Moderne Diagnostik des Rektumkarzinoms

Joanna Lange, München 08.11.2019

Klinikum Neuperlach

vor 1985

stumpfe Präparation bei Rektumresektion

mit bis zu 45% hoher Rezidivrate

nach 1985

totale mesorektale Rektumresektion-TME

mit unter 10% lokaler Rezidivrate

R. J. (Bill) Heald, Arch. Surg 1998

TME: scharfe Präparation im Raum zwischenviszeraler und parietaler Beckenfaszie

Stelzner F (1962) Die gegenwärtige Beurteilung der Rectumresektion und Rectumamputation

beim Mastdarmkrebs. Bruns Beitr 204:41

Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH (1982) The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to

pelvic recurrence? Br J Surg 69:613–616

Chirurgische Therapie

Neoadjuvante RCT

➢Das Einführen der neoadjuvanten RCT reduzierte die Lokalrezidivrate bis auf ca. 2 % allerdings mit erhöhten Nebenwirkungen der RCT (Sauer, N Engl J Med 2004)

➢ Zerstörung der glatten Muskulatur des Sphinkter internus(Gervez P et al. Swiss Surg.2003; 9(4):193-7)

➢ steigende Inkontinenzsymptomatik➢ Verlust der sexuellen Aktivität➢ kardiovaskuläre Erkrankungen➢ Auftreten von Zweitkarzinomen➢ höhere Rate der Anastomoseninsuffizienz

(Sauer, N Engl J Med 2004)

S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Version 2.1. Januar 2019 AWMF-Registernummer: 021/007OL

CRM (cirkumferentieller Resektionsrand)-Status

stärkster Prädiktor für das Auftreten eines Lokalrezidivs

– nicht das T- oder N-Stadium.

Hochauflösende MRT erlaubt die Beurteilung des:

1. CRM-Status

2. und der Invasionstiefe des TU in das mesorektaleFettgewebe mit hoher Genauigkeit (Beets-Tan 2003, Brown et al. 1999, MERCURY Study I 2005)

CRM Bestimmung im MRT mit 98% Trefferquote

OCUM-Studie Optimierte Chirurgie und MRT-basierte multimodale Therapie des

Rektumkarzinomsnicht-randomisierte, prospektive Beobachtungsstudie

untersuchte die risikobasierte Indikationsstellung zur präoperativen Radiochemotherapie

Neoadjuvante RCT:

1. Tumor des mittleren Rektumdrittels nur bei mrCRM+ Konstellation

2. Tumor des unteren Drittels (<6 cm) ab einer T3-Kategorie

➢1,5 oder 3T System mit Phased-array-Oberflächenspule als Empfangsspule undSignaloptimierung durch Mehr-Kanal-Spule (posteriore und anteriore Mehrkanalspule)

➢ Keine Patientenvorbereitung

➢ Keine rektale Füllung

➢ T2-TSE tra. Standard ganzes Becken (T2 mDIXON)

➢ T2-TSE HR sagittal obligat (TU vollständig erfasst)

➢ T2-TSE HR senkrecht zur Tumorlängsachse kontinuierlich (kein gap d.h.Schichtabstand) obligat➢max. Schichtdicke 3 mm➢max. Inplane-Auflösung 0,3-0,6 mm²

➢ T2-TSE cor. anguliert entspr. Rektumachsebei RCA des unteren Rektumdrittels auch in der Sphinkterebene obligat

➢ Evtl. T2 3D Pelvis mit MPR

➢ ax. T1 nativ, DWI, ADC, 3D T1 mDIXON nach KM mit MPR

MRT-Untersuchungsprotokoll

Rektale Füllung verringert signifikant den Abstand zwischen Rektumwand und mesorektaler Faszie und eignet sich somit nicht zur präoperativen Bestimmung des CRM-Status

A.Slater, S. Halligan, S.A. Taylor, M.Marshall, Clinical Radiology 2006, 61, 65-70

Multicoil T2 TSE

ax

DIXON -W

T2 TSE

3D

mit MPR

T2 MVXD

sag

HR

DWI

b100

B1000

ADC

Schichtdicke /Gap(mm)

4.0/0,4 1.0/-0,5 3.0/0.3 5.0/0,5

Voxel (MPS)(mm)

0,9/1,9/4,0 1.0/1,2/1.0 0,5/0,5/3.0 2.5/2.5/5.0

Field of View 380mm 400mm 250mm 300mm

TE / TR 65ms/3,2s 210ms/1,3s 110ms/4s 63ms/4,2s

cs 3 7 - -

Dauer 17 Min 3:34 4:54 5,10 3:50

1,5 T Ingenia Ambition X Philips

Multicoil T2 TSE

ax

DIXON -W

T2 TSE

3D

mit MPR

T2 MVXD

sag

HR

T2TSE ax

HR

T2TSE

cor

HR

T1 TSE

ax

DWI

b100

B1000

ADC

T1

mDixon

+KM

3D

Schichtdicke /Gap(mm)

4.0/0,4 1.0/-0,5 3.0/0.0 3.0/0.3 3.0/0.0 4.0/0.4 5.0/0,5 1.0/-0.5

Voxel (MPS)(mm)

0,9/1,9/4,0 1.0/1,2/1.0 0,5/0,5/3.0 0,5/1,1/3,0 0,7/0,95/3.0 1.0/2.0/4.0 2.5/2.5/5.0 1.0/1.2/1.0

Field of View 380mm 400mm 250mm 250mm 270mm 380mm 300mm 400mm

TE / TR 65ms/3,2s 210ms/1,3s 110ms/4s 100ms/4,4s 110ms/3,4s 10ms/612ms 63ms/4,2s TR 6,5ms

cs 3 7 - - - 3 - 3

Dauer 32 Min 3:34 4:54 5,10 4:48 3:35 2:21 3:50 4:15

1,5 T Ingenia Ambition X Philips

Gina Brown- Royal Marsden Hospital UK – Team Workshop Berlin 2014

Anatomie der Rektumwand

Sequenzenausrichtung

T2 3D HR 0,6mm mit MPR

M. sphincter ani externus

M. levator aniM. puborectalis

Anokutanlinie

M. sphincterani internus

Anus

Sphinkterapparat

Sphinkterapparat

Magnetic resonance imaging predicts sphinkter invasion of rectal cancer and influences selection of operation. Holzer B., Urban M., Hölbling N., Feil W., Novi G., Hruby W., Rosen HR., Schiessel R., Surgery 2003 Jun; 133(6):656-61.

➢Die Abgrenzbarkeit des Tumors zum Sphinkterapparat wird durch die Gabe von i.v. KM verbessert

➢Besonders gut sind dann die koronaren Dünnschichtsequenzen T1 fettgesättigt nach KM

➢ 3D T1 m DIXON nach KM mit MPR

Mesorektale Faszie

axiales Bild - möwenschwingenartigsog. „seagull sign“

Peritoneale Umschlagsfalte

Häufige Tumormorphologie

Muzinöses Rektumkarzinom➢ 8-10% aller Rektumkarzinome➢ In der histologischen Aufarbeitung häufig

übersehen (pathologische Treffsicherheit bzgl. muzinöser Komponente 5-8%) (Kim et al. 2003)

➢ Schlechtere Prognose, häufig höheres Stadium bei ED

➢ Schlechteres Ansprechen an die nRCT

Mucinous components assessed by magnetic resonance imaging in primary rectal cancer tissue before and after chemoradiotherapy and tumor responseHiroshi Miyakita et al Japan, International Journal of Colorectal Disease (2018) 33:1135–1138 https://doi.org/10.1007/s00384-018-3047-1

Das Erkenntnis über die muzinöseTumorkomponente hat einen Einfluß auf die Planung der Theraphie, den Therapieerfolgund ist Aufgabe der MRT

von nRCT

nach nRCT

Bestimmung des minimalen CRM

CRM negativ

CRM positiv

Definition

Tx inkomplette Informationen zur TU-Ausdehnung

Tis TU begrenzt zur Mucosa ohne Involvierung der Muscularis mucosae

T1 TU in der Muscularis mucosae und der Submucosa

T2 TU infiltriert Muscularis propria

T3 wandüberschreitendes Wachstum

T3a < 1 mm

T3b 1- >5 mm

T3c 5-15 mm

T3d > 15 mm

T4a Infiltration der Serosa d.h. des visceralen Peritoneums

T4b Organinfiltration

TNM

T3a < 1 mm

T3b 1- <5 mm

Rektumkarzinom–Teil1: Präoperative Diagnostik, J. Fritzmann, J. Weitz, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Chirurgische UniversitätsklinikHeidelberg, Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden

Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1Œ2013Œ59–69

T1

Zum lokalen Staging bei Frühstadien des RCA ist zur Beurteilung der Mucosa-und Submukosainfiltration (sm1-3) bei T1 Tumoren eine EUS mit einer Sensitivität von 94% und einer Spezifität von 98% vorteilhaft.

T1

T1pT1 sm3, pN0

T2

pT2

desmoplastische Reaktion

pT3c

Partialvolumeneffekt

T3 CRM+

Infiltration der peritonealen Umschlagsfalte T4a

pT4b

Definition

Nx inkomplette Informationen bezüglich des nodalen Status

N0 keine path. LK lokoregionär

N1a 1 path. LK

N1b 2-3 path. LK

N1c Tumorsatelliten in der Subserosa, des Mesenteriums, extraperitoneal paracolisch oder perirektal, aber keine path. LK

N2a 4-6 path. LK

N2b ab 7 LK

M0 Keine Fernmetastasen

M1a nur ein Organ befallen (z.B. Ovar, Leber, Lunge oder nicht regionale LK)

M1b Metastasen in mehr als einem Organ oder Peritoneum

TNM

Lokoregionäre Lymphknoten bei RCA

➢ LK-Stationen an:

➢ A. rektalis superior, media und inferior➢ A. mesenterica inferior➢ A. iliaca interna➢ mesorektale LK

➢ laterale sakrale und präsakrale LK

➢ sakrale LK am Promontorium (Gerota)

TNM Klassifikation maligner Tumoren, Ch. Wittekind, H.-J.Meyer 2010

Das präoperative N-Staging ist wichtig➢Die Anzahl der befallenen LK korreliert mit der Prognose des Patienten

➢bei metastatischen LK an der mesorektalen Faszie steigt das Risiko eines Lokalrezidivs → nRCT

➢Bei LK-Befall wird eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt

G. Braun, at al. Morphologic Predictors of Lymph Node Status in Rectal Cancer with Use of High-Spatial-Resolution MR Imaging with Histopathologic Comparison, Radiology 2003, 227:371-377

Wenn ein LK aufgrund seiner irregulären Oberfläche

oder aber seiner Signalinhomogenität

mit signalabgesenkten Arealen als suspekt deklariert wird,

so erreicht man die Sensitivität von 85%

und Spezifität von 97%

➢gruppierte LK in der unmittelbaren Tumornähe

➢runde Konfiguration➢hypointense Areale nach KM, Inhomogenität nach KM➢Innerhalb von prox. 5 cm vom Tumor *

Lokoregionäre Lymphknoten

G. Brown, C.J. Richards, M.W. Bourne, R.G. Newcombe, A.G. Radcliffe, N.S. Dallimore, G.T. Williams, Radiology 2003; 227:371-377

* Koh DM, Brown G, Temple L, et al. Distribution of mesorectal lymph nodes in rectal cancer: in vivo MR imaging compared with histopathological examination: initial observations. Eur Radiol 2005; 15:1650–1657

LK-Größe als alleiniges Kriterium hat einen sehr schlechten Vorhersagewert

LK-BefallN1a 1 path. LK

N1b 2-3 path. LK

N1c Tumorsatelliten

aber keine path. LK

N2a 4-6 path. LK

N2b ab 7 LK

pT4a, pN2b, L1, V1

N1a 1 path. LK

N1b 2-3 path. LK

N1c Tumorsatelliten

aber keine path. LK

N2a 4-6 path. LK

N2b ab 7 LK

LK-Befall

T2, N1a

N1a 1 path. LK

N1b 2-3 path. LK

N1c Tumorsatelliten

aber keine path. LK

N2a 4-6 path. LK

N2b ab 7 LK

LK-Befall

Extramurale venöse Infiltration EMVIschlechter prognostischer Faktor

➢ EMVI ist mit einem 4fach höheren Risiko einer Fernmetastasierung bereits im 1. Jahr nach Tumordetektion verbunden

➢ bei EMVI – bei ED simultane Makrofernmetastasen bei ca. 25% → Volldosis-nRCT, adj. CT.

❖The prognostic significance of MRI-detected extramural venous invasion in rectal carcinoma W.G. Bugg a, at al. Clinical Radiology (2014),

nach Smith und Brown

Extramurale venöse Infiltration EMVIprognostischer Faktor

CRM positiv durch LK oder EMVI

MRT-Tumor-Regressionsgradein weiterer prognostischer Faktor

Wietek BM, Kratt T, Aktuelle MRT-Diagnostik des Rektumkarzinoms RöFo 2012

Grad Beschreibung

mrt TRG 1 kernspintomographisch komplette Remission, kein Tumornachwes

mrt TRG 2 gutes Ansprechen (dichte Fibrose, kein residualer Tumor nachweisbar, minimale Zellnester nicht ausgeschlossen)

mrt TRG 3 moderates Ansprechen (>50% Nachweis einer Fibrose oder Muzin, daneben Nachweis eines intermediären TU-Signals)

mrt TRG 4 leichtes Ansprechen (kleine Areale mit Fibrose oder Muzin bei überwiegendem Tumor)

mrt TRG 5 kein Ansprechen (intermediäre Signalintensität wie bei ursprünglichem Tumor)

vor nRCT

CRM+,

nach nRCT

TRG 3

Plattenepithelkarzinom vor nRCTPlattenepithelkarzinom nach nRCTMR TRG 1

MRT-Tumor-Regressionsgradein weiterer prognostischer Faktor

take home message

Optimierte, auf einer Vordiagnostik mit hochauflösendem Dünnschicht- MRT basierende Chirurgie

ist die Voraussetzung für eine moderne individuelle Rektumkarzinomtherapie

Essentiell in der lokalen präoperativen MRT-Diagnostik erscheint die Bestimmung des CRM

(mit Genauigkeit von 98 %) und nicht die des TN-Status

Auswertungsprotokoll

Pathologie Chirurgie Radiologie