Identification du demandeur هوية الشخص الصادر عنه الطلب Nom et prénom(s) ou raison sociale العنوان التجاريأو الاسم العائلي والشخصي

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. العنوان

N° de la CNI/Carte de séjour ……………………………………… رقم البطاقة الوطنية للتعريف أو بطاقة الإقامة

Téléphone ............................................................ الهاتف Fax .................. ................................................. الفاكس

E-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… يون يد الإلكبر البر

Objet de la réclamation موضوع المطالبة

يبة)1( نوعية الض Nature de l’impôt(1)

N° d’identification fiscale (IS ; IR ; CPU,… )

يبة كات، الض يبة عل الشر ي )الض يبر رقم التعريف الض السنة المحاسبية عل الدخل، المساهمة المهنية الموحدة...(

ة أو السنة المفروض يبة فيها الض Exercice

ou année d’imposition

(2)موضوع المطالبة Objet de la réclamation(2)

ou n° d’article (TP ; TSC/TH ; TL ; …) رسم السكن ورسم ، يأو رقم القيد )الرسم المهب

الخدمات الجماعية، رسم الرخصة...(

ou n° de l’ordre de recette (DET ; TSAV ; IR/PI ;…)

، أو رقم الأمر بالاستخلاص )واجبات التسجيل والتمبريبة الخصوصية السنوية عل المركبات يبة ، الض الض عل الدخل برسم الأرباح العقارية ،.....(

ou n° d’état de produit : TVA يبة عل القيمة المضافة أو رقم قائمة الإيرادات: الض

Exposé de la réclamation عرض المطالبة ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pièces à joindre ي يجب إرفاقها بالطلب الوثائق الت

- Situation du contribuable ou les avis d’impositions ; - يبة ؛مستخرج الجدول أو نسخة من الإعلام بالض

- Les quittances de paiement (le cas échéant) ; - الأمر(؛اقتص )إنإيصالات الأداء

- Autres pièces justificatives : - الأوراق المثبتة الأخرى: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

Modèle AJC200B-21I نموذج

المديرية الجهوية أو الإقليمية بDirection régionale, provinciale ou (inter) préfectorale de ……………………………………………………… Subdivision de التقسيمة …………………….……………………………………

المطالباتRéclamation

إطار مخصص للإدارةCadre réservé à l’administration

Date de dépôt تاري خ الإيداع .....................

N° de dépôt رقم الإيداع .....................

A …………………………… في Le ……………………………… تاريخ.

Qualité du signataire صفة الموقع

……………………………………………………………

Signature قيعتو

1) IS : impôt sur les sociétés ; TVA : taxe sur la valeur ajoutée ; IR : impôt sur le revenu ; CPU : contribution professionnelle unique ; CM/IR : cotisation minimale en matière d’impôt sur le revenu ; IR/PI : impôt sur le revenu au titre des profits fonciers ; TH/TSC : taxe d’habitation / taxe de services communaux ; TP : taxe professionnelle ; DET : droits d’enregistrement et du timbre ; TSAV: taxe spéciale annuelle sur les véhicules ; TCA : taxe sur les contrats d’assurance ; TL : taxe de licence.

يبة عل (1 يبة عل القيمة المضافة ، الض كات ، الض يبة عل الشر الدخل ، الض يبة عل ، المساهمة المهنية الموحدة يبة عل الدخل، الض الدخل الحد الأدن للض

، برسم الأرباح العقارية ، رسم يالسكن ورسم الخدمات الجماعية، الرسم المهب

يبة الخصوصية السنوية عل يبة عل ،المركباتواجبات التسجيل و التمبر ، الض الض ؛ رسم الرخصة. عقود التأمي

2) Double emploi ; révision d’imposition ; mutation de cote ; remise gracieuse ; faux emploi (cession ; cessation ; transfert ; vacance ; affectation ; déductions non opérées ; chômage) ; acte de poursuite en matière de recouvrement ; autre (à préciser).

يبة فرضت (2 ، ض يبة، تحويل أداء الرسم، مرتي تخفيف طلب المراجعة الض يبة فرضت بغب موجب صحيح )بيع، توقف عن مزاولة من مبلغ المستحقات، ض النشاط، تحويل، شغور، تخصيص، الخصم الغب المنجز، العطالة(؛ عملية المتابعة

المتعلقة بالتحصيل؛ مطالبات أخرى ) توضيحها (.