momento científico 22/05/2014 renata borges facury arroyo residente de geriatria do hcfmusp dra...
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Momento Científico 22/05/2014
Renata Borges Facury ArroyoResidente de Geriatria do HCFMUSP
Dra Maria Luiza de Melo Paulo (Preceptora)
Dr Daniel Apolinário (Orientação Científica)
Dr Jonas Gordilho Souza (Editorial)
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
INTRODUÇÃO idosos com Diabetes mellitus
(DM) População heterogênea
Duração da doença Comorbidades
Longa duração do DM Mais complicações Maior dificuldade de controle glicêmico
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Curso clínico atual x estudos prévios (década de 90)
Maior risco de complicações micro e cardiovasculares e de mortalidade
Eventos cardiovasculares DAC: 181,5/1000 pessoas-ano AVC: 126,2/1000 pessoas-ano
Hipoglicemia muito menos comum 28,3/1000 pessoas-ano
Rápida evolução dos cuidados do DM (UKPDS) Controle mais agressivo Mais opções de tratamento Prevenção primária e controle de fatores de risco
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Idade x duração do DM 2 guias potenciais para individualizar metas e
tratamentos Bertoni e cols, 2002
Taxas de complicação por faixa etária Bethel e cols, 2007
DM curta duração
Descrição detalhada do curso clínico do DM necessário Taxas atuais de complicações e mortalidade por
DM
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258. / Bethel e cols - Arch Intern Med. 2007;167(9):921-927. / Bertoni e cols - 2002;25(3):471-475.
MÉTODOS The Diabetes and Aging Study
Kaiser Foundation Research Institute University of Chicago
• Individuos com DM2 • ≥60 anos em 01/01/2004• Associação contínua ao Kaiser• Dados clínicos disponíveis
Critérios de
inclusão• Ausência de HbA1c no ano
anterior a linha de base• Ausência de data do
diagnóstico de DM (estimar duração)
Critérios de
exclusãoHuang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Amostra
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Análise Início em 01/01/2004 Janela de observação de 7 anos Término do seguimento na primeira ocorrência
de: Qualquer um dos desfechos não fatais Morte Descontinuação da associação ao Kaiser Final do seguimento (31/12/2010)
Tempo médio de seguimento para mortalidade: 5.44 anos
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Exposição 6 maiores subgrupos:
Duração do diabetes (auto-relatado ou dados de prontuário) Curta duração (0-9 anos) Longa duração (≥ 10 anos)
60-69 anos
Curta duração
Longa duração
70-79 anos
Curta duração
Longa duração
≥ 80 anos
Curta duração
Longa duração
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Desfechos• hiperosmolaridade, cetoacidose ou DM descompensado
Evento hiperglicêmico agudo
Evento hipoglicêmico agudo
• Doença renal em estágio terminal• Retinopatia diabética grave• Doença vascular periférica• Amputação de membros inferiores
Complicações microvasculares
• Doença arterial coronariana • Doença cerebrovascular• Insuficiência cardíaca congestiva
Complicações cardiovasculares não fatais
• Registros administrativos
Mortalidade
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Covariáveis Dados demográficos
Sexo Etnia
Dados laboratoriais HbA1c no ano anterior LDL Taxa de filtração glomerular
Complicações prévias Medicações relacionadas ao DM
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Análise estatística SAS versão 9.1 Significância estatística p<0.05 Significância clínica (amostra grande) Densidades de incidência
Número de eventos por 1000 pessoas-ano Baseado na subpopulação em risco Ajustadas para raça e sexo
Testes de tendência: aumentou ou diminuiu com a faixa etária ou duração do DM
Análise de sensibilidade: subpopulação sem história dos desfechos no início do estudo
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
RESULTADOSIdade média: 71 anos
14,5%
2,4
1,5
6,4
14,327,6
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
DM2 Curta Duração
255%
229%
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DM2 Curta Duração
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
DM2 Longa Duração
4 3 3
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
DM2 Longa Duração
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Curta Duração Longa Duração
296%248%290%
142%86%
128%
215%
Curta Duração Longa Duração
Taxas de complicações e mortalidade através da duração do diabetes
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Análise de sensibilidade Taxas de complicações < coorte
completa Rankings de complicações muito
semelhantes Padrões semelhantes:
DM de duração curta ou longa Entre as faixas etárias
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DISCUSSÃO Individualização do tratamento
Idade Duração do DM
Preditores independentes do curso clínico Interação idade x duração: significativa
Doença renal em fase terminal Retinopatia Amputação de membro inferior AVC e ICC Mortalidade
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Comparação com estudos préviosComplicação (por 1000 pessoas-ano)
Bertoni, 1995
Huang,2014 - ≥ 80 anos
Eventos hiperglicêmicos agudos 24,3 2,35Doença arterial coronariana 181,5 24,09Amputação de membros inferiores 9,8 3,92Hipoglicemia 28,3 3,03 – 19,6
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
Hipoglicemia Contrarregulação deficiente Tratamentos mais intensivos Fatores psicossociais Limitações funcionais Complicações micro e cardiovasculares
prevenção primária controle dos fatores de risco
Efeito adverso do tratamento x complicação não fatal
Para alguns pacientes, prevenir a hipoglicemia é
mais importante que o controle glicêmico rigoroso
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Memória metabólica Pacientes mais idosos com diabetes de maior
duração começaram a ser tratados na década de 90 Tratamento inicial menos intensivo (pré-UKPDS)
Controle glicêmico precoce - efeitos de longa duração Taxas de complicação observadas em pacientes
com longa duração do diabetes será diferente nas próximas décadas
Acesso a saúde e qualidade do cuidado Bom controle glicêmico Uso de estatinas e IECA Não disponível para todos os pacientesHuang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
CONCLUSÃO Curso clínico do DM contemporâneo
Idade do paciente Duração da doença
Necessidade de estudos para reduzir e entender a hipoglicemia
Política de saúde Projetar gastos de saúde Necessidades específicas de idosos com diabetes
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258
EDITORIAL1. Este estudo foi realizado em uma coorte de
pacientes de convênio dos Estados Unidos. Até que ponto esses resultados são transponíveis para a população brasileira?
2. Os achados deste estudo vão ao encontro das diretrizes mais recentes, principalmente no que diz respeito ao controle intensivo da hemoglobina glicada em pacientes muito idosos?
3. Na população estudada, nota-se também uma taxa de controle glicêmico melhor em pacientes acima de 80 anos em comparação com as faixas etárias mais jovens. Como justificar tal achado?
4. Você acredita que os resultados deste estudo poderiam alterar o rastreio de complicações em idosos, dependendo da faixa etária e do tempo de duração do diabetes?
Huang e cols - JAMA Intern Med 2014;174(2):251-258