Spett. le Banca d'Italia

Filiale di ……..………….…

Istanza di accesso ai dati personali

presenti nell'archivio della Centrale dei rischi della Banca d'Italia

(art. 38, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

_l_sottoscritt___________________________________________________________1, codice fiscale___________________________, nat_ il __________________________, a _______________________________, provincia di (o stato estero) _______________, sigla (_______),

chiede

di conoscere i dati presenti a suo nome nell’archivio della Centrale dei rischi della Banca d'Italia.

A tal fine, indica:

(barrare solo le caselle che interessano)

Periodo di interesse:

� ultime dodici rilevazioni

� altro ____________________________________________________________

� Chiede di conoscere i dati relativi ai garanti della sua posizione di rischio2.

Desidera ricevere i dati richiesti:

� su carta 3

� su cd

1 Nome e cognome per esteso. 2 Vengono forniti i dati anagrafici dei soggetti che garantiscono il richiedente, gli intermediari ai quali le garanzie sono

prestate, il valore delle garanzie e gli importi garantiti. 3 Se il numero di pagine del prospetto è cospicuo, i dati saranno forniti su cd.

Allega:

� copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità

� copia fotostatica del codice fiscale

� dichiarazioni sostitutive

� delega per il ritiro dei dati

Indica:

� recapito telefonico per eventuali comunicazioni:____________________________

� indirizzo al quale desidera ricevere i dati a mezzo posta :

Via/Piazza__________________________________Comune__________________Provincia____________________Codice postale ____________________________

oppure

� Filiale della Banca d’Italia presso la quale desidera ritirare i dati: _______________

Eventuali ulteriori comunicazioni e/o precisazioni:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

L’interessato è informato che: � l'accesso ai dati presenti nell’archivio della Centrale dei rischi è gratuito; � gli intermediari segnalanti sono responsabili della correttezza delle segnalazioni trasmesse

alla Centrale dei rischi; la Banca d’Italia non può apportare di propria iniziativa variazioni alle segnalazioni ricevute;

� per la correzione dei dati inesatti, deve contattare direttamente l’intermediario segnalante.

………………,……………

(Luogo e data) …………………………………… (Firma dell'interessato)4

4 Leggibile e per esteso.

DELEGA PER IL RITIRO DEI DATI

(art. 38, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

_l_ sottoscritt__________________________________________________________________,

codice fiscale____________________________________, nat__ il_______________________ a ____________________________________, provincia di (o stato estero) __________________________, sigla (_____), consapevole che, ai sensi dell'art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

in relazione all’istanza di accesso ai dati presenti a suo nome nell'archivio della Centrale dei rischi, che costituisce parte integrante del presente atto,

DELEGA

il sig. _________________________________________________________5, codice fiscale ________________________________, nat_ il ___________________ a ____________________________________________________________________, provincia di (o stato estero) _______________________________, sigla (_______), al ritiro dei dati relativi alla propria posizione di rischio quale risulta nell’archivio della Centrale dei rischi della Banca d’Italia.

…..…............, ……………..

(Luogo e data) ….…………………………

(Firma del delegante) 6

________

Si allega:

� copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità.

5Nome e cognome per esteso.

6Leggibile e per esteso.