modulo 1 riesgo cv
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DEFINICIÓN.
“No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad”.
Sir George Pickering.
El riesgo cardiovascular comienza a partir de 115/75 mmHg (JNC-VII).
Prevalencia de HTA en Americanos de ≥ 35 años por edad y generoPrevalencia de HTA en Americanos de ≥ 35 años por edad y genero
Adapted from Wolz M, et al. Am J Hypertens. 2000;13:103-104.
PAS 140 mm Hg o PAD 90 mm Hg o medicación antihipertensiva
NHANES III (1988-1994)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Paci
en
tesc
on
HT
A (
%)
Hombres
Mujeres
J Clin Hipertens 2005 Le Jacq Communications, Inc.
Prevalencia de HTA en EuropaPrevalencia de HTA en Europa
0
5
10
15
20
25
Denmark(Glostrup)
Finland (NorthKarelia)
France(Strasbourg)
Germany (UrbanAugsburg)
Sweden(Gothenburg)
United Kingdom(Glasgow)
Paci
en
tes
con
HT
A (
%)
HTA ( 160 mm Hg) en personas de edad 35-64 años(Países Europeos seleccionados)
Adapted from British Heart Foundation.
European Cardiovascular Disease Statistics, 2000 Edn. 2000.
Hombres
Mujeres
En Latinoamérica ~ 9 de cada 10 hipertensos no alcanza las metas
País Prevalencia%
Conocidos%
Tratados%
Controlados%
Argentina 28.1 54 42 18
Brasil 26.8 50.8 40.5 10.2
Chile 33.7 59,8 36.3 11.8
Ecuador 28.7 41 23 6.7
México 30,5 56.4 23 19.2
Paraguay 34 36 27 7
Uruguay 33 68 48 11
Venezuela 33 55 30 12
Peru 24 39 14.7 14
Colombia 23 41 46 15
Mortalidad CV %
23.5
27.5
28.4
28
-
28
29.5
20.6
-
28
Journal of Hypertension 2009, Vol 27 No 00
El Problema en Venezuela (1/2)
≥ 20 años< 20 años
Normotensos Hipertensos
Venezuela:5.689.246 de Hipertensos
Habitantes:28384132
≥ 20 años: 17.240.140
http://www.ine.gov.ve/poblacion/distribucion.asp
EL PROBLEMA DE LA HTA NO ES SOLO LAS CIFRAS DE PA.
HAY QUE VERLA COMO:
•Un signo clínico.
•Una enfermedad.
•Un factor de riesgo.
Enfermedad Vascular
Hipertensiva
Sindrome HTA
HTA
Intolerancia a la glucosa
DM
TG
HDLc
Membranopatía
Anormalidad Miocardica
Obesidad centralResistencia a
Insulina
Síndrome de HTA Primaria
HiperlipemiaResistencia a Insulina
Obesidad
HVIEndurecimiento arterial
Anormalidades de la funcion renal
Cambios neuroendocrinos
Factores genéticosAumento de PS
SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL
Anormalidad de factores de la coagulación
ReversibleReversible
IrreversibleIrreversible
Nuetel J. Am J. Hypertens. 1999; 12 (suppl 1): S 164Nuetel J. Am J. Hypertens. 1999; 12 (suppl 1): S 215
Límites de presión arterial (mmHg) para definir hipertensión
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
45,4
21,3
12,4
6,29,9
7,3
13,9
6,3
Framingham Heart Study – Riesgo de eventos cardiovasculares por status hipertensivo en pacientes con edad 35-64 años;
36-años de seguimiento
RR 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0Exc. Riesgo 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2
E. Art. Coronaria A. C. V. E. Art. Periférica I. C. C.
Inci
denc
ia B
ianu
al p
or 1
000
ajus
tada
po
r eda
d
9,5
3,3 2,45
2 3,5 2,1
22,7
0
10
20
30
40
50
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
NormotensosHipertensos
REPERCUSIÓN DE LA HTA.
Neaton JD. Arch Intern Med 1992;152:56
PAS(mm Hg.)
Tasa de mortalidadpor 10.000 personas -
año
PAD(mm Hg.)
>10090–99
80–8975–79
70–74<70 <120
120–139
140–159
>160
21
1012
99
9
24
17
1413
13
12
31
26
24 2525
25
48
37
35
44
38
81
Efecto de la Presión Arterial sobre la mortalidad por Cardiopatía Isquémica
MRFIT: Múltiple Risk Factor Intervention trial.MRFIT: Múltiple Risk Factor Intervention trial.
0
2
8
10
0 2 4 12 14
4
6
86 10
Normal Alta
Normal
Optima
Optima
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a d
e
even
tos C
V %
Hipertensión Arterial Sistémica e Incidencia Hipertensión Arterial Sistémica e Incidencia de eventos cardiovascularesde eventos cardiovasculares
N. Eng J Med 2001:3045, 1291
Hipertensión Arterial Sistémica E Incidencia Hipertensión Arterial Sistémica E Incidencia De Evento CerebrovascularDe Evento Cerebrovascular
Framingham
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Mujeres Hombres
Fre
cu
en
cia
x 1
0 0
00
PA normal
Limítrofe
Elevada
Hipertensión Arterial Sistémica e Incidencia Hipertensión Arterial Sistémica e Incidencia de Cardiopatía Isquémicade Cardiopatía Isquémica
Mujeres Hombres
0
50
100
150
200
250PA normal
Limítrofe
Elevada
Fre
cu
en
cia
x 1
0 0
00
Framingham
Control de PA y RR de Mortalidad
Hypertension 1999; 13: (5 suplemento) 128-32
0.5
1.0
1.5
2.0
RR
de M
uert
e
Hombre
Mujeres
Normotensos
0
Hipertensos Tratados, no controlados
Hipertensos Tratados y Controlados
Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.
None19%
1 RF26%
2 RFs25%
3 RFs22%
4+ RFs8%
None17%
1 RF27%
2 RFs24%
3 RFs20%
4+ RFs12%
MujeresHombres
Propención del paciente HTA a tener factores de riesgo adicionalesPropención del paciente HTA a tener factores de riesgo adicionales
Prevalencia de Factores de Riesgo con HTA
Journal of Hypertension 2009, Vol 27 No 00
Dislipidemia es más común en Pacientes con HTA*Dislipidemia es más común en Pacientes con HTA*
MacMahon M, et al. Arteriosclerosis. 1985;5:391-396.
18 19
28
37 3635
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Hombres Mujeres
PA NormalPA altaTto Antihipertensivos
Paci
ente
s co
n C
T
6
.5 m
mol/L
( 2
50 m
g/d
L) (
%)
*HTA definida como PA 150/ 95 mm Hg
Kannel W. In: Hypertension: Pathophysiology and Treatment. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1977:888-909
Castelli WP.Am J Med. 1984;76:4-12.
Edad
40
50
60
70
Estudio de Framingham
0
50
100
150
200
250
300
350
100 120 140 160 180 200
Probab
ilidas
de
EAC
/10
00
0
20
40
60
80
100
120
140
<204 205-234
235-264
265-294
>295
Probab
ilidad
de
EAC
/10
00
CT (mg/dL) HombresPAS (mm Hg) Hombres
Hipertension y Dislipidemia Mayores Factores de Riesgo para EACHipertension y Dislipidemia Mayores Factores de Riesgo para EAC
Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
142+
125-131
< 182182-202
203-220
221-244
Quintiles Colesterol
(mg/dL)*
Quintiles PAS(mm Hg)
< 118
118-124
132-141
34
21
13
6
23
12
810
6
18
11
9
6
4
17
88
6
3
Muert
es/
10
,00
0paci
ente
s-año
245+
14
5
6
3
12
17
N = 316,099
Efecto aditivo del colesterol y la PAS sobre el riesgo de muerte por EACEfecto aditivo del colesterol y la PAS sobre el riesgo de muerte por EAC
Isomaa B, et al. Diabetes Care. 2001;24:683-689.
0
10
20
30
40
50
60
Tolerancia glucosada normal Glucosa alterada en ayunas DM tipo 2
Paci
ente
s (%
)
DislipidemiaHipertension
Prevalencia HTA y Dislipidemia en Hombres como función de Tolerancia a la GlucosaPrevalencia HTA y Dislipidemia en Hombres como función de Tolerancia a la Glucosa
La comparación del riesgo se hace respecto a Hombre de 40 años, no fumador, con CT4.7 mmol/L (185 mg/dL), PAS 120 mm Hg, y sin intolerancia a la glucosa, sin HVI en ECG con probabilidad de desarrollar EAC 15/1000 (1.5%) en 8 años
Kannel W. In: Hypertension: Pathophysiology and Treatment. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1977:888-909.
DislipidemiaCT 5.4 mmol/L
(210 mg/dL)X1.3
HipertensiónPAS 165 mm HgX1.9
Intolerancia a GlucosaX1.8
X2.6
X4.5X3.5 X2.3
DislipidemiaCT 6.1 mmol/L
(235 mg/dL)X1.7
HipertensionPAS 195 mm HgX3.0
FumarX1.7
X5.3
X8.7
X5.2 X2.9
Riesgo Cardiovascular Global:La amenazaRiesgo Cardiovascular Global:La amenaza
• En aquellas personas con enfermedad
coronaria o su equivalente o con ≤ 1 factor de
riesgo, no es necesario calcular el riesgo a 10
años.
• El nivel de riesgo para personas sin EAC o
equivalente de EAC y con 2 factores de
riesgo se calcula utilizando el algoritmo de
Framingham.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). JAMA 2001; 285:2486 – 97.
CÁLCULO DEL RIESGO CV TOTAL
CÁLCULO DEL RIESGO CV TOTALDETERMINAR LA CATEGORÍA DE RIESGO TOTAL
< 10 %0 – 1 factor de riesgo
10 – 20 %+ de 2 Factores de riesgo
> 20 %EAC o equivalente de riesgo de EAC
Riesgo a 10 añosCategoría de riesgo
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). JAMA 2001; 285:2486 – 97.
RIESGO ESTIMADO PARA 10 AÑOSSCORE DE FRAMINGHAM SEGÚN EDAD
HOMBRESHOMBRES
Edad Puntos
20-34 -9
35-39 -4
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
MUJERESMUJERES
Edad Puntos
20-34 -7
35-39 -3
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16
www.nhlbi.nh.gov
Colesterol Total
20-39 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70 – 79 años
<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
280 + 11 8 5 3 1
Colesterol Total
20-39 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70 – 79 años
<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2
280 + 13 10 7 4 2
20-39 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70 – 79 años
No fumador
0 0 0 0 0
Fumador 8 5 3 1 1
20-39 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70 – 79 años
No fumador
0 0 0 0 0
Fumador 9 7 4 2 1
HOMBRES Y MUJERES
HDL Puntos
60 + - 1
50 – 59 0
40 – 49 1
< 40 2
HOMBRES
PAS No
tratadoTratad
o
< 120 0 0
120-129 0 1
130-139 1 2
140-159 1 2
160 + 2 3
MUJERES
PAS No
tratadoTratad
o
< 120 0 0
120-129 1 3
130-139 2 4
140-159 3 5
160 + 4 6
Hombres
Mujeres
SCORE TOTAL DE FRAMINGHAM EN 10 AÑOS
HOMBRES
PUNTO TOTAL RIESGO EN 10 AÑOS
<0 <1%
0 - 4 1%
5 - 6 2%
7 3%
8 4%
9 5%
10 6%
11 8%
12 10%
13 12%
14 16%
15 20%
16 25%
17 ó + >30%
MUJERES
PUNTO TOTAL RIESGO EN 10 AÑOS
<9 <1%
9 - 12 1%
13 -14 2%
15 3%
16 4%
17 5%
18 6%
19 8%
20 11%
21 14%
22 17%
23 22%
24 27%
25 ó + >30%
www.nhlbi.nh.gov
Muy altoAlto
Moderado
Levebajo
> 40%20% to 40%10% to 20%
5% to 10%< 5%
Nivel de riesgo a 10años en hombres
No Fumador Fumador
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
4 5 6 7 8
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
150200 250 300
mmol/L
mg/dL
4 5 6 7 8
150200 250 300
mmol/L
mg/dL
Edad70
Edad60
Edad50
Edad40
PA
S (
mm
H
g)
Colesterol Total
Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.
Gías Europeas: Estimación del Riesgo Coronario en Pacientes de Prevención PrimariaGías Europeas: Estimación del Riesgo Coronario en Pacientes de Prevención Primaria
Riesgo Adicional en el paciente ipertensoRiesgo Adicional en el paciente ipertenso
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
Individuos de alto o muy alto riesgo
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
Objetivos del TratamientoMetas
Situación Clínica Meta de PA en mmHg
DM < 130/80
Enfermedad renal, EAP,CIC <130/80
Enfermedad renal ( Proteinuria > 1 gr/día)
< 125/75
Ancianos, ACV, HVI, IC, Embarazo,,Grupos etnicos
<140/90
Niños y adolescentes < P95 ajustado para edad, altura y género
*Evaluación del tipo PROBE (Prospective, Randomized, Open with Blinded End-point). Tratamiento con felodipina, incrementos de dosis y terapia concomitante (IECA o b-bloqueador ± diuretico) para obtener la meta. Adicionalmente, la mitad fueron aleatorizados a aspirina. Presión arterial media 105 mm Hg, en cada grupo.IM=infarto miocárdico. ACV=Accidente cerebrovascular. PA=presión arterial. CV=cardiovascular.
Hypertension Optimal Treatment (HOT): El Control de PA Reduce Eventos CV*
Subgrupo de diabetes IM
, A
CV
, m
ort
alid
ad
CV
/1
00
0 p
ac-a
ño
p=0.005
≤90 mm Hg (n=501)
≤85 mm Hg (n=501)
≤80 mm Hg (n=499)
24.4
18.8
11.9
30
25
20
15
10
5
0
PA Diastólica (todos)
≤90 85.2 mm Hg≤85 83.2 mm Hg≤80 81.1 mm Hg
ObtenidoMeta
Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
CAUSAS HTA RESISTENTE
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
CAUSAS HTA RESISTENTE
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87