Module 1

Hematopoëtische stamceltransplantatie

Leerdoelen

• Het verschil begrijpen tussen allogene en autologe HSCT

• De types en redenen voor de verschillende conditionering regimes voor HSCT begrijpen

• Potentiële complicaties geassocieerd met HSCT herkennen

• De meest courante vormen van ondersteunende zorg begrijpen en in staat zijn om deze in de klinische praktijk toe te passen

HSCT, hematopoëtische stamceltransplantatie

Hematopoëtische stamceltransplantatie

• Hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT)– Werd vroeger beenmergtransplantatie (BMT) genoemd– Transplantatie van multipotente hematopoëtische stamcellen die meestal

uit beenmerg, perifeer bloed of navelstrengbloed worden gewonnen– Getransplanteerd om de hematopoëtische functie te herstellen bij patiënten

met een beschadigd of defect hematopoëtisch systeem– Bij patiënten met maligne kankers is HSCT nodig om hun beenmerg te

redden van de toxische effecten van chemotherapie– Het doel van HSCT bij patiënten met niet-kwaadaardige ziekten is het niet-

functionele of defecte beenmerg te vervangen

• HSCT is ingedeeld volgens donorbron– Autoloog: van de patiënt zijn/haar eigen beenmerg– Allogeen: van iemand anders, verwant of niet, die werd geselecteerd als

een geschikte HLA-match

HLA, humaan leukocytenantigeen; IV, intraveneus; SCID, ernstige gecombineerde immunodeficiëntie Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63

Autologe vs allogene HSCT

Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell

Transplants. Available at http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/bonemarrowandperipheralbloodstemcelltransplant/stem-cell-transplant-types-of-transplant, accessed February 2014

Autologe transplantatie Allogene transplantatie

Definitie Stamcellen gewonnen uit eigen bloed of beenmerg van de patiënt

Stamcellen afgestaan door een HLA-compatibele, verwante of niet-verwante donor

Indicaties Leukemies, lymfomen, multipel myeloom

Bepaalde types leukemie, lymfomen en andere beenmergaandoeningen

Voordelen Geen risico op afstoting Donorcellen vallen mogelijk de resterende kankercellen aan ('graft versus disease'-effect)

Nadelen Kankercellen worden mogelijk samen met stamcellen geoogst

Kankercellen kunnen mogelijk het immuunsysteem omzeilen

Risico op afstoting

Donorcellen vallen mogelijk het lichaam van de patiënt aan ('graft versus host'-reactie)

Verhoogd risico op infectie

Autologe vs allogene HSCT

Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell

Transplants. Available at http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/bonemarrowandperipheralbloodstemcelltransplant/stem-cell-transplant-types-of-transplant, accessed February 2014

Autologe transplantatie Allogene transplantatie

Gebruik Overbruggen van hematopoëtisch falen tijdens hoog-gedoseerde chemotherapie als behandeling van tumoren van het hematopoëtische systeem

Vervangen van het hematopoëtische systeem bij patiënten met verworven of congenitaal falen, en meer algemeen om het 'graft versus tumour'-effect te benutten

Conditionering is vereist bij HSCT

Patiënten krijgen voorafgaand aan HSCT conditonering door middel van chemotherapie met of zonder radiotherapie

Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:13696;

Gratwohl A & Carreras E. Principles of conditioning. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp 122–37

• Voorbereidingsbehandelingen bij autologe HSCT hebben als doel de ziekte uit te roeien

• Bij allogene HSCT is conditionering vereist om:– de ziekte uit te roeien– Door middel van immunosuppressie

afstoting als gevolg van 'graft versus host'-reactie te voorkomen

– een stamcelniche te creëren in het beenmerg om innestelen van de donorcellen mogelijk te maken Histologische coupe van het beenmerg

Soorten conditionering regimes

• Conditionering regimes spelen een hoofdrol bij HSCT en zijn vereist voor ziektebestrijding op lange termijn

• Traditioneel werden myeloablatieve voorbereidingsbehandelingen toegepast bij HSCT

• Myeloablatieve behandelingen vernietigen het beenmerg en omvatten:– hooggedoseerde (8–10 Gy) totale

lichaamsbestraling– Busulfan en chemotherapie met cyclofosfamide

• Deze behandelingen zijn echter gerelateerd met significante morbiditeit en mortaliteit– Dit heeft geleid tot het ontwikkelen van een non-

myeloablatieve behandeling welke minder toxisch is

Gy, Gray (unit of radiation)Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9

Patiënt die radiotherapie krijgt

Verminderde intensiteit en non-myeloablatieve behandelingen

Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9

• Laaggedoseerde (2–3 Gy) totale lichaamsbestraling met of zonder fludarabine

• Andere chemotherapeutische geneesmiddelen, zoals busulfan of

cytarabine en idarubicine, gecombineerd met fludarabine

• Treosulfan als een substituut voor busulfan

Nieuwe behandelingen:• Totale bestraling lymfoïde weefsel• Monoklonale antilichamen• Radio-immunotherapie

Deze vormen van conditionering zijn ontwikkeld om de morbiditeit en mortaliteit te doen dalen

HSCT is geassocieerd met meerdere complicaties

Aangepast van Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63

Gramnegatieve bacteriën

Conditioneringbehandelingtoxiciteiten

Hemorragischecystitis

Engraftment syndrome

Diffuse alveolaire hemorragie

Hemorragischecardiomyopathie

Pre-transplantatie fase Vroege post-transplantatie Late post-transplantatie

Grampositieve bacteriën

Aspergillus, Candida

Cytomegalovirusinfecties

Varicella-zostervirus

Chronische GVHD

Idiopatisch pneumoniesyndroom

Hemorragische cystitis

Acuut nierfalen

(Day 0 = transplantatie) (Dag 30) (Dag 100)

Weken na transplantatie

Bronchiolitis obliterans

Hepaticoveno-occlusieve ziekte

Acute graft-versus-host disease (GVHD)

-1 1 2 3 4 5 8 12 16 20

Chronologie van complicaties bij hematopoëtische stamceltransplantatie

Neutropenie, GVHD en infectie zijn belangrijke complicaties die interventie vereisen

• Complicaties geassocieerd met HSCT vereisen profylaxe of behandeling:

G-CSF, granulocyte-colony stimulating factor; GVHD, graft-versus-host disease

Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Masszi T & Mank A. Supportive Care. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-

EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74

Groeifactoren(b.v. G-CSF)

Immunosuppressiva(b.v. corticosteroïden,

cyclosporine)

Antibacteriële middelen(b.v. antibiotica, antimycotica)

Neutropenie

GVHD

Infectie

HSCT na chemotherapie vereist ondersteunende zorg

Masszi T & Mank A. Supportive Care. In: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74; Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting; A Nurse’s Perspective. Available athttp://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/Slidebank/EBMT2013SlideBank/Documents/Nurses/N1239.pdf, accessed February 2014

Ondersteunende zorg

Verzwakte voedings-toestand

Mucositis

Misselijkheid

Verschillende klinische problemen die optreden na HSCT vereisen vaak ondersteunende zorg

Samenvatting van HSCT

• Bij autologe HSCT worden cellen afkomstig van het eigen beenmerg van de patiënt gebruikt; bij allogene HSCT worden cellen van een verwante of niet-verwante donor gebruikt

• Bij autologe HSCT bestaat geen risico op afstoting, kankercellen kunnen echter samen met stamcellen worden getransplanteerd

• Bij allogene HSCT kan een gunstig 'graft versus cancer'-effect optreden, hoewel er ook een risico op afstoting en GVHD mee gepaard gaat

• Conditionering voorafgaand aan HSCT is vereist om de ziekte uit te roeien, afstoting te voorkomen en innestelen te bevorderen

• Conditionering regimes met een verminderde intensiteit hebben als doel lagere morbiditeit en mortaliteit

• HSCT en conditionering zijn geassocieerd met vele complicaties zoals neutropenie, mucositis en misselijkheid die behandeling en ondersteunende zorg vereisen

Vragen voor zelfbeoordeling

1. Wat is van de volgende mogelijkheden geen risico bij autologe HSCT?a) Oogsten van kankercellen

b) Graft-versus-host -ziekte

c) Kanker omzeilt getransplanteerde cellen

Vragen voor zelfbeoordeling

2. Omwille van welke drie redenen zijn conditionering regimes noodzakelijk vóór HSCT?

Vragen voor zelfbeoordeling

3. Wat is het onderscheid tussen myeloablatieve en non-myeloablatieve conditionering?

Vragen voor zelfbeoordeling

4. Immuunsuppressiva zoals corticosteroïden worden gegeven om welke HSCT-gerelateerde aandoening op te volgen?a) Neutropenie

b) Graft-versus-host -ziekte

c) Infectie

Vragen voor zelfbeoordeling

5. Welke van deze drie klinische problemen die optreden na HSCT vrezen patiënten het meest?a) Verzwakte voedingstoestand

b) Misselijkheid

c) Mucositis