mogucnosti i ogranitenja - · pdf filezona ogteeenja i destrukcije je pod-rutje povrede gde je...

2011; 6(1): 51-56 UDK: 617.57-001.1-089.843ISSN-1452-662X Pregledni rad

eedomir VuZetie,1' 2 Boris lav Dulie,l' 2 Ivan Dimitrijevio,l' 3 Draga Dimitrijevio:Dugica Ditn6ie-Tasio,5 Dragi Damjanovie

REPLANTACIJE NA EKSTREMITETIMA

MOGUCNOSTI I OGRANItENJAPrimljen/Received: 20. 06. 2011.

Seetak: Akcidentalno amputirani delovi ekstre-miteta mogu se priSiti (replantirati) ukoliko su ispunje-ni neki uslovi. Replantacije se rade vise od 6etiri dece-nije. Preden je dug put tehnoloSkog unapredivanja i po-stilt.' se zavidni rezultati u smislu oporavka. Zbog slo-2enosti operativnog zahvata, predstavljaju izazov sapuno mogudnosti, ali i ograni6enja. NaSa istraivanjapokazuju da traumatske amputacije na ekstremitetimau Srbiji nastaju naj6eSee motornom testerom, cirkula-rom u 41%, potom sekirama 14,6%; krunja6em i bera-e'em u 12,5%; presama i u saobradaju u 10,4%; reme-nom i strugom u 10,4%; sajlama, Oadima, lancima ibuSilicama u 9% i burmom 2,1%.

Ukupni oporavak replantiranih prstiju, prema Tamaikriterijumima, na naSem klini6kom materijalu je bio odli-ean u 29,8%, dobar u 42,5%, zadovoljavajudi u 22,9% ilog u 4,6%. Subjektivna procena pacijenata pokazuje za-dovoljstvo svih pacijenata uradenom operacijom.

Sakupljeno je ogromno iskustvo proteklih deceni-ja i razli6ita tehnoloSka unapredenja u medicini nala2uredefinisanje indikacija, ali i prihvatanje postavljanjaposebnih, individualnih indikacija u odredenim s1u6a-jevima amputiranih delova i replantacija.

Kljuene reei: replantacije, amputacije, revaskula-rizacije, mikrohirurgija, priSivanje amputiranih delovaekstremiteta.

UVOD

Replantacije su priSivanja akcidentalno amputira-nih delova tela. Pri povredivanju, mote doei do deli-

1 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu2 Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju, KCS Beograd3 Klinika za psihijatriju, KCS Beograd4 Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti Dr Laza Lazarevid"5 Zdraystveni centar Svilajnac6 Dom zdravlja 2agubica

Prihvaten/Accepted: 07. 07. 2011.

mi6ne iii kompletne amputacije vedeg iii manjeg delaekstremiteta. Pri nepotpunoj amputaciji u zoni povredeje o6uvan tkivni most, sa ili bez o6uvane cirkulacije,distalno od povrede. Rekonstrukcije na krvnim sudovi-ma kod nepotpune amputacije ozna6avaju se kao reva-skularizacije. Razlikuju se replantacije proksimalno odnivoa rudnog zgloba i oznaavaju se kao makro-re-plantacije i distalno od nivoa ru6nog zgloba, ozna6enekao mikro replantacije. Ovo mote biti izra2eno i saaspekta dijametra krvih sudova koji se rekonstruiSu od-redenjem da su mikro replantacije, kada je dijametarkrvnog suda manji od 2 mm, a makro replantacije kadaje 2 mm i vise. Po6etak replantacione hirurgije, na na-6in kako se to i sada radi, vezuje se za ime Malta iz Bo-stona, koji je 1962. godine uspeSno priSio amputiranuruku iznad lakta. (1) Smatra se da era replantacija prsti-ju mikrovaskularnim anastomozama krvnih sudovapo6inje 1965. godine, kada su Komatsu i Tamai objavi-li uspeSnu replantaciju potpuno amputiranog palca. (2)Po6etak replantacione hirurgije u Srbiji je vezan za imeMilana Stevanovida, 1983. godine i hirurSki tim oku-pljen oko njega, eedo Vuelovid, eedomir Vue'etie,Marko Bumbairevie i Radovan Manojlovie. (3) Posleprve decenije od uvodenja u klinidku praksu replanta-cione hirurgije, primenjuje se u svim velikim traumacentrima. (1, 2, 3, 4) Iako se primenjuje vise od 6etiridecenije i iako je preden dug put tehnoloSkog unapre-divanja i posti2u se zavidni rezultati u smislu oporav-ka, zbog slo2enosti operativnog zahvata, predstavljaizazov sa puno moguenosti, ali i ograni6enja. (5, 6, 7)

TIPOVI AMPUTACIJA

Indikacije, hirurSka tehnika i o6ekivani rezultatkod replantacija, presudno zavise od mehanizma po-vredivanja i tipa amputacije, odnosno zone povrede.Prema mehanizmu povredivanja, amputacije mogu biti

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

http://www.cvisiontech.com

52 t edomir Vdetie, Borislav Dulio, Ivan Dimitrijevie, Draga Dimitrijevid, DuSica Dimele-Tasie, Dragi Damjanovie

sekotine, razderine, avulzije i konkvasacije. Natin po-vredivanja odreduje tip povrede, girinu zone povrede, istepen ogteeenja. Zona ogteeenja i destrukcije je pod-rutje povrede gde je doglo do narugavanja anatomskogintegriteta. Zona ogtedenj a mote biti nekoliko milime-tara kod sekotina, par centimetara kod razderina, neko-liko desetina centimetara kod avulzija, a kod konkva-sacija zahvata po pravilu ceo amputirani deo, sa naru-gavanjem anatomije do neprepoznavanja.

Anatomska lokalizacija u replantacionoj hirurgijibitno diferencira hirurgku tehniku i utite na slo2enosthirurgke procedure. Starost povredenog je bitna zbogvelitine, dijametra, neurovaskulamih struktura, zatim,da li je povreda kod deteta ili odrasle osobe. Dalje, od-rasle osobe mogu imati komorbiditet, koji utite na mo-guenost uspegnog hirurgkog zahvata. Proteklo vremeod povrede je kljutno za uspegnu replantaciju.

Prema tipu povrede mogu biti sa uskom zonompovrede od par milimetara, do 5-7 mm karakteristitno

Slika 1. Amputacija kaiiprsta u nivou medijalnefalange pre operacije

Slika 2. Amputacija u nivou medijalne falangeposle operacije

za sekotine. Amputacije sa girom zonom povrede su ti-pitne za razderine i zona povrede je od 7 mm do 2 cmkod amputacija prstiju. Amputacije sa girokom zonompovrede su avulzije i konkvasacije. Kod avulzija zonapovrede je od 2 cm i neretko vige, dak i 30 cm. Karakte-ristitna je trakciona povreda neurovaskularih strukturai njihovo kidanje na razlititim nivoima. Kod konkva-sacija, zona povrede je giroka toliko da zahvata ceo iliskoro ceo amputirani deo, a takode i proksimalni deo uznatajnoj du2ini.

Prema anatomskoj lokalizaciji razlikuju se replan-tacije proksimalno od pripoja povrgnog fleksora i distal-no. Omatene su kao proksimalne i distalne. Distalne re-plantacije se dele na proksimalno od DIP zgloba, proksi-malno od le2igta nokta i u nivou lunule nokta oznatenekao vrlo distalne replantacije. Takode, razlikuju se prok-simalne replantacije prstiju i palca (slika 1, 2).

Postoje replantacije amputiranih prstiju na auten-titno anatomsko mesto i replantacije na drugo anatom-sko mesto oznatene kao heterotopitne replantacije.Tehnika je karakteristitna za vigestruke amputacije pr-stiju, kada je jedan prst tegko ogteden i nije moguee re-plantirati ga, pa se preostali amputirani prsti rasporedujutako da daju najbolji funkcionalni i estetski rezultat.

Uzimajudi u obzir mehanizam povredivanja, tippovrede, anatomsku lokalizaciju, i potrebnu hirurgkutehniku za replantaciju, postoji vige replantacionih mo-dela akcidentalno amputiranih prstiju (5). Klasifikacij ana osnovu anatomskih karakteristika na mestu povredeamputiranog prsta odreduje i optimalnu hirurgku tehni-ku za svaki tip povrede.

Replantacione tehnike kod amputiranih prstijumogu se izdiferencirati u osam grupa.

1. Vrlo distalne amputacije prsta2. Distalna amutacija prsta3. Proksimalne amputacije prstiju4. Proksimalna amputacija palca5. Transartikularna amputacija sekotinom6. Avulzivna amputacija palca, prsta7. Amputacija prstenom8. Heterotopitne replantacije - transpozicione

replantacije

1. Vrlo distalne amputacije prsta. Anatomska po-sebnost ovog replantacionog modela je mali dijametarkrvnih sudova. Za rekonstrukciju potrebna je sutura ar-terije i vene samo. Posebnost hirurgke tehnike: ograni-tene moguenosti suture arterije i vene, najtegde jednearterije i eventualno jedne vene. Nema potrebe za re-konstrukcijom drugih struktura.

2. Distalna amutacija prsta. Anatomska posebnost:Manji dijametar krvnih sudova, otuvan povrgni fleksor.Hirurgka posebnost: nije neophodna rekonstrukcija du-bokog fleksora, dovoljna fiksacija jednom K iglom.



REPLANTACIJE NA EKSTREMITETIMA - MOGUNOSTI I OGRANIt'ENJA 53

3. Proksimalne amputacije prstiju. Zona oSteeenjasvih struktura u u2em segmentu 2 mm do 2 cm. Hirurkraposebnost: primenjuje se standardna tehnika, mo-guenost rekonstrukcije dve arterije i 2-3 vene i 2 nerva.

4. Proksimalna amputacija palca. Anatomska po-sebnost: retrahovana art. princeps policis. HirurSka po-sebnost: Potreban grefon za anastomozu za arteriju prin-ceps poll.

5. Transartikularna amputacija sekotinom. Ana-tomska posebnost: amputacija kroz zglobni prostor saauvanim zglobnim povrknama. HirurSka posebnost:Moguenost replantacije bez skradenja kosti i auvanjafunkcije zgloba. Minimal= debridman i odgovarajueamobilizacija krajeva krvnih sudova.

6. Avulzivna amputacija palca, prsta. Anatomskaposebnost: Izrazito Siroka zona povrede do 30 cm. Pre-kinuti krvni sudovi i 2ivci na razlieitim nivoima, uztrakciono okedenje krvnog suda na du2em segmentu.Tetive mogu biti iSeupane na mestu mikene insercije.HirurSka posebnost: Eksploracija u Sirem segmentu,potreba za primenom grefona kod Sivenja krvnih sudo-va i, po potrebi, transpoziciona sutura nerava i tetiva.

7. Avulzivna amputacija prstenom. Anatomskaposebnost: Zona povrede od 2 cm do 10 cm. Domi-nantno trakciono okedenje neurovaskulamih elemena-ta. Oenvanost kosti i tetiva prsta. HirurSka posebnost:Potreba za primenom grafta kod Sivenja arterija i venaprsta. Ne radi se fiksacija K iglama.

Replantacije velikih segmenata zahtevaju poseb-nu evaluaciju po osnovu mehanizma povrede i tipa am-putacije, starosti povredenog, proteklog vremena i vr-ste ishemije (topla, hladna), udru2enih povreda, ko-morbiditeta i aeldvanja povredenog. Mehanizam po-vredivanja velikih delova mote dovesti do destrukcijeSiroke zone na mestu amputacije, iii povreda zahvataceo distalni deo. Takve amputacije nisu pogodne za re-plantaciju. U slu6ajevima destrukcije u zoni povredeod vise centimetara, potrebno je debridirati do zdravogtkiva, pa tek potom pristupiti rekonstrukciji (3, 4, 5).

Indikacije za replantacije su u najopkijem smisluamputirani delovi koji su auvani. Pri postavljanju in-dikacija vrlo je vakno voditi raeuna o tipu povrede irazlikovati povrede sa uskom zonom okedenja i Siro-kom. Delovi sa ateeenjima na vise nivoa nisu pogod-na za replantaciju. Proteklo vreme od povrede do ope-racije i temperatura na kojoj su 6uvani amputirani de-lovi, je veoma yen° i posebno je bitno da za vede de-love ne bude du2e od 8 sati. Udru2ene povrede i ko-morbiditet mogu bitno uticati na ukupno stanje povre-denog i predstavljaju ograni6enje u indikacijama za re-plantacije. Godine povredenog mogu biti od uticaja,kod suvige mladih, starih par godina, krvni su sudovisuviSe mali da bi se mogli na uobia'ajen naeln ukti, ipredstavljaju poseban domet tehnike i vatine. Suvige

start pacijenti zbog vitalnosti tkiva i prateeih ograni6e-nja involutivnog perioda, mogu biti nepogodni za re-plantacije. Replantacija palca na Saci je uvek vena,obzirom na funkciju palca, opozicija ostalim prstima ipredstavlja 40% funkcije Sake. Potrebnije je preduzetireplantaciju kod viSestrukih amputacija prstiju u odno-su na pojedinaenu. Funkcionalna vainost prstiju opadaod palca prema malom prstu. Replantacije u dece suskoro uvek indikacija. Replantacije velikih delova utehniekom smislu su jednostavnije zbog veeeg dijame-tra krvnog suda, ali komplikacije lokalne (krvavljenje,infenkcija) i sistemske (insuficijencija vitalnih organa,sepsa) mogu biti 6eSee i mnogo veee, to ugro2avati po-vredenog. Konaena odluka o indikacijama potrebno jeda bude rezultat evaluacije svih navedenih 6inilaca ve-zanih za povredu i fizielo stanje pacijenta, ali je po-trebno da uldjuei i druge 6inioce od uticaja. Takode,znaajno je ustanoviti 2ivotrie navike povredenog, ae-lcivanja i spremnost za saradnju. Potrebno je da hirur-Ski tim bude kompetentan i dorastao problemu sa ko-jim se suaava, a i raspolo2ivi resursi treba da budu od-govarajuei. Replantacije eesto, po razli6itim kriteriju-ma, izlaze iz rutinskog okvira i predstavljaju posebnedomete u struci (slika 3, 4).

Slika 3. Amputacija u nivou dlana pre operacije

Slika 4. Amputacija u nivou dlana posle operacije



54 Cedomir Vdetie, Borislav Dulio, Ivan Dimitrijevie, Draga Dimitrijevid, DuSica Dimele-Tasie, Dragi Damjanovie

Standardna hirurgka tehnika kod replantacija pod-razumeva odredeni redosled procedura. Posle toalete ipripreme za operaciju, rana se debridira, a potom pre-pariraju arterije i 2ivci sa volame strane kod prstiju i te-tive, povrgni i duboki fleksor i ekstenzor prsta. Hirurgkiznaajne vene su sa dorzalne strane i potrebno je ispre-parisati dve do tri vene. Kost je naj6egee potrebno skra-titi nekoliko milimetara. Sledi osteofiksacij a razlititimtehnikama, ali naj6egee jednom do dve K igle. Potomse giju tetive, najdegde samo duboki fleksor i ekstenzor.Sledi givenje arterija, 2ivaca i, potom, vena. Operacijase izvodi u bledoj stazi sa postavljenim turnikeom, sa-svim proksimalno na ekstremitet. Posle givenja arteri-ja, naj6egee se proverava uspostavljanje cirkulacije, aposle givenja vena definitivno utvrduje uspegnost re-konstrukcije. Kod makro-replantacija potrebno je ura-diti ostefiksaciju plaom i grafovima i rekonstruisatisve presaene strukture. ije se jedna do 2 arterije i bar2-3 vene. Da bi se skratilo vreme do uspostavljanja cir-kulacije i trajanje anestezije, prvo se radi na amputira-nom delu. Painje se gto pre, a po preparaciji strukturana amputiranom delu, priprema se proksimalni deo(slika 5, 6).

Postoperativni tok ukljuduje medikaciju i monito-ring, koji treba da bude stalan. Replantirani ekstremitetse elevira, zagtiti od hladenja i na 20 min do 1 sat prati

Slika 5. Amputacija podlaktice i nepotpunaamputacija ka4rsta pre operacije

Slika 6. Amputacija podlaktice i nepotpunaamputacija kal'iprsta posle operacije. Osteofiksacijaspoljagnjim fiksatorom Pro-Fix (Cedomir ndetio)

boja ko2e, prokrvljenost, temperatura, turgor i krva-vljenje. Medikacija obuhvata davanje antibiotika i an-tikoagulantne terapije, uz nadoknadu cirkuligueeg vo-lumena. Posle nedelju dana, cirkulacija se stabilizuje iposle dve nedelje potrebno je zapaeti odredene pokre-te, prvo pasivne, a potom i aktivne.

Komplikacije koje prate replantacije su naje'egeevezane za cirkulaciju replantiranog dela. Prema poda-cima iz literature, problem arterijske cirkulacije je ne-gto 6egei (8). Nage iskustvo ukazuje na 6egei problemsa venama. Problem arterijske cirkulacije se uo6avapojavom bledila i, ubrzo, gubitkom turgora. Venskacirkulacija, ukoliko je insuficijentna, manifestuje senajpre ubrzanim obojavanjem koIe, na mestu posleuldanjanja manjeg pritiska. Ubrzo se razvija lividnaprebojenost replantata i otok. Ukoliko se ne otkloni,dovodi do tromboze i arterijskog zastoja, te propadanjareplantata. Za stabilizaciju cirkulacije kritidna su prva3-4 postoperativna dana za stabilizaciju cirkulacije.Spre6avanje cirkulatomih problema se postae korekt-nim anastomozama krvnih sudova, zadovoljavajudomispunjenogeu krvnih sudova i negto smanjenim visko-zitetom krvi, kao i kontrolisanjem koagulantnog statu-sa. Potrebno je da anastomoze krvnih sudova budu po-stavljene na krajevima krvnih sudova koji nisu ogtede-ni toliko da postoji znaajan rizik tromboze. Zid krv-nog suda ne bi trebalo da bude raslojen i potrebno je dabude prohodan, osloboden, eventualno, tromba. Va2noje da anastomoza krvnog suda bude postavljena beztenzije. Preveliko zatezanje dovodi do spazma i su2e-nja lumena krvnog suda. Krvavljenje je rana komplika-cija kod replantacija 6egee vedih segmenata, a posebnosa ranama u girokoj zoni. Nekada to krvavljenje motebiti i zna6ajno, te zahteva bri2ljivo pradenje, supstitu-cionu i medikamentoznu therapiju.

POSTUPAK SA AMPUTIRANIMDELOVIMA

Koliko je znaeajna razlika u dijametru krvnih sudo-va, jog vise je zna6ajna razlika u masi delova za replan-taciju. Kod vedih delova, u vedoj men je kriti6no va2noproteklo vreme od povrede do uspostavljanja cirkulaci-je. Prihvatljivo vreme ishemije je 8-10 sati i temperatu-ra od 4°C, kao naeln prezervacije amputiranog dela. Zaamputirane prste, period hladne ishemije mote se toleri-sati da bude i vise od 10 h. Svakako treba imati u vidu dakraee vreme ishemije uti6e na sigumost same replanta-cije i bolji postoperativni oporavak (8, 10, 11, 12). Kodamputiranih delova vede migiene mase postoje zna6ajnirizici nastanka post perfuzionog sindroma. Ovaj sin-drom nastaje ulaskom u cirkulaciju kiselih produkata izishemijom ogteeenog tkiva, posebno migida. Zato je odvitalne va±nosti da vreme ishemije bude krade.



REPLANTACIJE NA EKSTREMITETIMA - MOGUNOSTI I OGRANIt'ENJA 55

U cilju auvanja za replantaciju, potrebno je da seamputirani delovi uviju gazom i rashlade na plus 4°C.To se posti2e jednostavno stavljanjem leda u kesu, kojase zatvori i uvije u tkaninu (gazu, kompresu, pegkir) istavi u kontakt sa amputiranim delom. Temperatura odcetiri stepena celzijusa je optimalna da svede na mini-mum degradacione procese u ishemi6nom tkivu, a daistovremeno, ne dovede do ogtedenja 6elija zbog hlade-nja. Zamrzavanje bi ogtetilo delije mekog tkiva i re-plantacija ne bi bila uspegna.

Zaustavljanje krvavljenja iz proksimalnog dela,najbolje je postidi tamponadom, kompresivnim zavo-jem na rani i elevacijom povredenog ekstremiteta. Akose radi o vedim arterij skim sudovima, postavlja se liga-tura ili pean na krvni sud sasvim distalno, kako bi semanje ogtetio.

Naga istreivanja pokazuju da traumatske ampu-tacije na ekstremitetima nastaju naj6egee motornom te-sterom, cirkularom, u 41% slu6ajeva, potom sekirama14,6%, krunj gem i bergem u 12,5%, presama i u sao-braeaju u 10,4%, remen i strug su uzrok u 10,4% slu6a-jeva, sajla, u2e, lanac i bugilica u 9% i burma 2,1% slu-eajeva. Amputacije pokazuju sezonski karakter, koji sepoklapa sa periodima jesenjih i prolednih radova u po-ljoprivredi.

Ukupni oporavak replantiranih prstiju, prema Ta-mai kriterijumima, na nagem klinitkom materijalu jebio odli6an u 29,8% slue'ajeva, dobar u 42,5%, zadovo-ljavajudi 22,9% i log u 4,6% slu6ajeva. Subjektivnaprocena pacijenata pokazuje zadovoljstvo svih pacije-nata uradenom operacijom.

DISKUSIJA

Traumatska amputacija na ekstremitetu je uvekizuzetno tegka trauma, srazmerna veli6ini amputiranogdela. Predstavlja izrazito stresnu, neo6ekivanu situaci-ju za povredenog i porodicu. Ove povrede ne samo daremete fizicki integritet osobe, samostalnost, radnusposobnost, yea bitno i trajno narugavaju psihologkuravnote2u povredenog i njegove porodice. Zato je po-trebno pacijentu i porodici pruiti psihologku podrgkuposle povrede (9). Rehabilitacija treba da bude osmi-gljena kao reintegracija u okreenje povredenog.

Procena vrednosti replantiranog dela ekstremitetamote biti u odnosu na stanje pre povrede iii u odnosuna kontralateralnu stranu. Tada 6egee moZ'emo ustano-

viti odredena ograni6enj a u oporavku. Drugi kriterijumje razmatranje u odnosu na situaciju da nije uradena re-plantacija. Alternativno, protetsko lee'enje naje'egeemote da prei ograni6enu satisfakciju samo u odrede-nom aspektu. Pojedingne amputacije prstiju mogu seprotetisati samo estetskim protezama. Kod amputacijaBake, 6ak i najsofisticiranije elektronske proteze ne mo-gu omogueiti senzibilitet. Posle replantacije, i nedovo-ljan oporavak ekstremiteta, praden ograni6enim pokreti-ma i oskudnim senzibilitetom, omogueava nezavisnost,osnovnu funkciju i doZ'ivljaj fizi6kog integriteta povre-dene osobe. Traumatske amputacije se degavaju naj6e-gee u najaktivnijem 2ivotnom periodu, 6ak u 52% slu6a-jeva izmedu 20 i 40 godina 2ivota. Time moguenost re-stitucije integriteta i funkcije ima jog vedi zna6aj.

Oporavak funkcije posle replantacije u mnogomezavisi od tipa povrede i anatomskog nivoa povrede (3,4, 5, 8, 9, 10, 11, 12). Amputacije nastale ogtrim se6i-vom, sa uskom zonom povrede daju najvede izglede zapuni oporavak. Sto je amputacija distalnije, utoliko jefunkcionalni oporavak br2i i potpuniji. Replantacijeprstiju distalno od pripoja povrgnog fleksora daju naj-bolji oporavak. Tegkoda sa distalnim replantacijama jeu malom dijametru krvnih sudova i zato ih je tee is-preparirati i ugiti. Povrede kod mladih, do 15 godina imladih, do 30 godina, daju bolji oporavak 2ivaca, negokod starijih, do 50 godina iii starijih. Cesto, kod ma-kro-replantacija bag oporavak 2ivaca predstavlja ogra-ni6enje u ukupnom funkcionalnom oporavku posle re-plantacije.

ZAKLJUtAK

Mikrohirurgija je omogudila ogromno unaprede-nje rekonstruktivne hirurgije i traumatologije. Fasci-nantni su rezultati prigivanja potpuno amputiranih de-lova ekstremiteta. Bez obzira na iskazani uspeh, ogra-ni6enja su znatna. Odli6ni rezultati se postiZU kod am-putacija nastalih po tipu sekotine i razderina sa uskomzonom povrede. Amputacije nastale gnje6enjem i ki-danjem sa girom zonom povrede prate ograni6ene mo-guenosti za replantaciju i logiji oporavak. Sakupljenoje ogromno iskustvo proteklih decenija i razli6ita teh-nologka unapredenja u medicini, naleu redefinisanjeindikacija, ali i prihvatanje postavljanja posebnih, in-dividualnih indikacija u odredenim slu6ajevima ampu-tiranih delova i replantacija.



56 Cedomir Vdetie, Borislav Dad, Ivan Dimitrijevie, Draga Dimitrijevid, Dugica Dimele-Tasie, Dragi Damjanovie

Summary

EXTREMITY REPLANTATIONS- POSSIBILITIES AND LIMITATIONS

Cedomir Vucetic," Borislav Dulic,1' 2 Ivan Dimitrijevic,1'3 Draga Dimitrijevic,4Dusica Dimcic-Tasic,5 Dragi Damjanovic6

1 - School of Medicine, University of Belgrade, 2 - Clinic for Orthopaedic Surgery and Traumatology,Clinical center of Serbia, Belgrade, 3 - Clinic for Psychiatry, Clinical Center of Serbia, Belgrade,4 - Special Hospital for Psychiatricl Diseases "Dr Laza Lazarevic", 5 - Health center Svilajnac,

6 - Health center Zagubica

Amputated parts of extremities can be replantedunder some convenient conditions. Replantations havebeen done for over four decades. The long way of tech-nological development has been passed and today thegreat results of recovering are reached. Replantationsare challenge with many possibilities, but also withmany limitations, because the operation is very com-plexive. Our research shows that traumatic amputati-ons on extremities in Serbia are mostly caused by cir-cular saw (41%), by ax (14,6%), by sheller (12,5%), bypress and in traffic (10,4%), by cable, rope, chain andderrick (9%) and by wedding ring (2,1%).

LITERATURA

1. Ronald A, Malt MD, McKhann CF. The classic re-plantation of severed arms. Clin Orthop Relat Res 1978; 3:10-12.

2. Komatsu S, Tamai S. Successful replantation of a com-pletely cut-off thumb. Plast Reconstr Surg 1968; 42: 375-6.

3. Stevanovic M, Vucetic C, Bumbasirevic M, VuckovicC. Avulsion Injuries of the Thumb. J Plast Reconstr Surg 1991;87(6): 1099-104.

4. Urbaniak JR, Roth JH, Nunley JA, et al. The results ofreplantation after amputation of a single finger. J Bone JointSurg 1985; 67(4): 611-19.

5. Vucetic C. Forearm Elongation After Hand Replanta-tion. Joint Surg Am 2005; 87: 181-6.

6. Vucetic C, Tulic G, Dulic B, Manojlovic R, TodorovicA. Finger replantation models. Proceedings of the 11th EFORTCongress; 2010 Jun 2-5; Madrid, Spain. P1433 E-posters.

General recovery of replanted fingers, accordingTamai criteria, on our clinical material was excellent in29,8% of cases, good (42,5%), satisfying (22,9%) andbad (4,6%). Every patient was satisfied with operation,according the subjective patients' estimation. Duringthe past decades the huge experience has been collec-ted and various technological development in medici-ne suggest redefinition of indications and also suggestaccepting particular, individual indications in some ca-ses of amputated parts of extremity and replantations.

Key words: replantation, amputation, revascularisation,microsurgery, suturing of amputated parts of extremities.

7. Vucetic C, Vukasinovic Z, Miric D, Tulic G. Two casesof big-toe replantation: a ten-year follow-up. J Reconstr Micro-surg 2006; 22(2): 79-86.

8. Wilhelmi BJ, Molnar JA. Hand, Amputations and Re-plantation. [cited 2011 May 12]. Available from: http://emedici-ne.medscape.com/article/1288203

9. Dimitrijevid I, ICalezid N, Ristid J, Stefanovid D, MilidevidM, Bumbagirevid M, Subotid D, Pavlovie D, VUetie t, IvanovskiP. 2ao mi je imam logu vest - principi informisanja pacijenta o te-2ini bolesti i le6enju. Acta Chir Iugosl 2007; 54(2): 95-100.

10. Chai Y, Kang Q, Yang Q, Zeng B. Replantation of am-putated finger composite tissues with microvascular anastomo-sis. Microsurgery 2008; 28: 314-20.

11. Lyn ET, Mailhot T. Hand. In: Marx JA, ed. Rosen'sEmergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed.Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009: 93-113.

12. Halluksa HM. Management of amputations. In: RobertsJR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency Medici-ne. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009: 113-32.

Adresa za korenspodenciju/Correnspondence to:Prof. dr Cedomir Vu6etie, spec. ortopedske hit

i traumatologijeul. Resayska 80, 11000 Beograd

tel. 011 3612224, mob. 064 1139070e-mail: [email protected]



mogucnosti i ogranitenja - · pdf filezona ogteeenja i destrukcije je pod-rutje povrede gde je...

Documents