MOMENTE N EVOLUIA CONTRACEPIEI INTRAUTERINE

MOMENTE N EVOLUIA CONTRACEPIEI INTRAUTERINEBuureanu S, Ciuhodaru-Nour M, Buureanu T.UMF Grigore T. Popa IaiINTRODUCEREContracepia intrauterin este cea mai eficient metod reversibil de contracepie, din punct de vedere economic, accesibil astzi. Riscul de deces, datorat numai metodei n sine, este de trei ori mai mic pentru dispozitivele intrauterine (DIU) dect pentru contraceptivele orale.Dei DIU sunt fcute din materiale ieftine, n Statele Unite un T-Cu cost ntre 184 i 500 $ funcie de sectorul public sau privat plus taxa de inserie iar un Mirena 450-900 $ dup aceleai criterii plus taxa de inserie. La noi un sterilet cu cupru cost cam 5 $ plus taxa de inserie. Pentru 10 ani contracepia cu pilul ar costa 2520 $.DIU sunt pe cale de a rectiga n popularitate. La nivelul Statelor Unite 5,5% din femeile care folosesc contracepie aleg aceast metod fa de 1,3% n 1995. Veniturile obinute din vnzrile dispozitivului Mirena au crescut de la 219 mil $ n 2006 la 714 mil $ n 2010 i n aceeai perioad vnzrile pentru contraceptive orale au sczut cu 2%.Probleme de ordin general49-53% dintre sarcinile nedorite n Statele Unite se datoreaz folosirii incorecte a metodelor contraceptive sau ratei lor de eec. Cifrele au rmas cam aceleai din 1991 pn n prezent. n cifre absolute nseamn aproape 3 milioane de sarcini neplanificate/an. Steriletul fiind foarte greu a fi folosit incorect, rspndirea utilizrii lui poate duce la scderea acestor cifre i la economii la nivel naional. Firmele de medicamente au sczut investiiile pentru cercetri n domeniul contracepiei considernd c problema creterii populaiei a fost ntr-o oarecare msur rezolvat.ntre 1965 i 1995 rata total de fertilitate n lume a sczut de la 4,9 la 2,8 copii pentru o femeie. n 1997 existau 51 de ri cu o rat sub cea de nlocuire a populaiei, de 2,1. Pe tot continentul african aceast cifr este nc 5,5.ISTORICDe-a lungul timpului, omenirea a ncercat s limiteze numrul membrilor unei familii. Pn n secolul XX metodele au fost preponderent comportamentale. Coitus interruptus este pentru prima oar menionat n Cartea Genezei. Condomul a fost pentru prima oar menionat n Egipt cu 1350 ani H. Primul Voal pentru uter a fost creat n America de ctre Edward Bliss Foote n 1863. Consta dintr-un pesar din cauciuc prevzut cu o membran ocluziv. Primul capuon cervical a aprut n Germania n jurul anului 1830.

Primele sterileteManualele de contracepie menioneaz c precursori ale DIU au fost pietre pe care nomazii le inserau n uterele cmilelor lor pentru a mpiedica apariia unei sarcini. Era modern ncepe n 1909 cnd Richard Richter din Germania folosete un inel fabricat din aparatul sericigen al viermelui de mtase (crin de Florena) ca dispozitiv intrauterin. Acesta a fost primul adevrat DIU. Interesul fa de aceast invenie a fost foarte redus i dispozitivul nu a avut nici un impact asupra controlului feritilitii. Ernst GrafenbergErnst Grafenberg, ginecolog specializat la Kiel i elev al lui Hermann Pfannenstiel, descrie n 1929 un alt inel din acelai material dar nconjurat de un aliaj de cupru, nichel i zinc foarte eficient n prevenirea sarcinii. Grafenberg a descris n 1950 i ceea ce se cunoate acum ca punctul G. Controversele privind posibilitatea apariiei BIP dup inseria DIU au stopat rspndirea lui. Din cauza persecuiei naziste, Grafenberg emigreaz n Statele Unite n 1941. Ernst Grafenberg 1881-1957

Primele dispozitive intrauterineDoi elevi ai lui Grafenberg, Dr. H. Hall i Dr. M. Stone au inventat inelul din oel inoxidabil foarte rspndit n Republica Popular Chinez. Tenrey Ota din Japonia, n 1934 prezint rezultatele obinute cu un inel metalic care avea i un disc central. Ota Ring a fost prohibit de autoriti tot pe motive de politic demografic, doctorul a trebuit s-i schimbe numele i s se ascund, iar dispozitivul a devenit cunoscut lumii vestice abia dup rzboi. Dr. Ota a fost primul care a ncercat folosirea plasticului, dar la momentul acela calitatea materialelor nu era mulumitoare. Dup 1950 opiniile fa de DIU n Europa s-au schimbat odat cu studiile lui Oppenheimer din Israel dup trei decenii de experien cu inelul de mtase i ale lui Ishihama din Japonia dup experiena cu Ota Ring. Ultimul articol a fost acceptat i de ctre AJOG.

Ota ringPrima generaie de DIUSteriletele din plastic au fost la nceput reprezentate de Spirala Margulies care a fost introdus n 1960. Dr. Lazar Margulies s-a nscut n Polonia, a fcut facultatea la Viena i a emigrat n 1941 n Statele Unite fiind evreu. A ajuns confereniar la Mount Sinai Hospital (unde a profesat i Grafenberg) timp de 15 ani. Spirala lui a fost fabricat de Ortho Pharmaceutical Company i vndut sub numele de Gynecoil. Modul de inserare prin mpingerea dispozitivului cu un piston dintr-un tub subire a fost preluat i de ctre Lippes.Primul simpozion internaional pentru contracepia intrauterin a avut loc n 1962 la New York.Lazar C. Margulies (1895-1982)

Margulies coilBucla LippesDup mai multe experiene Dr. Jack Lippes a inventat bucla dublu-S (the Lippes Loop) n 1961. A fost eful Departamentului de Obstetric i Ginecologie de la State University of New York din Buffalo.Bucla era construit din polietilen i avea un adaos de sulfat de bariu pentru a fi vizualizat radiologic. Se vindea n patru mrimi de la A la D. A fost primul DIU care avea un fir de nailon ataat n partea de jos a dispozitivului, uurnd astfel extragerea i verificarea prezenei steriletului in situ. Jack Lippes (1925)

Dalkon Shieldn anii care au urmat au fost create numeroase modele de sterilete, unele chiar ciudate. La nceputul anilor 1970 existau 15 companii care se ocupau cu producerea de DIU. AH Robins era cea care producea Dalkon Shield inventat de Dr. Hugh Davis i comercializat n 1971. Firul de extragere nu era unic ci era format dintr-un mnunchi de sute de filamente mpletite i introduse ntr-o teac. Scopul era de a uura extragerea unui sterilet cu dimensiuni ceva mai mari i rigid. Probabil c aceast coad a favorizat apariia unor numeroase infecii ascendente.

Efecte secundare Dalkon ShieldLa vremea aceea FDA nu trebuia s aprobe dispozitivele medicale dect n cazul n care erau raportate plngeri. Multe femei au raportat infecii, dureri n timpul actului sexual i sngerri. n plus, Shield avea i o rat mai mare de eecuri. 18 femei au murit, mai ales de avort septic. n 1974 firma l-a retras de pe pia. Au fost peste 400 000 reclamaii mpotriva companiei. Toat piaa de sterilete a czut. AH Robins a dat faliment n 1985. Dup nc un an au aprut anunuri la televizor c toate femeile care au Dalkon Shield trebuie s se prezinte la un medic pentru extragere. Compensaiile cerute au fost de aproape de 3 miliarde $.n 1986 n Statele Unite mai exista un singur tip de sterilet pe pia pe care nu l cumpra nimeni. n alte ri steriletele continuau s fie folosite. A doua generaie de DIU - Steriletele cu cupruPe la sfritul anilor 1960 s-a descoperit c adugarea cuprului la scheletul de plastic crete eficiena n prevenirea sarcinilor i scade frecvena sngerrilor. Primul sterilet cu cupru a fost anunat n 1969 de ctre Dr. Jaime Zipper Abragam i Dr. Howard Tatum. Tatum a inventat steriletul de plastic T-DIU iar Zipper a investigat clinic dispozitivul. Zipper a fcut facultatea n Chile i, pentru o perioad, a lucrat mpreun cu Gregory Pincus, tatl pilulei contraceptive, la un spital din Massachusets. Tatum a dovedit efectul antinidaie al ionilor de cupru. S-a ntlnit cu Zipper n 1964 n Chile. El a fost cel care a considerat forma de T este cea mai bun pentru c DIU-ul devine mai puin expus expulziei. Iniial s-a considerat c o suprafa de 200 mm2 de cupru este optim pentru efectul contraceptiv i steriletul a fost pus n vnzare.G. D. Searle & Co. pune n aceeai perioad pe pia Cu-7 200 sub numele de Gravigard Jaime Zipper (1926) Howard J Tatum (1915)

Alte DIU din generaia a douaDIU-ul Multiload a fost inventat n 1974 de ctre danezul Dr. Willem van Os. Este un hibrid ingenios ntre T-DIU i Dalkon Shield pentru a evita expulzia spontan. Prima versiune a fost MLCu-250 prezentat n trei mrimi pentru a permite inseria i la nulipare. A urmat modelul MLCu-375. Modelul 250 era garantat pe 3 ani, iar ultimul pe 5 ani. Dr. Tatum a mai inventat i alte modele din care mai rspndit a fost TCu220C n care srma de cupru este nlocuit cu un manon metalic. Ultimul model TCu-380A, a rmas pn n prezent modelul de referin pentru studii comparative. Dup modelul original au urmat TCu-200Ag din 1978, modelul TCu-380Ag i TCu380S (Slimline). Inima de argint a srmei de cupru mrete durata de aciune pentru c micoreaz fragmentarea. Modelul TCu-380A este garantat pentru 8 ani. ParaGard a fost aprobat n 1984 i a cptat garanie pentru 10 ani. Este aprobat i pentru femeile cu copii i pentru nulipare. Este i astzi pe pia.

Cu 7Multiload 250 CuMedusa-Pessar MPL-Cu AgParaGardA treia generaie - Sterilete ncrcate cu steroiziPe la sfritul anilor 1960 Dr. Antonio Scommegna, a demonstrat c atrofia endometrial indus de progesteronul natural ar putea fi folosit pentru prevenirea sarcinii i pentru a reduce cantitatea de snge menstrual. El a construit un dispozitiv n form de T cu o membran polimeric permeabil, care elibera 65 micrograme de progesteron/zi pentru o perioad de 1 an. Progestasert-ul introdus n 1976 nu s-a impus datorit duratei mici de aciune fa de steriletele cu cupru. MirenaDr. Jouni Valter Tapani Luukkainen inventeaz Nova-T DIU, un sterilet cu cupru cu braele flexibile i apoi, la nceputul anilor 1970 ncepe s studieze crearea unui sterilet care elibereaz progestativ pentru o perioad mai lung. IUS cu levonorgestrel are un rezervor vertical din polietilen care conine un amestec de silicon (polydimethylsiloxane) i 52 mg levonorgestrel, i care elibereaz 20 micrograme/zi timp de 5 ani. Rezervorul este acoperit cu silicon i conine n perete sulfat de bariu. Firul pentru extragere este monofilament. Indicele Pearl este de 00.3. A fost comercializat de Leiras Schering sub numele de Mirena. Dr. Luukkainen a urmat facultatea la Helsinki, a lucrat la Rockefeller University i Spitalul Bethesda. Din 1981 a fost eful de catedr Obstetric Ginecologie al Universitii de Medicin din Helsinki. Tapani J.V. Luukkainen (1929)

MirenaMirenaMirena construit de Schering, a fost introdus n Finlanda n 1990, iar FDA a permis firmei Berlex n decembrie 2000 comercializarea n Statele Unite. Prima aprobare a fost numai pentru femeile care aveau deja copii, ndeprtnd grijile privind infertilitatea. Bayer cumpr Schering n 2006 i continu s fabrice Mirena. n Anglia, dispozitivul care elibereaz levonorgestrel acoper 11% in toat piaa de contracepie hormonal.Dr. Dirk Wildemeersch din Belgia a inventat steriletul fr schelet (frame) n 1984. Pentru a elimina unele din inconvenientele steriletelor uzuale, el a montat elementele de cupru pe un fir. Captul proximal are un nod care se ngroap n miometru cu un insertor ascuit. Prima dat a fost pus n vnzare n 1996 sub numele de GyneFix. Dirk Wildemeersch (1944)

GynefixPREZENTLa nivel mondial sunt peste 160 milioane de femei care utilizeaz DIU, cele mai multe (peste 100 milioane) fiind n China. Atuurile DIU sunt eficiena lor i durata mare de aciune. De asemenea necesit mai puine consulturi medicale, ceea ce nseamn i o mai mare eficien economic. Odat implantate nu pot fi "uitate" lucru foarte apreciat de femei.n nordul Europei rata de folosire a steriletului este de 11%, n Belarus 26%, Asia 18%, America Latin 7%, China 41%. Legislaie actualACOG recomand folosirea DIU i implanturile ca i "prim linie" de opiuni la cele mai multe femei datorit eficienei i siguranei. n 2005 ACOG emite un buletin de practic n care se recomand folosirea mai frecvent a steriletelor iar n 2007 se sugereaz c DIU-ul trebuie s fie considerat ca o prim linie pentru adolescente. n 2010 apare US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use eliberat de Centers for Disease Control and Prevention (CDC). n 2012, ACOG emite o opinie de comitet care ncurajeaz folosirea dispozitivelor intrauterine la populaia adolescent.VIITORn ceea ce privete dispozitivele intrauterine, exist mai multe modele care sunt n studiu sau care au nceput deja s fie puse n vnzare.Modificrile aduse caut s faciliteze inseria i retragerea lor, s scad rata de expulzie accidental, s reduc durerea sau sngerrile.Se adreseaz mrimii, formei i flexibilitii.Intra Uterine Ball sau IUB - OCON Medical, IsraelEste un fir realizat dintr-un aliaj care pstreaz memoria formei pe care sunt nirate mici sfere din cupru. Eliberat din insertor, se transform ntr-o structur tri-dimensional oarecum sferic, fr zone ascuite - potenial penetrante n miometru. Se poate adapta la modifi-crile aprute n cavitatea uterin

Levosert - Uteron Pharma Belgia Sykla - BayerDIU hormonal, valabil 5 ani. Elibereaz ceva mai puin de 20 mcg levonorgestrel/zi asemntor cu Mirena. Firma Uteron a fost cumprat pentru 305 mil $ de Watson Pharmaceuticals, Inc. n ianuarie 2013.Primul DIU aprobat de FDA dup 12 ani, la nceputul lui ianuarie 2013. Conine 13,5 mg levonorgestrel, este valabil pentru 3 ani.

CuSafe 300Structura de plastic este mai mic i mai flexibil dect la majoritatea altor dispozitive. Amndou braele orizontale sunt curbate ctre interior pentru a reduce trauma-tismul tisular. Inseria se face prin m-pingere iar firul mono-filament este ataat prin lipire i nu nnodat. Este garantat pentru 5 ani.

Fincoid-350Are un schelet de plastic proiectat pentru a mpiedica expulzia acci-dental. Partea vertical este acoperit cu cupru iar braele orizontale sunt curbe i articulate pentru a se adapta la contraciile uterine. Exist ntr-o mrime standard i una scurt.

GyneFixAcest DIU fr schelet const dintr-un fir de sutur pe care sunt fixate 6 mici tubulee de cupru de cte 5 mm, cu o suprafa total de 330 mm2. Captul superior prezint un nod care se implanteaz n miometru la o adncime de aproximativ 10 mm. Pentru a fi inserat dup natere, nodul este mai mare.

Intracervical fixing device (ICFD)Difer prin construcie i mod de inserare fa de celelalte sterilete. Const dintr-o tij din polietilen, acoperit de cupru, de 4 cm lungime cu o proiecie lateral de 5 mm la captul distal. Aceast proiecie se fixeaz n interiorul canalului cervical cu o pens special. Determin mai puine sngerri, dureri i spotting.

Sof-T Este un DIU cu cupru, la captul braelor transversale sunt nite umflturi destinate s astupe orificiile tubare. Este de preferat ca inseria s se execute sub control ecografic. Teoretic ar trebui s reduc incidena infeciilor tubare i a sarcinilor extrauterine.

Multiload Mark IIEste o variant mai mic a cunoscutului Multiload 375. Braele sunt mai scurte i mai flexibile i pot intra complet n insertor. Este redus riscul de perforaie, se poate insera cu o singur mn.

FibroPlantDIU fr brae laterale, pentru trei ani, elibereaz 14 mcg levonorgestrel/zi. Se fixeaz cu un nod introdus n miometru ca i GyneFix. Scade fluxul menstrual, de obicei fr a determina amenoreea. Are mai puine efecte secunda-re.

Femilis i Femilis SlimFemilis are unele modificri fa de Mirena, dar nu spectaculoase. Elibereaz 20 mcg levonorgestrel pe zi i este proiectat pentru 10 ani. Femilis Slim este o versiune mai mic pentru nuliplare. Inseria este ceva mai uoar, necesitnd numai o mpingere, fr piston.

Alte linii de cercetare- pilula hormonal pentru brbai pe baz de progestative pentru supresia spermatogenezei i tratament de substituie cu derivai de testosteron- imunocontracepia, vaccinare mpotriva zonei pellucida, sperm sau embrion- folosirea antiprogesteronului oral o dat pe zi sau o dat pe lun - contraceptiv oral cu etinilestradiol i nomegestrol acetat fr efecte androgenice sau glucocorticoide- plasture care elibereaz 9 mcg/zi etinilestradiol plus gestodene, risc mai mic tromboembolic- butanoat de levonorgestrel injectabil pentru patru luni- inel vaginal 10 mg/zi progesteron natural pentru trei luni - pentru perioada de alptareCONCLUZIINoi DIU sunt create pentru a mri acceptana din parta pacientelor i a medicilor. Modificrile caut s scad rata de extragere pentru dureri sau sngerri, s fac inseria i extragerea mai uoare s limiteze riscul de expulzie spontan.CuT380A rmne gold standard pentru dispozitivele cu cupru, poate doar uor concurat de sistemele intrauterine fr "schelet". Vnzarea unor mijloace contraceptive este o mare afacere. Piaa mondial pentru contraceptive (metode temporare de control a sarcinii) poate fi estimat la 7,5 miliarde Euro mprit ntre diferitele metode. Se preconizeaz o pia de 17 miliarde $ pentru 2015.CONCLUZIIPrevalena, n lume, a contracepiei a crescut de la 54,8% n 1990 la 63,3% n 2010 i dorina nendeplinit de family planning a sczut ca frecven de la 15,4% la 12,3% n aceeai perioad. Aproape toate subregiunile, cu excepia celor n care prevalena contracepiei era deja nalt n 1990, au avut o cretere a cifrelor menionate. n 2010 aproximativ 146 milioane de femei din toat lumea cu vrsta ntre 15 i 49 de ani mritate sau fcnd parte dintr-un cuplu nu au putut s foloseasc metode pentru planificare familial. Numrul de femei care vor avea nevoie de contracepie n 2015 va ajunge la 962 milioane n 2015. CONCLUZIIMultiplele opiuni pentru contracepie difer ca pondere de la o regiune la alta funcie de factori economici, sociali, culturali i medicali.n Japonia sunt comune folosirea condoamelor i avortul, n China este rspndit bucla iar pilula contraceptiv nu joac aproape nici un rol, n India sterilizarea este metoda preferat iar n Africa domin injectabilele. Acum 30 de ani Tatum spunea: Dei s-au fcut pai mari n domeniul contracepiei intrauterine, se ateapt n viitor mai multe descoperiri i mbuntiri.