ASSOCIAZIONE CULTURALEVIA ROMA 10 – 48018 CASOLA VALSENIO

INCONTRO INTERNAZIONALE DI SPELEOLOGIA30 OTTOBRE – 3 NOVEMBRE – CASOLA VALSENIO

NOME/NAME : _________________________________COGNOME/SURNAME : ____________________________________

DATA DI NASCITA/DATE OF BIRTH : gg/mm/aa _________/_________/_________________

LUOGO DI NASCITA/BIRTHPLACE:____________________________________________________ PROV. : _______ NAZ/COUNTRY : ________________________ CF: _____________________________________________

VIA/STREET : ___________________________________________________________________ N°: _____________________

CAP/CODE : __________ CITTA’/CITY_______________________________________________________________________

PROVINCIA : _______________________ NAZIONE/COUNTRY____________________________

TELEFONO/PHONE : ________________________________________________

E-MAIL:____________________________________________________________

GRUPPO o ASSOCIAZIONE/CLUB or SOCIETY : ____________________________________________________________

DA QUANTI ANNI FAI SPELEOLOGIA/HOW LONG HAVE YOU BEEN CAVING : __________________________________

COME SEI VENUTO A CONOSCENZA DI “CASOLA 2013 UNDERGROUND” :

HOW DID YOU HEAR ABOUT “CASOLA 2013 UNDERGROUND”

HAI PARTECIPATO ALLE EDIZIONI PRECEDENTI/HAVE YOU ALREADY BEEN TO CASOLA

DATA DI ARRIVO A CASOLA/WHEN DID YOU ARRIVE IN CASOLA: gg/mm/aa _____/______/_____________

DATA DI PARTENZA PRESUNTA/WHEN WILL YOU LEAVE CASOLA: gg/mm/aa _____/______/_____________

DOVE ALLOGGI/WHERE DO YOU SLEEP :

SEI SOCIO CAI SEI SOCIO SSI

FAI PARTE DEL C.N.S.A.S. SE SI, RICORDATI DI COMPILARE LA SCHEDA C.N.S.A.S.

Informativa trattamento dati degli associati a Speleopolis ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALIGentile Signore/a,desideriamo informarla che il Decreto Legislativo n. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. In conformità alla legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. I dati personali da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra citata.Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, quindi strettamente connesse e strumentali all’attività dell’Associazione Culturale Speleopolis, quali ad esempio per fini statistici e per l’invio della stampa sociale.Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza, e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, elaborare, gestire e trasmettere i dati stessi.Il conferimento dei dati da parte Sua è facoltativo, tuttavia l’eventuale rifiuto di fornire tali dati pregiudica il perfezionamento dei rapporti con Speleopolis.I dati personali da Lei conferiti potranno essere trasmessi, oltre che a tutti i soggetti la cui facoltà di accedere a tali dati sia riconosciuta in base a disposizioni di legge, anche ai soggetti ai quali tale trasferimento sia necessario o funzionale per lo svolgimento dell’attività dell’Associazione.Titolare del trattamento è l’Associazione Culturale Speleopolis, la cui sede è sita in Casola valsenio, Via Roma 10, nella persona del suo legale rappresentante pro-tempore. Responsabile del trattamento, nominato ai sensi dell’art. 29 del D. Lgs. 196/2003, è il sig. Stefano Olivucci. Lei può esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del sopraccitato Codice. DICHIARO DI AVERE LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI DELL’INFORMATIVA DI CUI SOPRA; ACCONSENTO ALL’USO, NEL RISPETTO DELLE NORME SULLA PRIVACY, DELLA MIA IMMAGINE PER FOTO O RIPRESE CHE DOCUMENTANO L’EVENTO E CHIEDO DI ESSERE ISCRITTO ALL’ASSOCIAZIONE CULTURALE DENOMINATA “SPELEOPOLIS”

FIRMA/SIGNATURE_____________________________________________________

DATA DI ISCRIZIONE

QUOTA ASSOCIATIVA € 30,00 OSPITE TESSERA SOCIO N.

DOMANDA DI ISCRIZIONE/REGISTRATION FORM

NEBBIA ‘93 CASOLA ‘95 CASOLA ‘99 SCARBURO 2006

CAMPER HOTEL/B&B CASA/HOUSE

CASOLA ‘97

CAMPING

WEBEMAIL

STAMPAPRESS

SI NO

SI NO

SI NO

CASOLA 2010

PERS

ON

AL

DA

TAA

DRE

SS &

CO

NCT

AT

CAVI

NG

YOU

& C

ASO

LAIT

ALI

AN

PE

OPL

E

AMICIFRIENDS

ORGA

NIZA

TION

O

NLY 30 ott 31 ott 01 nov 02 nov 03 nov