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Módulo : Hemoglobina

Hemoglobina

Antecedentes

La prevalencia de la anemia y la prevalencia de la anemia ferropénica están altamente correlacionadas, por esto se tiende a intercambiar estas denominaciones. La anemia por deficiencia de hierro tiene su origen en un inadecuado balance entre la cantidad de hierro que absorbe el organismo y sus necesidades.

El Sub-Comité de Nutrición de las Naciones Unidas ha publicado recientemente un informe que estima en 53% el riesgo de anemia ferropénica para niños en edad escolar de los países en vías de desarrollo (ACC/SCN 2000).

Se postula que la anemia juega un papel importante en el desarrollo y las capacidades cognoscitivas del individuo, a continuación se explican algunos mecanismos postulados y las evidencias que los sustentan.

Desde una perspectiva fisiológica, podemos agrupar los efectos deletéreos de la anemia en aquellos dependientes directamente de la disminución de hierro disponible y los dependientes de niveles bajos en la concentración de hemoglobina.

Los efectos directos de la disminución de hierro en el cerebro se explican por ser un co-factor necesario o componente estructural de enzimas y moléculas requeridas para el desarrollo, la función y la conducción del impulso en el sistema nervioso (Beard 1993, Connor 1996).

La disminución en la concentración de hemoglobina conlleva a una reducción sistémica de la capacidad para transportar oxígeno a cada célula de la economía corporal, dentro de los efectos esperados se encuentra una restricción de la capacidad respiratoria y de las fibras musculares estriadas que afectan la actividad física del niño (Brooks 1994, Celsing 1986). Al incidir en el desarrollo motor, se afecta el alineamiento de la percepción visual en el espacio y la organización intersensorial (Pollit 1990, Pollit 1985).

Dentro de las evidencias observacionales que soportan la premisa que la anemia conlleva a una disminución en capacidades cognoscitivas, se encuentra el estudio de Webb y Oski 1973, que al comparar un grupo de adolescentes con y sin anemia, encontró un menor desempeño a una prueba estandarizada de rendimiento escolar en adolescentes anémicos; otro estudio realizado en Filipinas mostraron la existencia de una correlación entre el nivel de hemoglobina y el desarrollo del lenguaje (Popkin 1982).

En nuestro país Soto et al 1983, basado en el rendimiento escolar de escolares de nivel socio-económico bajo, procedió a agruparlos en rendimiento alto, medio y bajo; encontrando diferencias significativas en los niveles de hemoglobina entre aquellos con rendimiento alto (11.73 g/dl) con respecto a los de rendimiento bajo (10.88 g/dl).

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Actualmente disponemos de algunas evidencias experimentales que apoyan las evidencias observacionales previamente expuestas Idjradinata 1993, Williams 1999. Soemantri, Pollitt y Kim en 1985, encontraron que el rendimiento en pruebas de aritmética y ciencias sociales era estadísticamente menor en los niños anémicos, luego de recibir tratamiento los niños anémicos mejoraron su rendimiento a dichas pruebas, más no alcanzaron el promedio de los niños no anémicos. Otro estudio realizado en Egipto (Pollit 1985) encontró una menor eficiencia en una prueba de discriminación a estímulos visuales en los niños anémicos, esta diferencia desapareció luego del tratamiento. Así como existe evidencia a favor de una mejoría en el desempeño o rendimiento, otros estudios no han encontrado estas diferencias (Pollit 1989, Pollit 2000).

Una intervención como el Programa de Desayunos Escolares (PDE), al proveer el 100% de los requerimientos de hierro de cada escolar (CENAN 2001) busca prevenir la anemia y en los anémicos favorecer su recuperación.

La ración completa del desayuno escolar, aporta 12 mg de hierro no heminico (inorgánico), es importante considerar la biodisponibilidad del hierro no heminico, cuya absorción va desde el 1 al 15% dependiendo de las reservas de hierro y otros alimentos consumidos concurrentemente. Si se analiza la dieta de los niños en el Perú, se encuentra que la población infantil tiene básicamente una dieta de baja biodisponibilidad para la absorción de hierro basados en la clasificación de FAO/OMS (Montes 1997). Se espera que la ración del desayuno escolar tenga una mayor biodisponibilidad por la presencia concurrente de vitamina A y la no concurrencia de inhibidores de la absorción como el ácido fitico de granos y legumbres o polifenoles del té y café.

En nuestro país, Jacoby y López de Romaña, llevaron a cabo un estudio comparando los niveles de anemia en niños de centros educativos intervenidos y no intervenidos por el PDE, situadas en cada margen del río Apurímac, la prevalencia de anemia en los niños de centros educativos no intervenidos fue de 72% en comparación al 50% en los niños de centros educativos intervenidos.

La deficiencia de hierro pasa por tres estadios:

• Disminución de las reservas o depósitos de hierro en el organismo, medida por la ferritina sérica.

• Deficiencia de hierro sin anemia, es decir la disminución del suministro de hierro a nivel de los tejidos, medida por la saturación de transferrina.

• Deficiencia de hierro con anemia, cuando la deficiencia de hierro afecta la producción de glóbulos rojos y disminuye la concentración de hemoglobina en la sangre, medida por la concentración de hemoglobina.

La concentración de hemoglobina se utiliza a nivel de poblacional para la identificación de personas con anemia, etapa final del proceso de la deficiencia de hierro.

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Metodología

1 Mediciones

La hemoglobina puede medirse en forma fotométrica luego de la conversión a ciametemoglobina, este principio ha sido aceptado por el Comité Internacional para la Estandarización en Hematología como un método de detección de hemoglobina. Si bien la metodología ideal es la determinación de ciametemoglobina directa, este método requiere de un laboratorio con un espectrofotómetro accesible a pocas horas del lugar de la toma de muestras, limitando su aplicación en encuestas que abarquen grandes áreas o lugares remotos, razón por la cual en estudios de campo se utiliza el HemoCue® (Johns 1989, Cohen 1989). Recientemente en el Boletín de la OMS se ha publicado un artículo que compara la medición directa de ciametemoglobina (el patrón de oro), con las dos metodologías alternativas más utilizadas: el HemoCue® y la determinación indirecta de ciametemoglobina, al articulo concluye a favor del HemoCue® por tener menor coeficiente de variación, mayor sensibilidad y especificidad (Sari 2001).

El HemoCue® realiza la medición de azidametemoglobina mediante un fotómetro portátil. Los procesos bioquímicos involucrados incluyen la acción del deoxicolato de sodio al hemolizar los eritrocitos liberando la hemoglobina, el nitrato de sodio convierte el hierro de su estado ferroso a ferrico, pasando de hemoglobina a metemoglobina, la cual al reaccionar con la azida sódica produce la azidametemoglobina (Vanzetti 1966) que es medida por el HemoCue®.

Previo a la toma de muestra de sangre para la determinación de hemoglobina se solicitó la autorización escrita de los padres de familia mediante la firma de un consentimiento.

La muestra de sangre se obtuvó mediante la punción del pulpejo de dedo del escolar, previa asepsia con alcohol. La primera gota fue descartada, con la segunda se llenó la cubeta con un solo movimiento evitando que se formen burbujas (una sola cubeta para cada muestra).

La cubeta llena fue leída inmediatamente después de haber sido llenada de sangre. Las cubetas fueron inspeccionadas en busca de burbujas que subestiman la verdadera concentración de hemoglobina. La presencia de burbujas en la cubeta fue criterio utilizado para desechar la muestra.

Los resultados de la determinación de hemoglobina fueron informados personalmente a la madre o cuidadora del escolar.

Para el control de calidad del equipo se utilizó una cubeta control (filtro óptico) cada cincuenta mediciones.


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Los puntos de corte utilizados para la determinación de anemia son los propuestos por la OMS y recomendados por el SISVAN Perú, es decir para niños menores de 6 años se usó el corte en 11.0 g/dl y para niños entre 6 y 14 años se utilizó el punto de corte de 12.0 g/dl (SISVAN Perú 2000).

La evaluación por su carácter nacional incluía distritos ubicados a diferentes alturas sobre el nivel del mar, como el nivel de hemoglobina en la sangre depende de la presión parcial de oxigeno en la atmósfera, se requirió ajustar las mediciones de hemoglobina para determinar el estado de anemia. El ajuste se realizó utilizando la formula propuesta por el Pediatric Nutrition Surveillance System:

La selección de esta metodología de ajuste se basó en el criterio de estandarización con encuestas nacionales, al ser este método el utilizado en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2000 (INEI 2001).

2 Control de Calidad

CAPACITACIÓN: El personal del módulo fue capacitado en antecedentes, propósitos, procedimientos (muestreo, selección de alumnos, etc), organización de los equipos, responsabilidades de los miembros, indicadores a recoger, metodología de toma de muestra, utilización del HemoCue® (medición y estandarización) y detalles administrativos.

ESTANDARIZACIÓN: La estandarización del personal se realizó en la capacitación, donde se incidió reiterativamente en la necesidad de un adecuado llenado total de la cubeta en un solo intento para evitar errores en la medición, se realizaron prácticas individuales para verificar el correcto llenado de la cubeta, ningún miembro del equipo de hemoglobina terminó la capacitación sin haber realizado adecuadamente el procedimiento. La estandarización de los equipos se realizó mediante el estándar alto, especifico para HemoCue® (hemolizado purificado bovino).

SUPERVISIÓN DE CAMPO: Cada equipo contaba con un supervisor in situ para resolver los problemas que pudieran presentarse, conducir el trabajo de campo y mantener la realización del trabajo en cronograma. Adicionalmente los supervisores eran los responsables de distribuir los materiales, revisar las encuestas y enviar reportes de avance a la Sede Central.

CRITICA: Luego de completarse las encuestas y ser revisadas por el supervisor de campo, estas fueron revisadas para verificar su correcto llenado y detectar inconsistencias.


Nivel ajustado = Nivel observado - Ajuste por altura

Ajuste por altura = - 0.032*(alt) + 0.022*(alt*alt)(alt) = [(altura en metros)/1000]*3.3

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3 Manejo de Datos

DIGITACIÓN: El programa de captura de datos fue diseñado en Visual Basic 6.0. El diseño del programa incluyó validaciones para las variables continuas hemoglobina y edad. El rango de valores aceptado para la hemoglobina fue entre 5.0 y 18.0 gr/dl, para la edad entre 4 y 13 años, de contarse con la fecha de nacimiento la validación permitía el ingreso de fechas correspondientes al periodo comprendido entre 1987 y 1997. La validación de variables nominales se basó en la identificación de las categorías de la variable y la limitación de los posibles valores a ser aceptados por la digitación a dichas categorías, este proceso se repitió para cada una de las variables nominales.

Todas las fichas fueron doblemente digitadas para detectar diferencias y proceder a su corrección. Adicionalmente un supervisor digitó una muestra del 5% de las fichas para detectar posibles errores, permitienose un margen de diferencia de 0.05%.

ANÁLISIS: El procesamiento estadístico, se efectuó mediante el software SPSS (Versión 10.0).

Para la determinación de normalidad para variables continuas se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov.

Las variables continuas se describieron utilizando medidas de tendencia central y dispersión, para la comparación con variables nominales se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes con un nivel de significancia de p<0.05. Las asociaciones estadísticamente significativas son explicitadas indicando el valor p.

Las variables nominales se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas, para determinar asociación entre ellas se utilizó la prueba de chi-cuadrado con un nivel de significancia de p<0.05. Las asociaciones estadísticamente significativas son explicitadas indicando el valor p.

4 Diseño de Estudio

El primer diseño es una evaluación ex–post con los siguientes objetivos:

• Estimar el promedio de hemoglobina y la prevalencia de anemia en los escolares beneficiarios del PDE.

• Identificar asociaciones entre los promedios de hemoglobina estimados y las variables sexo, ruralidad, edad y pobreza en los escolares beneficiarios del PDE.

• Identificar asociaciones entre las prevalencias de anemia estimadas y las variables sexo, ruralidad, edad y pobreza en los escolares beneficiarios del PDE.


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• Identificar el efecto del PDE en el promedio de hemoglobina y la prevalencia de anemia, basado en la diferente intensidad de intervención entre los escolares que usualmente consumen el desayuno escolar, con respecto de aquellos que no lo consumen usualmente.

El segundo diseño es una comparación de la evaluación ex–post 2001 versus la evaluación ex–post 2000 para evidenciar posibles cambios en el promedio de hemoglobina y la prevalencia de anemia.

La metodología detallada utilizada en la presente evaluación se encuentra en el capitulo de diseño general


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Resultados

1 Descripción de los Sujetos Observados

El Cuadro H-01 muestra el número de escolares con mediciones de hemoglobina para cada uno de los dominios considerados en la evaluación; se puede observar que en todos los dominios se ha obtenido suficientes mediciones de hemoglobina para completar la muestra de 122 observaciones por dominio.

CUADRO H-01Número de mediciones de hemoglobina según dominio

Dominio NLima Metropolitana Inicial 143Costa Inicial 131Sierra Inicial 124Selva Inicial 149Lima Metropolitana Primaria 122Costa Primaria 123Sierra Primaria 122Selva Primaria 128TOTAL 1042

El Cuadro H-02 describe las características de la muestra para los dominios de inicial, donde se evaluaron 547 escolares; la proporción de niñas matriculadas varió entre 48.09% en el dominio Costa hasta 53.02% en el dominio Selva.

El grupo etáreo más frecuente en todos los dominios de inicial esta constituido por los niños de 5 años; en cuanto al grado de instrucción las aulas de 5 años son las más frecuentes en todos los dominios, cabe mencionar que el 40.94% de las aulas son únicas en el dominio Selva. (Ver Cuadro H-02)

El consumo del desayuno escolar debería ser muy prevalente para esperar un efecto sobre los niveles de hemoglobina sérica; en los dominios de inicial más del 90% de los niños de inicial consume usualmente el desayuno escolar, a excepción del dominio Costa (70.77%). (Ver Cuadro H-02)

La ruralidad varia en los dominios del nivel inicial desde 12.59% en Lima Metropolitana hasta 65.65% en la Costa. (Ver Cuadro H-02)

La proporción de pobres, se define como la proporción de escolares procedentes de hogares con por lo menos una necesidad básica insatisfecha (NBI). La ENAHO del IV Trimestre 2000 (ENAHO 2000) estima la proporción de pobres en 19.6% para el dominio Lima Metropolitana, 30.6% para el dominio Costa, 51.3% para el dominio Sierra y 56.7% para el dominio Selva; al


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comparar las estimaciones para los beneficiarios del PDE del nivel inicial y los resultados de la ENAHO 2000, se encuentra que la proporción de pobres en los dominios de Lima Metropolitana y Costa son mayores a las estimadas por la ENAHO 2000; en los dominios de Sierra y Selva la proporción de pobres es menor a la estimada por la ENAHO 2000. (Ver Cuadro H-02)

La proporción de pobres extremos, se define como la proporción de escolares procedentes de hogares con dos a más NBIs. La ENAHO 2000 estima la proporción de pobres extremos en 6.5% para el dominio Lima Metropolitana, 8.1% para el dominio Costa, 15.3% para el dominio Sierra y 26.7% para el dominio Selva; al comparar las estimaciones para los beneficiarios del PDE del nivel inicial y los resultados de la ENAHO 2000 se encuentra que la proporción de pobres extremos en los dominios de Lima Metropolitana y Costa son mayores a las estimadas por la ENAHO 2000; en los dominios de Sierra y Selva la proporción de pobres extremos es menor a la estimada por la ENAHO 2000. (Ver Cuadro H-02)

CUADRO H-02Características de los alumnos beneficiarios del

Programa de Desayunos Escolares según dominios de inicial

Lima Metropolitana

InicialCosta Inicial Sierra Inicial Selva Inicial

N % N % N % N %

Sexo Masculino 69 48.25 68 51.91 62 50.00 70 46.98Femenino 74 51.75 63 48.09 62 50.00 79 53.02

Grupo Etáreo4 años 39 27.27 35 26.72 27 21.77 45 30.205 años 79 55.24 79 60.31 75 60.48 85 57.056 años 25 17.48 17 12.98 22 17.74 19 12.75

Grado de Instrucción

Aula 4 años 63 44.06 51 38.93 44 35.48 35 23.49Aula 5 años 80 55.94 64 48.85 61 49.19 53 35.57

Aula única 0 0.00 16 12.21 19 15.32 61 40.94Usualmente consume el desayuno escolar

Si 114 91.20 92 70.77 103 91.96 124 92.54

No 11 8.80 38 29.23 9 8.04 10 7.46

Área Urbana 125 87.41 45 34.35 57 45.97 89 59.73Rural 18 12.59 86 65.65 67 54.03 60 40.27

Al menos 1 NBI (INEI)

No 57 53.27 39 38.61 58 56.31 49 43.36Si 50 46.73 62 61.39 45 43.69 64 56.64

Dos o más NBIs (INEI)

No 88 82.24 88 87.13 93 90.29 94 83.19Si 19 17.76 13 12.87 10 9.71 19 16.81

El Cuadro H-03 describe las características de la muestra para los dominios de primaria, donde se evaluaron 495 escolares; la proporción de niñas matriculadas varió entre 47.97% en el dominio Costa hasta 52.46% en los dominios de Lima Metropolitana y Sierra Primaria. La proporción de matricula


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femenina es un indicador que refleja la equidad de género en la educación; en la muestra, la proporción de niñas matriculadas está alrededor del 50% para todos los dominios, valores semejantes al estimado nacional del Ministerio de Educación 2001 (48.9%).

El grupo etáreo más frecuente en el nivel de primaria varia con el dominio, en Lima Metropolitana es el grupo de 6 años (19.67%); en el dominio Costa, los grupos de 7 y 8 años (21.14% cada uno); en el dominio Sierra, el grupo de 9 años (18.03%) y en el dominio Selva el grupo de 7 años (17.97%). En relacion al grado de instrucción, el 1º grado es el más frecuente en los dominios de Lima Metropolitana, Sierra y Selva, en el dominio Costa es el 3º grado. (Ver Cuadro H-03)

En el nivel de primaria, a diferencia de inicial, el consumo usual del desayuno escolar no presenta un distribución homogénea en los diferentes dominios, el rango va desde 72.66% en la Selva hasta 95.08% en la Sierra. (Ver Cuadro H-03)

La ruralidad en los dominios de primaria, oscila entre 1.64% en el dominio Lima Metropolitana hasta 79.69% en el dominio Selva. (Ver Cuadro H-03)

La ENAHO 2000 estima una proporción de pobres en 19.6% para el dominio Lima Metropolitana, 30.6% para el dominio Costa, 51.3% para el dominio Sierra y 56.7% para el dominio Selva; al comparar las estimaciones para los beneficiarios del PDE del nivel primario y los resultados de la ENAHO 2000 se encuentra que las proporciones de pobres en los dominios de Lima Metropolitana, Costa y Selva son mayores a las estimadas por la ENAHO 2000; en el dominio Sierra la proporción de pobres es menor a la estimada por la ENAHO 2000. (Ver Cuadro H-03)

La ENAHO 2000 estima una proporción de pobres extremos en 6.5% para el dominio Lima Metropolitana, 8.1% para el dominio Costa, 15.3% para el dominio Sierra y 26.7% para el dominio Selva; al comparar las estimaciones para los beneficiarios del PDE del nivel primario y los resultados de la ENAHO 2000, se encuentra que las proporciones de pobres extremos en los dominios de Lima Metropolitana, Costa y Selva son mayores a las estimadas por la ENAHO 2000; en el dominio Sierra, la proporción de pobres extremos es menor a la estimada por la ENAHO 2000. (Ver Cuadro H-03)


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CUADRO H-03Características de los alumnos beneficiarios del

Programa de Desayunos Escolares según dominios de primaria

Lima Metropolitana

PrimariaCosta

PrimariaSierra

PrimariaSelva

Primaria

N % N % N % N %

Sexo Masculino 58 47.54 64 52.03 58 47.54 63 49.22Femenino 64 52.46 59 47.97 64 52.46 65 50.78

Grupo Etáreo

5 años 3 2.46 2 1.63 0 0.00 0 0.006 años 24 19.67 17 13.82 17 13.93 21 16.417 años 16 13.11 26 21.14 16 13.11 23 17.978 años 22 18.03 26 21.14 19 15.57 22 17.199años 19 15.57 22 17.89 22 18.03 16 12.5010 años 17 13.93 11 8.94 15 12.30 22 17.1911 años 13 10.66 12 9.76 19 15.57 10 7.8112 años 5 4.10 5 4.07 11 9.02 10 7.8113años 3 2.46 2 1.63 3 2.46 4 3.13

Grado de Instrucción

1º Grado 31 25.41 27 21.95 26 21.31 31 24.222º Grado 23 18.85 25 20.33 22 18.03 29 22.663º Grado 22 18.03 29 23.58 22 18.03 26 20.314º Grado 19 15.57 18 14.63 18 14.75 13 10.165º Grado 17 13.93 14 11.38 19 15.57 13 10.166º Grado 10 8.20 10 8.13 15 12.30 11 8.59Aula única 0 0.00 0 0.00 0 0.00 5 3.91

Usualmente consume el desayuno escolar

Si 100 86.96 107 86.99 116 95.08 93 72.66

No 15 13.04 16 13.01 6 4.92 35 27.34

Área Urbana 120 98.36 82 66.67 37 30.33 26 20.31Rural 2 1.64 41 33.33 85 69.67 102 79.69

Al menos 1 NBI (INEI)

No 43 48.31 61 57.55 53 49.53 15 15.00Si 46 51.69 45 42.45 54 50.47 85 85.00

Dos o más NBIs (INEI)

No 71 79.78 97 91.51 94 87.85 63 63.00Si 18 20.22 9 8.49 13 12.15 37 37.00

2 Descripción de las Variables Resultado

Las variables resultado son hemoglobina (continua) y prevalencia de anemia (nominal).

La variable hemoglobina, evaluada mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov muestra una distribución normal en el nivel inicial (p=0.074) y en el nivel primario (p=0.229).


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En el nivel inicial, la mayor estimación del promedio de hemoglobina ocurrió en el dominio Costa (12.40 g/dl) y la menor estimación en el dominio Sierra (11.26 g/dl). En el nivel de primaria a semejanza del nivel de inicial, la mayor estimación del promedio de hemoglobina ocurre en el dominio Costa (12.63 g/dl) y la menor estimación en el dominio Sierra (11.69 g/dl). (Ver Cuadro H-04)

CUADRO H-04Promedio de hemoglobina de los alumnos beneficiarios del Programa de

Desayunos Escolares según dominios

PROMEDIO DE MINIMO MAXIMO NLima Metropolitana Inicial 12.02 1.10 8.30 14.79 143Costa Inicial 12.40 1.01 9.70 15.10 131Sierra Inicial 11.26 1.08 8.24 14.04 124Selva Inicial 11.83 1.22 7.67 14.29 149Lima Metropolitana Primaria 12.38 1.08 9.79 14.59 122Costa Primaria 12.63 1.10 9.47 15.39 123Sierra Primaria 11.69 1.35 8.89 15.72 122Selva Primaria 12.50 1.00 9.99 14.70 128

La prevalencia de anemia, en los dominios de inicial, varia desde el 11.45% en el dominio Costa hasta 45.97% en el dominio Sierra. (Ver Cuadro H-05)

CUADRO H-05Prevalencia anemia en alumnos beneficiarios

del Programa de Desayunos Escolares según dominios de inicial

N %Lima Metropolitana Inicial 143 24.48Costa Inicial 131 11.45Sierra Inicial 124 45.97Selva Inicial 149 22.82

En el nivel de primaria las estimaciones para la prevalencia de anemia varían desde 25.20% en el dominio Costa, hasta 61.48% en el dominio Sierra. Al comparar la prevalencia de anemia estimada en la presente evaluación con la reportada en la Situación Nutricional en la Población en edad Escolar, que evaluó niños entre 6 y 14 años (SISVAN 1999), en el dominio Costa la prevalencia de anemia es menor a la estimada por el SISVAN; en los dominios Lima Metropolitana, Sierra y Selva las estimaciones de prevalencia de anemia son mayores a la reportada por el SISVAN. En el dominio Sierra esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0.001). (Ver Cuadro H-06)

CUADRO H-06


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Comparación de las prevalencias de anemia en alumnos beneficiarios del Programa de Desayunos Escolares y monitoreo de indicadores

nutricionales según dominios

Ex–post 2001 SISVAN 1999N % N %

Lima Metropolitana Primaria 122 34.43 166 25.90Costa Primaria 123 25.20 170 28.20Sierra Primaria1 122 61.48 171 25.702

Selva Primaria 128 31.25 157 25.501 p<0.0012 En el reporte del SISVAN se reporta información para Sierra Urbana y Sierra Rural, el dato expresado en el Cuadro H-06 corresponde a Sierra Rural

3 Análisis Bivariado

Coincidentemente con los hallazgos del estudio de Gay-Rodríguez en Cuba (1997), el promedio de hemoglobina en niños de inicial tiende a ser menor que en las niñas en todos los dominios, esta diferencia es mayor en la Sierra (0.31 g/dl) y menor en Lima Metropolitana (0.07 g/dl). (Ver Cuadro H-07)

En el nivel de primaria, al comparar el promedio de hemoglobina por sexo, los niños tienden a presentar menores niveles promedio con respecto a las niñas en los dominios Lima Metropolitana y Costa; en los dominios Sierra y Selva el promedio de hemoglobina de los niños tiende a ser mayor con respecto a las niñas. (Ver Cuadro H-07)

CUADRO H-07Promedio de hemoglobina en los alumnos beneficiarios del Programa de

Desayunos Escolares según dominios y sexo del alumno evaluadoPROMEDIO DE MINIMO MAXIMO N

Masc

ulino

Lima Metropolitana Inicial 11.98 1.14 8.30 14.18 69Costa Inicial 12.33 1.08 9.70 14.60 68Sierra Inicial 11.11 1.10 8.24 13.24 62Selva Inicial 11.75 1.44 7.67 14.29 70Lima Metropolitana Primaria 12.37 1.03 10.20 14.59 58Costa Primaria 12.59 0.98 9.47 14.79 64Sierra Primaria 11.78 1.40 9.04 15.72 58Selva Primaria 12.64 1.04 9.99 14.60 63

Feme

nino



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La prevalencia de anemia es mayor en los niños con respecto a las niñas en todos los dominios del nivel inicial, este comportamiento es concordante con la tendencia a menores niveles promedio de hemoglobina en los niños. (Ver Cuadro H-08)

En el nivel primaria ocurre lo contrario, la prevalencia de anemia en niñas tiende a ser mayor para todos los dominios a excepción de Lima Metropolitana, esta diferencia podría explicarse según varios autores por el incremento en el requerimiento de hierro e incremento de perdidas al iniciarse la menstruación. (Ver Cuadro H-08)

CUADRO H-08Prevalencia de anemia en alumnos beneficiarios del Programa de Desayunos Escolares según dominio y sexo del alumno evaluado

Masculino Femenino% N % N

Lima Metropolitana Inicial 27.54 69 21.62 74Costa Inicial 16.18 68 6.35 63Sierra Inicial 48.39 62 43.55 62Selva Inicial 24.29 70 21.52 79Lima Metropolitana Primaria 34.48 58 34.38 64Costa Primaria 21.88 64 28.81 59Sierra Primaria 58.62 58 64.06 64Selva Primaria 23.81 63 38.46 65

La ruralidad es una variable que siempre se ha relacionado a menores niveles de salud y nutrición. La ENDES 2000 encontró que en menores de 5 años, la prevalencia de anemia fue 46.6% en el área urbana y 53.4% en el área rural (INEI 2001).

En el nivel inicial, el promedio de hemoglobina en los escolares que acuden a centros educativos en área rural, tiende a ser menor con respecto a escolares que acuden a centros educativos urbanos en los dominios Costa, Sierra y Selva. En el dominio Lima Metropolitana los escolares de centros educativos rurales presentan un mayor promedio de hemoglobina que aquellos del área urbana (p=0.018). En el nivel de primaria el promedio de hemoglobina tiende a ser mayor en los escolares que acuden a centros educativos rurales con respecto a los urbanos en todos los dominios. (Ver Cuadro H-09).


Hemoglobina

CUADRO H-09Promedio de hemoglobina en alumnos beneficiarios del Programa de Desayunos Escolares según dominios y área de ubicación del centro

educativo

PROMEDIO DE

MINIMO

MAXIMO N

Urba

na

Lima Metropolitana Inicial1 11.94 1.10 8.30 14.79 125Costa Inicial 12.42 0.97 10.22 14.60 45Sierra Inicial 11.34 1.05 8.24 14.00 57Selva Inicial 11.84 1.14 7.75 14.29 89Lima Metropolitana Primaria 12.36 1.07 9.79 14.59 120Costa Primaria 12.57 0.90 10.68 14.99 82Sierra Primaria 11.50 1.20 8.89 13.89 37Selva Primaria 12.36 1.01 10.48 14.45 26

Rura

l


1 p=0.018

La prevalencia de anemia en centros educativos rurales de nivel inicial con respecto a los urbanos, tiende a ser mayor en los dominios Costa, Sierra y Selva, en el dominio Lima Metropolitana, los centros educativos rurales tienden a presentar una prevalencia menor que los urbanos, esta diferencia, podría explicarse en parte al menor número de observaciones en el área rural. En los dominios del nivel primario, los escolares de centros educativos rurales tienden a presentar menores prevalencias de anemia, a excepción del dominio Costa. (Ver Cuadro H-10)

CUADRO H-10Prevalencia anemia en alumnos beneficiarios del Programa de Desayunos

Escolares según dominios y área de ubicación del centro educativo

Urbano Rural% N % N



Hemoglobina

La prevalencia de anemia tiende a incrementarse a medida que aumenta la edad del escolar en los dominios de inicial (Ver Cuadro H-11). El grupo de 4 años de edad según ENDES 2000 presenta una prevalencia de anemia de 36.3%, siendo mayor a las estimaciones encontradas en la presente evaluación para los dominios Lima Metropolitana, Costa y Selva, se debe considerar que la cobertura educativa en este grupo es de 63.0% para 1999 según el Ministerio de Educación.


Escolares según dominios de inicial y edad

% N

4 añosLima Metropolitana Inicial 17.95 39Costa Inicial 5.71 35Sierra Inicial 37.04 27Selva Inicial 22.22 45



En el nivel de primaria, la prevalencia de anemia según edad presenta comportamientos diferentes, en los dominios Costa, Sierra y Selva tiende a disminuir con la edad a partir de los 8 años, en el dominio Lima Metropolitana el comportamiento es irregular, cabe resaltar que a medida que se incrementa la edad, el número de observaciones disminuye sobretodo a partir de los 12 años. En el grupo de 6 años, las prevalencias estimadas de anemia son mayores a los reportados en Honduras (Rivera 1999). (Ver Cuadro H-12)


Hemoglobina


Escolares según dominios de primaria y edad

% N

5 años Lima Metropolitana Primaria 0.00 3Costa Primaria 0.00 2

6 añosLima Metropolitana Primaria 37.50 24Costa Primaria 35.29 17Sierra Primaria 70.59 17Selva Primaria 42.86 21



9añosLima Metropolitana Primaria 42.11 19Costa Primaria 27.27 22Sierra Primaria 59.09 22Selva Primaria 37.50 16




13añosLima Metropolitana Primaria 33.33 3Costa Primaria 0.00 2Sierra Primaria 33.33 3Selva Primaria 0.00 4

La pobreza es una variable que se postula relacionada con la anemia. Como se estableció en la sección “Descripción de sujetos observados”, se define como pobre al escolar cuyo hogar presente al menos un NBI según el INEI, y como pobres extremos aquellos escolares provenientes de hogares con dos o más NBI.


Hemoglobina

En los dominios de inicial, los escolares pobres tienden a presentar promedios de hemoglobina menores con respecto a los no pobres en los dominios Lima Metropolitana, Costa y Sierra; en el dominio Selva, el promedio es muy similar (11.95 y 11.91 g/dl ) (Ver Cuadro H-13).

En los dominios del nivel primario, el promedio de hemoglobina en los pobres tiende a ser menor en los dominios Lima Metropolitana y Costa. En el dominio Sierra el promedio de hemoglobina tiende a ser mayor en los pobres; en el dominio Selva las estimaciones son las mismas (Ver Cuadro H-13)

CUADRO H-13Promedio de hemoglobina en alumnos beneficiarios del Programa de

Desayunos Escolares según dominios y pobreza (NBIs)

PROMEDIO DE MINIMO MAXIMO N

No P

obre

s


Pobr

es


En inicial, la prevalencia de anemia tiende a ser mayor en los escolares pobres en relación a los no pobres para todos los dominios a excepción de la Costa donde los pobres presentan una prevalencia de 9.68% y los no pobres 12.82%. (Ver Cuadro H-14)

En primaria, los escolares pobres tienden a presentar prevalencias de anemia más altas que los no pobres para todos los dominios a excepción de la Sierra donde los pobres presentan una prevalencia de 57.41% y los no pobres 62.26%. (Ver Cuadro H-14)


Hemoglobina


Escolares según dominios y pobreza (NBIs)

No Pobres Pobres% N % N


En inicial, los escolares en pobreza extrema tienden a presentar promedios de hemoglobina más bajos con respecto a los escolares no pobres extremos, en los dominios Lima Metropolitana, Costa y Selva. En el dominio Sierra el promedio de hemoglobina tiende a ser mayor en los escolares pobres extremos con respecto a los no pobres extremos. (Ver Cuadro H-15)

En el nivel primario, los pobres extremos tienden a presentar promedios de hemoglobina menores con respecto a los no pobres extremos, en los dominios Costa y Sierra; en los dominios Lima Metropolitana y Selva el promedio de hemoglobina tiende a ser mayor en los pobres extremos. (Ver Cuadro H-15)


Desayunos Escolares según dominios y pobreza extrema (NBIs)


No P

obre

s Extr

emos


Pobr

es E

xtrem

os



Hemoglobina

La prevalencia de anemia en el nivel inicial, tiende a ser mayor en los escolares pobres extremos con respecto a los no pobres extremos en los dominios Lima Metropolitana y Selva; en los dominios Costa y Sierra la prevalencia de anemia en los pobres extremos es menor que en los no pobres extremos. (Ver Cuadro H-16)

En el nivel primario, la prevalencia de anemia tiende a ser menor en los escolares pobres extremos en los dominios Lima Metropolitana, Costa y Selva. En el dominio Sierra la prevalencia de anemia es mayor en los pobres extremos. (Ver Cuadro H-16).


Escolares según dominios y pobreza extrema (NBIs)

No Pobres Extremos Pobres Extremos

% N % NLima Metropolitana Inicial 22.73 88 36.84 19Costa Inicial 11.36 88 7.69 13Sierra Inicial 49.46 93 20.00 10Selva Inicial 18.09 94 31.58 19Lima Metropolitana Primaria 36.62 71 22.22 18Costa Primaria 23.71 97 22.22 9Sierra Primaria 58.51 94 69.23 13Selva Primaria 30.16 63 29.73 37

Si bien la comparación de los promedios de hemoglobina pueden evidenciar cambios favorables, estos no necesariamente repercuten en una reducción en la prevalencia de anemia, porque el incremento podría darse en el grupo con niveles normales, por esto la determinación de la brecha, es decir el valor promedio que les falta a los escolares anémicos para alcanzar un valor normal de hemoglobina para su edad, constituye un mejor estimador del avance en el proceso de recuperación de la anemia, los estimados para los dominios de inicial y primaria se presentan en el Cuadro H-17.

CUADRO H-17Brecha de hemoglobina en alumnos beneficiarios del Programa de

Desayunos Escolares según dominios

PROMEDIO DE MINIMO MAXIMO NLima Metropolitana Inicial 0.79 0.73 0.00 3.60 35Costa Inicial 0.47 0.35 0.01 1.30 15Sierra Inicial 0.89 0.63 0.02 2.76 57Selva Inicial 1.10 0.98 0.07 4.25 34Lima Metropolitana Primaria 0.77 0.63 0.00 2.21 42Costa Primaria 0.75 0.60 0.02 2.53 31Sierra Primaria 1.17 0.82 0.07 3.11 75Selva Primaria 0.66 0.48 0.03 2.01 40


Hemoglobina

4 Efecto del Programa de Desayunos Escolares

El efecto se define como un cambio en el promedio de hemoglobina o la prevalencia de anemia en la población beneficiaria asociada al consumo del desayuno escolar. A diferencia de los cambios en el estado de alerta o atención donde la ingesta del desayuno escolar produce efectos inmediatos, para lograr cambios en el nivel de hemoglobina en cada escolar, se requiere de un consumo del desayuno escolar por tiempo prolongado. El tiempo requerido para lograr este efecto dependerá de diversos factores como los niveles deficitarios de hierro, la ingesta en el hogar, la ingesta concurrente de factores promotores o inhibidores de la absorción de hierro, entre otros.

Para establecer que escolares habían estado expuestos a un consumo por tiempo prolongado del desayuno escolar, en ausencia de algún tipo de registro individual, se preguntó al profesor de cada aula si de acuerdo a su percepción cada uno de los escolares evaluados usualmente consumía la ración del desayuno escolar.

Los escolares que usualmente consumen el desayuno escolar tienden a presentar una proporción de ruralidad menor que aquellos que usualmente no consumen el desayuno. (Ver Cuadro A-18)

CUADRO A-18Proporción de ruralidad según consumo usual del desayuno escolar

Urbana Rural% N % N

Consume usualmente 55.5 471 44.5 378No consume usualmente 51.4 72 48.6 68

En el nivel inicial, el promedio de hemoglobina de los escolares que usualmente consumen el desayuno escolar con respecto a los que usualmente no lo consumen, tiende a ser mayor en los dominios Lima Metropolitana, Costa y Selva; en Lima Metropolitana esta diferencia es estadísticamente significativa (p=0.029). En el dominio Sierra los escolares que usualmente consumen el desayuno escolar tienden a presentar un promedio de hemoglobina menor con respecto a aquellos que no lo consumen. (Ver Cuadro H-19)

En el nivel primario, los escolares que usualmente consumen el desayuno escolar tiende a presentar promedios de hemoglobina más altos en los dominios Lima Metropolitana y Sierra; en los dominios Selva y Costa, los que usualmente consumen el desayuno tienden a presentar promedios más bajos de hemoglobina, en la Costa esta diferencia es estadísticamente significativa (p=0.026). (Ver Cuadro H-19)


Hemoglobina


Desayunos Escolares según dominios y usualmente consume el desayuno escolar


Si C

onsu

me

Lima Metropolitana Inicial1 12.06 1.17 8.30 14.79 114Costa Inicial 12.50 0.98 9.70 14.88 92Sierra Inicial 11.24 1.11 8.24 14.04 103Selva Inicial 11.86 1.19 7.75 14.29 124Lima Metropolitana Primaria 12.42 1.07 9.79 14.59 100Costa Primaria2 12.55 1.11 9.47 15.39 107Sierra Primaria 11.73 1.38 8.89 15.72 116Selva Primaria 12.48 1.04 9.99 14.70 93

No C

onsu

me


1 p=0.029, 2 p=0.026

La prevalencia de anemia en el nivel inicial, tiende a ser menor en los escolares que consumen usualmente el desayuno escolar con respecto a los que no lo consumen usualmente en los dominios Lima Metropolitana, Costa y Selva; en el dominio Sierra, los que usualmente consumen el desayuno escolar tienden a presentar una mayor prevalencia de anemia. (Ver Cuadro H-20)

En el nivel primario, aquellos escolares que usualmente consumen el desayuno escolar tienden a presentar prevalencias de anemia menores que aquellos que no lo consumen usualmente en los dominios Lima Metropolitana y Sierra; en los dominios Costa y Selva la prevalencia de anemia tiende a ser mayor en los que usualmente consumen en desayuno escolar. (Ver Cuadro H-20)


Hemoglobina


Escolares según dominios y usualmente consume el desayuno escolar

Si Consume No Consume% N % N


Se planteó realizar un análisis multivariado para poder enfrentar las diferentes variables o factores independientes (asociadas o no a covariables) para cada una de las variables dependientes promedio de hemoglobina y prevalencia de anemia, sin alcanzar niveles de significancia que permitan construir un modelo.

5 Comparación Ex–Post 2000 versus Ex–Post 2001

Para el grupo de niños entre 6 y 9 años de primaria, se ha encontrado que las estimaciones puntuales para la prevalencia de anemia se han incrementado de 48.40% a 56.34% entre la evaluación ex–post del 2000 y la presente evaluación (p=0.028). (Ver Cuadro H-21)

CUADRO H-21Comparación de la prevalencia de anemia

Prevalencia N IC95%Ex–Post 2000 48.40 424 43.6 – 53.2Ex–Post 2001 56.34 328 51.0 – 61.7

Al analizar el promedio de hemoglobina, se encuentra que el promedio ha caído de 13.31 g/dl a 11.85 g/dl en la presente evaluación (p=0.0005) con respecto a la evaluación ex–post del 2000. (Ver Cuadro H-22)

CUADRO H-22Comparación del promedio de hemoglobina

Promedio D.E. N IC95%Ex–Post 2000 13.31 1.53 424 13.16 – 13.46Ex–Post 2001 11.85 1.15 328 11.73 – 11.97


Hemoglobina

Los datos muestran que la disminución en el promedio de hemoglobina, se traduce en un incremento en la prevalencia de anemia en el ultimo año. El incremento en la prevalencia nacional puede explicarse por la diferencia en la metodología de muestreo y los niveles de inferencia; la evaluación ex–post del 2000 consideró los niveles de inferencia de Norte, Centro, Sur y Lima Metropolitana, mientras que la evaluación ex–post del 2001 usó como niveles de inferencia a Lima Metropolitana Inicial, Lima Metropolitana Primaria, Costa Inicial, Costa Primaria, Sierra Inicial, Sierra Primaria, Selva Inicial y Selva Primaria.

Así por ejemplo, el nivel de inferencia “Norte” en la evaluación ex–post 2000 incluyó escolares de la Costa, Sierra y Selva. Cada región natural seguramente aportó de modo diferente a la muestra total, toda vez que contienen tamaños poblacionales diferentes.

En la evaluación ex–post del 2000 (FDA) no se describe la metodología utilizada para ponderar los promedios de hemoglobina o la prevalencia de anemia a nivel nacional. Si se hubieran promediado los resultados de todos los dominios, la estimación presentaría un sesgo hacia sujetos procedentes de las regiones más densamente pobladas, mismos que usualmente tienen mejores condiciones de salud y nutrición, subestimando entonces la prevalencia de anemia en la población beneficiaria del PDE.

Hay suficiente evidencia mostrando que en el área urbana la prevalencia de anemia es menor que en el área rural. El informe de la evaluación ex–post del 2000 en el Cuadro HEMO-02 (Informe FDA) reporta que la ruralidad de la muestra de hemoglobina es de 32%, mientras que la evaluación ex–post del 2001 reporta esta proporción en 63% (dato ponderado).

Teniendo en cuenta que el 57% de la población atendida por el programa es rural, pareciera confirmarse la posibilidad de sesgo de selección en la muestra recogida durante en la evaluación ex–post del 2000.

El aparente incremento en la prevalencia de anemia entre los beneficiarios del PDE entre ambas evaluaciones seria consecuencia del sesgo en la selección muestral de la evaluación ex–post del 2000.


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Conclusiones

Descripcion General♦ La variable hemoglobina tuvo una distribución normal♦ En los niveles inicial y primaria los promedios de hemoglobina fueron

máximos en Costa y mínimos en Sierra. Las prevalencias tuvieron un comportamiento inverso, es decir minimo en la Costa y máximo en la Sierra

Asociacion a Otras Variables Independientes♦ El promedio de hemoglobina de las niñas fue mayor en todos los dominios

excepto Sierra y Selva Primaria. La prevalencia de anemia tuvo un comportamiento inverso, excepto para Costa Primaria.

♦ El promedio de hemoglobina resultó mayor en las zonas rurales de todos los dominios del nivel primaria y en el dominio Lima del nivel inicial. Nuevamente la prevalencia de anemia para estos grupos tuvo un comportamiento inverso, excepto en Costa Primaria.

♦ La prevalencia de anemia tiende a incrementarse con la edad en el nivel inicial, mientras que en el nivel primaria hay una tendencia a reducirse con la edad.

♦ La condición de pobreza (1 o más NBI) discrimina mejor a los anémicos que la condición de pobreza extrema (2 o más NBI)

♦ Los niños anémicos del dominio Sierra tuvieron la brecha más grande en cuanto a hemoglobina respecto a los otros dominios para el nivel inicial y primaria.

Efecto del PDE

♦ Se ha evidenciado efecto positivo del programa en el dominio Lima Metropolitana Inicial, ya que los niños que consumen regularmente el desayuno escolar presentan promedios más altos de hemoglobina que aquellos que no lo consumen usualmente. Esta tendencia se presenta tambien para los dominios Selva Inicial y Sierra Primaria.

♦ La prevalencia puntual de anemia se ha incrementado en 7.9% entre las evaluaciones ex-post 2000 y 2001, esta diferencia puede explicarse por la diferencia en la proporción de ruralidad de las muestras.

♦ El promedio de hemoglobina se ha reducido en la evaluación ex–post 2001, con respecto a la evaluación ex–post 2000, esta diferencia puede explicarse por la diferencia en la proporción de ruralidad de las muestras.


Hemoglobina

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