Azis AimaduddinAzis Aimaduddin, dr, drPembimbing: Dr.Widyanti,Sp.B(K))Onk

Tehnik OperasiTehnik OperasiModifikasi RadikalModifikasi Radikal MastektomiMastektomi

(MRM)(MRM)

Bedah Onkologi

Batasan Batasan MModifikasiodifikasi R Radikal Mastektomi (adikal Mastektomi (MRMMRM) adalah) adalah

• Pembedahan onkologi pada keganasan payudaraPembedahan onkologi pada keganasan payudara• Mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh Mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh

stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc en bloc tanpa mengangkat tanpa mengangkat m.pektoralis major dan minor.m.pektoralis major dan minor.

Anatomi PayudaraAnatomi Payudara

Batas :– Sup : iga II/III ( sub-clavicula )– Inf : Lipatan infra mamari ( iga VI/VII )– Med: garis parasternal– Lat : garis aksila anterior/medius

PARENKHIM15-20 lobus kelenjar payudara yang berasal dari tubulus dan alveolus.

STROMATerdiri dari jar.ikat, saraf dan lemak

Terdiri dari jaringan Terdiri dari jaringan PParenkim arenkim & S& Stromatroma

VaskularisasiVaskularisasi Berasal dari :Berasal dari :1.1. arteri mammaria interna cbg dari a.subklaviaarteri mammaria interna cbg dari a.subklavia2.2. arteri aksillaris dengan cabangnya: a. arteri aksillaris dengan cabangnya: a.

thorakoakromialis, a.thorakalis lateralis, dan a. thorakoakromialis, a.thorakalis lateralis, dan a. subskapularis yang bercabang menjadi a. subskapularis yang bercabang menjadi a. thorakalis dorsalisthorakalis dorsalis

3.3. arteri interkostalis III, IV, V, yang merupakan arteri interkostalis III, IV, V, yang merupakan cabang dari aorta cabang dari aorta

Aliran darah vena mengikuti arteriAliran darah vena mengikuti arteri

Pembuluh lymphe

1. KGB aksilla: terdiri dari 3 grup yaitu:1. KGB aksilla: terdiri dari 3 grup yaitu:Level I : lateral m.pektoralis minorLevel I : lateral m.pektoralis minorLevel II: posterior m.pektoralis minorLevel II: posterior m.pektoralis minorLevel III: medial m. pektoralis minorLevel III: medial m. pektoralis minor

2. KGB interpektoral (2. KGB interpektoral (RotteRotter)r)3. KGB mammaria interna dan 3. KGB mammaria interna dan

mediastinum anteriormediastinum anterior4. KGB supraklavikula4. KGB supraklavikula5. Mamma dan regional kontralateral5. Mamma dan regional kontralateral6. Infra diafragmatika 6. Infra diafragmatika

Indikasi Indikasi

Ca mammae Ca mammae yang terbatas pada payudara dan aksilla yang terbatas pada payudara dan aksilla tanpa invasi pada otot pektoralis mayor tanpa invasi pada otot pektoralis mayor

Ca mamae stadium dini yg tidak memenuhi syarat BCSCa mamae stadium dini yg tidak memenuhi syarat BCS Ca mamae stadium lokal lanjut dgn syarat tertentuCa mamae stadium lokal lanjut dgn syarat tertentu Ca mamae yg mengalami rekurensi stl BCSCa mamae yg mengalami rekurensi stl BCS

Kontra IndikasiKontra Indikasi

1.1. Edema luas kulit payudara > 1/3 luasEdema luas kulit payudara > 1/3 luas

2.2. Edema lengan Edema lengan

3.3. Satelit nodul pada kulitSatelit nodul pada kulit

4.4. Nodul para sternalNodul para sternal

5.5. Metastase supraclavicularMetastase supraclavicular

6.6. Metastase jauhMetastase jauh

7.7. Inflammatory carcinomaInflammatory carcinoma

• Pemeriksaan klinisPemeriksaan klinis• Mammografi untuk evaluasi payudara kontralateralMammografi untuk evaluasi payudara kontralateral• Hasil biopsi Hasil biopsi / / aspirasi jarum halusaspirasi jarum halus

• Pemeriksaan foto thoraks, Pemeriksaan foto thoraks, USGUSG Abdomen Abdomen

• Persiapan darahPersiapan darah• Pemeriksaan laboratorium lengkapPemeriksaan laboratorium lengkap• Pemeriksaan EKGPemeriksaan EKG• Informed consentInformed consent yang jelas mengenai tindakan yang akan dilakukan yang jelas mengenai tindakan yang akan dilakukan

Persiapan Pre-Operasi Persiapan Pre-Operasi

Posisi penderita Posisi penderita

• Penderita terlentang dengan posisi agak ke Penderita terlentang dengan posisi agak ke tepi meja operasi sesuai posisi ahli bedahtepi meja operasi sesuai posisi ahli bedah

• Lengan diabduksikan 90 derajatLengan diabduksikan 90 derajat

• DesinfeksiDesinfeksi lapangan operasi lapangan operasi : :– bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, – bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian bawah sampai dengan umbilikus, – bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral,bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral,– bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. – Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian

dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek sterillapangan operasi dengan doek steril

• ““drapping” drapping” steril pada tangan agar dapat digerakkan saat steril pada tangan agar dapat digerakkan saat diseksi aksilla diseksi aksilla

• Lengan penderita harus dapat bebas digerakkan oleh Lengan penderita harus dapat bebas digerakkan oleh asisten bila dibutuhkan untuk paparan bagian aksilaasisten bila dibutuhkan untuk paparan bagian aksila

• Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebalharus ditutup dengan kasa steril tebal

• Insisi bentuk elips dan oblique Insisi bentuk elips dan oblique mengarah ke aksilla untuk eksposur mengarah ke aksilla untuk eksposur yang lebih baik untuk diseksi aksilla, yang lebih baik untuk diseksi aksilla, atau insisi double "S" atau insisi double "S"

• Insisi sekitar tumor 2 cm dari batas skar Insisi sekitar tumor 2 cm dari batas skar biopsi tumor, termasuk papilla dan biopsi tumor, termasuk papilla dan areola mamma areola mamma

• Bila lesi pada kuadran medial bawah Bila lesi pada kuadran medial bawah dan kuadran lateral atas dilakukan insisi dan kuadran lateral atas dilakukan insisi modifikasi modifikasi OrrOrr

• Bila lesi pada kuadran medial atas, Bila lesi pada kuadran medial atas, kuadran lateral bawah dan lesi sentral kuadran lateral bawah dan lesi sentral subareolar dilakukan insisi modifikasi subareolar dilakukan insisi modifikasi StewartStewart

Tehnik Operasi

ORRSTEWART

• Insisi diperdalam dan buat Insisi diperdalam dan buat subcutaneous flap subcutaneous flap – atas sampai dibawah klavikulaatas sampai dibawah klavikula– medial sampai parasternal ipsilateralmedial sampai parasternal ipsilateral– bawah sampai bawah sampai inframammary foldinframammary fold– lateral sampai tepi anterior m. lateral sampai tepi anterior m.

Latissimus dorsi Latissimus dorsi

Hati-hati membebaskan lemak subkutan pada daerah Hati-hati membebaskan lemak subkutan pada daerah axilla karena jaringan mamma dan kelenjar limfe axilla karena jaringan mamma dan kelenjar limfe sangat dekat dengan kulit pada sisi ini sangat dekat dengan kulit pada sisi ini

Infra clavicula

Tepi Sternum

Inframammary fold

Tepi anterior latissimus dorsi

MastektomiMastektomi• Mastektomi dimulai dari bagian medial Mastektomi dimulai dari bagian medial

menuju lateral sambil merawat perdarahan, menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. interkostal di daerah parasternal.

• Fascia di atas m.pectoralis major bersama-Fascia di atas m.pectoralis major bersama-sama dengan mamma ikut dieksisi.sama dengan mamma ikut dieksisi. Pada Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan mayor dengan bantuan haak jaringan mamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor mamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel).dan serratus anterior (mastektomi simpel).

• Flap daerah aksila diretraksi ke atas, fascia Flap daerah aksila diretraksi ke atas, fascia pada tepi m. pektoralis mayor dieksisi pada tepi m. pektoralis mayor dieksisi sehingga m. pektoralis minor terekspos sehingga m. pektoralis minor terekspos hingga pada insersinya di prosesus korakoid hingga pada insersinya di prosesus korakoid

Diseksi aksilaDiseksi aksila

• Diseksi aksila dimulai dengan mencari Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). III ( medial m. pektoralis minor).

• Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. mengakibatkan edema lengan.

• Vena-vena yang menuju ke jaringan Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi.mamma diligasi.

• mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)

• Fascia di atas m.serratus anterior Fascia di atas m.serratus anterior dibebaskan dan lemak serta kelenjar dibebaskan dan lemak serta kelenjar dibersihkan, serta identifikasi dibersihkan, serta identifikasi n.thoracalis longus yang berjalan di n.thoracalis longus yang berjalan di atas m. serratus anterior dan atas m. serratus anterior dan dipreservasi, jangan sampai terpotong. dipreservasi, jangan sampai terpotong. Juga n.thoracodorsalis yang berjalan Juga n.thoracodorsalis yang berjalan dekat a/v. subskapularis juga dekat a/v. subskapularis juga dipreservasidipreservasi

• Nervus intercostobrakialis merupakan Nervus intercostobrakialis merupakan saraf sensoris yang berjalan transversal saraf sensoris yang berjalan transversal di bawah kosta 2 dan mempersarafi di bawah kosta 2 dan mempersarafi bagian kulit medial lengan atas sering bagian kulit medial lengan atas sering terpotong saat melakukan diseksi aksilaterpotong saat melakukan diseksi aksila

Nervus Thorakalis longus

Nervus Thoracodorsalis dan A/V sub skapularis

Vena aksilaris

• Lapangan operasi dicuci dengan Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.larutan sublimat dan Nacl 0,9%.

• Semua alat-alat yang dipakai saat Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.serta doek sterilnya.

• Evaluasi ulang sumber perdarahanEvaluasi ulang sumber perdarahan

• Dipasang 2 buah drain, drain yang Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 1besar ( redon no. 166) diletakkan ) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.1drain yang lebih kecil ( no.144) ) diarahkan ke medial.diarahkan ke medial.

• Luka operasi ditutup lapais demi Luka operasi ditutup lapais demi lapislapis

Perawatan Paska Bedah Perawatan Paska Bedah • Jahitan pada kulit dilepas sekitar minggu ke 2-3Jahitan pada kulit dilepas sekitar minggu ke 2-3• Drain diangkat bila produksi masing2 drain < 1Drain diangkat bila produksi masing2 drain < 10cc 0cc

perhariperhari• Mobilisasi lengan sedini mungkinMobilisasi lengan sedini mungkin• Bila tidak ada tanda-tanda komplikasi paska operasi dan Bila tidak ada tanda-tanda komplikasi paska operasi dan

bila diperlukan khemoterapi dapat dimulai 2 minggu bila diperlukan khemoterapi dapat dimulai 2 minggu paska operasipaska operasi

• Hasil pemeriksaan patologi harus disertakan untuk Hasil pemeriksaan patologi harus disertakan untuk melihat adanya penyebaran pada kelenjar getah bening melihat adanya penyebaran pada kelenjar getah bening regional, invasi pembuluh darah, maupun hasil regional, invasi pembuluh darah, maupun hasil imunohistokimia imunohistokimia

Komplikasi DiniKomplikasi Dini Komplikasi dini :Komplikasi dini :• Cidera n. thorakalis longus Cidera n. thorakalis longus

(motoris) menyebabkan (motoris) menyebabkan kelumpuhan otot serratus kelumpuhan otot serratus anterior (anterior (winged scapula)winged scapula)

• Cidera n. thorakodorsalis Cidera n. thorakodorsalis menyebabkan kelumpuhan otot menyebabkan kelumpuhan otot latissimus dorsilatissimus dorsi

• Cidera n. interkostobrakialis Cidera n. interkostobrakialis (sensoris) menyebabkan rasa (sensoris) menyebabkan rasa hipoestesia/anestesi pada sisi hipoestesia/anestesi pada sisi medial lengan atasmedial lengan atas

• Perdarahan dan hematomaPerdarahan dan hematoma

Komplikasi lambatKomplikasi lambat : :

- infeks- infeksii

- nekrosis flap- nekrosis flap

- - wound dehiscencewound dehiscence

- seroma- seroma

- edema lengan- edema lengan