliza-cin de las personas que deben lle-varlas a cabo, o la tipificacin quepermite diferenciar las funciones definanciacin, aseguramiento, compray provisin. Al conseguir la coordi-nacin y la incentivacin necesariaspara que se impliquen y concentrartodos los esfuerzos para alcanzar losobjetivos comunes, tendremos unagaranta de xito en la bsqueda de laexcelencia de la atencin sanitaria18.La gestin clnica encaja en esta pro-puesta, por lo que se abre un abani-co de oportunidades.

Existen ya experiencias de gestinclnica en algunas Comunidades Aut -nomas, pero la propuesta que se rea-liza tiene que ver con que estas uni-dades sean lideradas y gestionadas porenfermeras comunitarias, y orientadashacia un enfoque concreto de resolu-cin de problemas especficos. Por ellola propuesta se centra en la puesta enmarcha de una estructura que abor-da los procesos alrededor de la depen-dencia de cuidados enfocada a la ges-tin de cuidados, al di seo de procesosintegrados basados en la coordinacin,a la cooperacin entre niveles y sec-tores y a la gestin de los recursos

necesarios para conseguir resultadosrelacionados con el concepto indivi-dual de la salud12.

Los enfermeros estn capacitadospara liderar y gestionar estas unida-des de gestin clnica orientadas asatisfacer las necesidades de cuidadosde las personas dependientes y de suscuidadores17, siendo esta herramien-ta compatible con el trabajo en unaatencin integral y en un modelo decentro de salud y de equipos de Aten-cin Primaria.

Resumen

Las organizaciones sanitarias re -lacionadas con el primer nivel deatencin se encuentran inmersas enun proceso reflexivo, realizando an-lisis de los logros y de los errorescometidos en este modelo de aten-cin. Algunas de estas reflexioneshan venido dadas desde antes de lapu blicacin del documento de AP21.Los enfermeros comunitarios, comoun miembro ms de los equipos deAtencin Primaria, tambin aportanreflexiones a este proceso; en sucaso, existe cierto desnimo por sen-tir falta de reconocimiento en suaportacin al desarrollo del mode-lo de Atencin Primaria, pero lo cier-

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to es que tambin hay que recono-cer que los servicios de cuidados hanalcanzado visibilidad, si bien todavahay dudas sobre la consolidacin delos aspectos especficos que aportana los equipos intedisciplinares, comoson el fomento del autocuidado y lapromocin de la salud; lo cierto esque nadie duda de su trabajo en todolo que ha tenido que ver con la pre-vencin y el fomento de los hbitossaludables en la poblacin generaly, sobre todo, en la poblacin quepadece enfermedades crnicas. Ade-ms la Enfermera ha contribuido aestabilizar los procesos de gestiny logstica. Lo mismo sucede con eldesarrollo de los servicios domici-

liarios relacionados con los pacien-tes inmovilizados y terminales. Se pro-pone la aplicacin de la gestin clni-ca como una solucin para mejorar elabordaje de problemas de maneraintegral, con alta participacin en lagestin de recurso y un aumento dela motivacin de los profesionales.La propuesta de la gestin clnica abreunas posibilidades para abordar pro-blemas de cuidados de la poblacin,y est claro que la dependencia pue-de tener una oportunidad con estaherramienta y que supone para la en -fermera la ocasin de liderar este pro-yecto en estructuras mucho ms apla-nadas y ms orientadas al trabajo porproyecto.

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1. Garca S, Shimon D. La direccin porvalores. Barcelona: McGraw-Hill;1997.

2. Temes JL, Parra B. Gestin clnicaMadrid: McGraw Hill; 2000.

3. Ortega Moreno A. Gestin clnica.Unidades de gestin clnica. Acuer-dos de Gestin. Rev Neurol. 2003;18Supl 4:64-9.

4. Talbott J. The American experiencewith managed care. Manage or Perish?En: Guimon J, Sartorius N, editors.New York: Kluwer Academic/PlenumPublishers; 1999. p. 43-55.

5. White T. Gestin clnica. Manual paraprofesionales. Barcelona: Masson;1997.

6. Romn Cereto M, Siering F. Argu-mentos para las unidades de gestinclnica/Arguments in favor of clinicalmanagement units. Enferm Clin. 2005;15(4):237-41.

7. http//www.carlohaya.net/portal/acuerdodogc2006.pdf

8. http//www.cuidadoenfermero.com9. Shortell M, Kaluzny A. Health care

management: a text in organizationtheory and behavior. 2nd ed. NewYork: Delmar Publishers; 1988.

10. del Llano Sears J, Rodrguez RoldnJM, Jimnez Martn MJ. El camino para

la excelencia en la atencin sanita-ria pasa por el liderazgo clnico. Edi-torial. Gestin Clnica y Sanitaria.2004; 6(3):87-9.

11. Orem D. Normas prcticas en enfer-mera. Madrid: Ed Piramide S.A.; 1983.

12. Isla Pera P, Lpez Matheu C, Insa SoriaR. Qu es la salud? Rev Rol Enf.2008;31(12):810-8.

13. Mora Martnez JR. Gua metodol-gica para la gestin clnica por proce -sos. Aplicacin en las organizacionesde Enfermera. Madrid: Daz de San-tos; 2003.

14. Badia G. Modelo de direccin clni-ca en atencin primaria del InstitutCatal de la Salut. Cuad Gest ProfAten Prim. 2001;7(2):65-72.

15. Durn A. Los costes invisibles de laenfermedad. 2a ed. Bilbao: FundacinBBVA; 2002.

16. Papel de enfermera en AP. Docu-mento Interno. Madrid: DireccinGeneral de AP; 2009.

17. De la Cuesta Benjumea C. Aliviar elpeso del cuidado. Una revisin de labibliografa. Index Enferm (Gran).2008;17(4):261-5.

18. Ortn V. Gestin clnica y sanitaria.De la prctica diaria a la academia, iday vuelta. Barcelona: Masson; 2003.

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274


BIBLIOGRAFA


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