mónica maría pérez de la cruz md prevenciÓn primaria de la enfermedad cardiovascular
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Mónica María Pérez De La Cruz MD
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
Problema de salud pública de altos costos sociales y económicos.
Primera causa de mortalidad y morbilidad en el mundo.
Enfermedad que más muertes produce en los paises occidentales.
En Colombia primera causa de muerte en hombres y mujeres > 45 años
ANGINA
INFARTO
MUERTE SÚBITA
ARTERIOESCLEROSIS
DESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMADESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMADESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMADESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMA
RUPTURA DE LA PLACARUPTURA DE LA PLACA
TROMBOSISTROMBOSIS
EVENTO AGUDO CORONARIOEVENTO AGUDO CORONARIO
ESTUDIOS EN PREVENCIÓN PRIMARIA
FRAMINGHAM (1949) WOSCOPS ( 1995) AFCAPS ( 1998) PROSPER ( 2002) ASCOT-LLA ( 2003) ALLHAT- LLT (2002) MEGA (2006)
FRAMINGHAMFRAMINGHAM
• 1948
• 5300 HOMBRES Y MUJERES.
• 50 AÑOS
• HTA, COLESTEROL ELEVADO Y TABAQUISMO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
RIEGO ABSOLUTO O RIESGO GLOBAL
Probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria en un período de tiempo definido
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Determina la intensidad del tratamiento y los esfuerzos preventivos, los cuales deben ser proporcionales al nivel de riesgo del paciente
EFICACIA
SEGURIDAD
COSTOS
Identificación de pacientes de alto riesgo quienes merecen atención e intervención inmediata.
Motivación por parte de los pacientes para adherirse a terapias de reducción de riesgo
Medir costo efectividad de acciones preventivas.
Medir el impacto de las acciones preventivas.
Definir metas.
Evaluación del riesgo cardiovascular
Evaluación del riesgo cardiovascular
1. Identificación de los factores de riesgo cardiovascular
2. Cálculo numérico del riesgo cardiovascular
3. Estratificación del riesgo.
Factor de riesgo cardiovascularFactor de riesgo cardiovascular
Característica, rasgo, medición de laboratorio, u otro parámetro que aumenta la probabilidad y predice el riesgo de desarrollar una enfermedad si un individuo o una comunidad se exponen a dicho factor
1. IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
1. IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
CAUSALES O MAYORES Tabaquismo Hipertensión arterial Colesterol sérico elevado HDL bajo Diabetes
CAUSALES O MAYORES Tabaquismo Hipertensión arterial Colesterol sérico elevado HDL bajo Diabetes
CONDICIONALES O EMERGENTES
Marcadores inflamatorios ( PCR) Pequeñas partículas de LDL Homocisteína sérica Lipoproteina a Factores protrombóticos.
CONDICIONALES O EMERGENTES
Marcadores inflamatorios ( PCR) Pequeñas partículas de LDL Homocisteína sérica Lipoproteina a Factores protrombóticos.
PREDISPONENTES
Obesidad Inactividad física Historia familiar de enfermedad coronaria
prematura Sexo masculino Factores psicosociales y étnicos. Edad: Hombre > 45 y mujer > 55 años
PREDISPONENTES
Obesidad Inactividad física Historia familiar de enfermedad coronaria
prematura Sexo masculino Factores psicosociales y étnicos. Edad: Hombre > 45 y mujer > 55 años
CARGA DE LA PLACA
Estado de desarrollo de la placa.
Puede medirse por técnicas no invasivas:
Ultrasonido carotídeo
Calcio intracoronario
CARGA DE LA PLACA
Estado de desarrollo de la placa.
Puede medirse por técnicas no invasivas:
Ultrasonido carotídeo
Calcio intracoronario
TRIPLEX CAROTÍDEO
• Engrosamiento de la íntima y la media en la arteria carótida interna: marcador de alto riesgo de eventos cardiovasculares ( ACV IAM )
• Fases tempranas de procesos ateróscleróticos sistémicos.
• Su severidad está relacionada con la presencia de enfermedad coronaria
• Importante en pacientes diabéticos.
Score de Calcio
Medición y cuantificación de calcio intracoronario.
Detección temprana de lesiones
Estratificación del riesgo cardiovascular
Valor predictivo negativo 99,5%
Agatston absoluto
1. < 10 Mínimo
2. 10 – 99 Moderado
3. 100 – 400 Aumentado
4. > 400 Extenso
Score de Calcio
INDICACIONES
• Factores de riesgo cardiovascular ( HTA, dislipidemia)
• Hombres > 35 años• Mujeres > 40 años• Antecedente familiar de enfermedad coronaria
precóz• Ptes. con riesgo intermedio Framingham
(20% a 10 años)
2. CÁLCULO NUMÉRICO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR2. CÁLCULO NUMÉRICO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Múltiples herramientas Ecuaciones basadas en el seguimiento de
poblaciones. Método de referencia: Ecuación de Riesgo
de Framingham
ESCALAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• Existen varias
• Tienen ventajas y desventajas de aplicarse
• Definen riesgo y con esto objetivos y planes de manejo.
• Excluyen factores de riesgo importantes
Limitaciones de las escalas para el cálculo del Riesgo Cardiovascular
• Extrapolación de la estimación del riesgo a poblaciones con distinta carga de enfermedad que la población de origen.
• Subestimación del riesgo
• No incluyen FR importantes:– Obesidad– Antecedentes familiares de enfermedad
coronaria
En mayores de 65 años:
• El score de Framingham tiene menos fuerza predictiva.
• Es importante el juicio clínico.
• Tiene mayor importancia la evaluación de arteriosclerosis subclínica.
SCORE DE FRAMINGHAM HOMBRES
Edad Puntos Presión Puntossistólica sin Tx con Tx
20-34 -9 <120 0 0 35-39 -4 120-129 0 140-44 0 130-139 1 245-49 3 140-159 1 250-54 6 ≥160 2 355-59 860-64 10 HDL Puntos65-69 11 ≥60 -170-74 12 50-59 075-79 13 40-49 1
<40 2
Colesterol Puntos por edad
total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
280 11 8 5 3 1
Tabaquismo Puntos por edad
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No 0 0 0 0 0
Si 8 5 3 1 1
PUNTAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR
TOTAL
PUNTOS
PORCENTAJE
DE RIESGO
A 10 AÑOS
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
TOTAL
PUNTOS
PORCENTAJE
DE RIESGO
A 10 AÑOS
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
4
5
6
8
10
12
16
20
25
30
PUNTAJE DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
PORCENTAJE DE RIESGO
NIVEL DE RIESGO
<10%
10 – 20%
20%
RIESGO MODERADO (LATENTE)
RIESGO ALTO ( INTERMEDIO)
RIESGO MUY ALTO ( ALTO)
RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO ( LATENTE)( LATENTE)
1 – 10% en 10 añosRIESGO MODERADO RIESGO MODERADO ( LATENTE)( LATENTE)
1 – 10% en 10 años
RIESGO ALTORIESGO ALTO ( INTERMEDIO )
10 - < 20% en 10 añosRIESGO ALTORIESGO ALTO ( INTERMEDIO )
10 - < 20% en 10 años
RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO ( ALTO)( ALTO)
> 20% en 10 años
RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO ( ALTO)( ALTO)
> 20% en 10 años
3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Evaluación del riesgo cardiovascular
MODERADO( latente)
1-10%
ALTO( intermedio)
10 – 20%
MUY ALTO( alto)
> 20%
-Riesgo global:
< 10%
- Sin enfermedad cardiovascular
- 2 o más FR-Riesgo global:
10 – 20% a 10 años
- Sindrome metabólico
- Riesgo equivalente- 2 o más FR Mayor- Enfermedad coronaria- Diabetes Mellitus tipo2-Dislipidemia genética o aterogénica- Riesgo global > 20%
RIESGO BAJO SEGÚN FRAMINGHAM <1% en los próximos 10 años:
Riesgo Bajo:
- PA <120/80 - Colesterol total <199 - LDL < 130 - HDL > 45 y 55 para hombres y mujeres
respectivamente. - No fumar. - No Diabetes tipo2 - Edad < 45 años.
RIESGO INTERMEDIO OBVIORIESGO INTERMEDIO OBVIO( sindrome metabólico) > de 3 puntosRIESGO INTERMEDIO OBVIORIESGO INTERMEDIO OBVIO( sindrome metabólico) > de 3 puntos
Condición PuntosAlteración de la glicemia en ayunas y/o test de tolerancia a la glucosa > 140
2
PA > 130/85 1Triglicéridos > 150 1HDL < 40 y < de 50 en hombres y mujeres respectivamente
1
Circumferencia abdominal > de 90 en hombres y > 80 en mujeres
1
RIESGO EQUIVALENTE O RIESGO EQUIVALENTE O ALTO OBVIOALTO OBVIORIESGO EQUIVALENTE O RIESGO EQUIVALENTE O ALTO OBVIOALTO OBVIO
1. Enfermedad cardiovascular establecida con o sin síntomas
2. Enfermedad arterial periférica documentada
3. Aneurisma de aorta abdominal
4. Ateroesclerosis carotídea documentada.
5. Diabetes tipo2
6. Dislipidemia primaria aterogénica
CASO CLÍNICO• HOMBRE 50 años• PA 130/90• IMC: 27• Circumferencia abdominal 102 cms• Glucemia en ayunas: 115 mg/dl• Colesterol total: 190• HDL 35• No fuma• TG 250NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR?
CASO CLÍNICO• Mujer 82 años• PA 120/70• IMC: 25• Circumferencia abdominal 78 cms• Glucemia en ayunas: 100 mg/dl• Colesterol total: 220• HDL 45• No fuma• TG 180
Riesgo cardiovascular según FRAMINGHAM: 8%
MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
BASADOS EN EL RIESGO GLOBAL
MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
BASADOS EN EL RIESGO GLOBAL
• Tercer reporte del panel de tratamiento en adultos (ATP III) del NCEP.
• El Séptimo reporte del Comité de Unión Nacional ( JNC VII)
• Asociación Americana de Diabetes (ADA)
DISLIPIDEMIAS
• ASCOT – LLA
• HPS
• ALLHAT – LLT
• PROVE IT
• PROSPER
• Confirma beneficio de hipolipemiantes en Alto Riesgo.
• Inclusión de pacientes diabéticos en categoría de alto riesgo.
• Beneficio de terapia hipolipemiante en pacientes diabéticos y ancianos.
• TG y HDL : FIBRATOS O ÁCIDO NICOTÍNICO
• Hipolipemiante: 30 – 40% .
LÍPIDORIESGO MUY
ALTO( ALTO )
RIESGO ALTO(INTERMEDIO)
RIESGO MODERADO
(LATENTE)
CT <170 <200 <240
LDL <100(<70)
<130(<100)
<130
HDL > 40 > 40 > 40
TRIGLICÉRIDOS<150 <200 <200
METAS EN DISLIPIDEMIA CON RIESGO CARDIOVASCULAR
CLASIFICACIÓN
SISTÓLICA
DIASTÓLICA
Normal <120 <80
Prehipertensión 120 – 139 80 - 89
Hipertensión estadío1
140 159 90 - 99
Hipertensión estadio 2
160 100
HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL
Para individuos de 40-70 años, el 20 mmHg PA sistólica o 10 mmHg en la PA diastólica , duplica el riesgo de CVD (entre el rango de 115/75 a 185/115 mmHg)
Algoritmo de tratamiento para la hipertensión
Algoritmo de tratamiento para la hipertensión
modificaciones en el estilo de vida
<140/90 mmHg o <130/80 mmHg DM o IRC
iniciar medicamentos Diuréticos
IECAS – ARA II
Betabloqueadores
Bloqueadores de los canales del calcio
GUÍAS PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON
DIABETES• Recomendaciones de la AHA y la ADA
• Pacientes con diabetes 2 veces más riesgo de IAM y ACV que la población general
• Enfermedad coronaria es más severa
• 80% ,mueren por complicaciones macrovasculares.
DM2 Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• 65% muerte por causa cardiovascular, 40% por enfermedad isquémica.
• Riesgo cardiovascular primario en Diabéticos
= que el riesgo cardiovascular secundario en no diabéticos.
• Complicaciones macrovasculares: ( cardiopatía isquémica, ACV, Enfermedad vascular periférica) principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes diabéticos.
DM Y ENFERMEDAD CORONARIA
• Diagnóstico tardío.
• Control estricto de Factores de Riesgo cardiovascular.
• Síntomas atenuados, ausentes o atípicos.
• Enfermedad coronaria: precoz, severa.
• Pérdida de la protección en la mujer premenopáusica.
• Control de peso IMC: 18.5 – 24.9 circunferencia abdominal: < 80 cms mujeres y < de 90 cms hombres. Balance: actividad física e ingesta calórica
• Nutrición - Grasas saturadas < 7% - Colesterol < 200 mg/dia - Grasas totales < del 25% del total de calorías - Moderar la ingesta de licor
• Actividad física 150 minutos de ejercicio de moderada intensidad o 90 minutos de
ejercicio aeróbico intenso distribuidos 3 dias a la semana
ESTILOS DE VIDAESTILOS DE VIDA
RECOMENDACIONES CLÍNICASRECOMENDACIONES CLÍNICAS
PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL Presión arterial < 130 /80
Si PAS ≥ 130 – 139 y/o PAD ≥ 80 – 89 : cambios en el estilo de vida por 3 meses, si no hay respuesta iniciar fármacos:
- IECAS- ARA II- Betabloqueadores- Tiazidas- Calcioantagonistas
Si no hay respuesta al tratamiento múltiple se debe remitir al especialista.
DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASMetas:• LDL < 100• HDL > 50
• TG < 150 La combinación de fibratos o ácido nicotínico más estatinas puede ser
necesaria pero no hay estudios de reducción de eventos y seguridad
CIGARRILLOCIGARRILLO• Consejo médico• Reemplazo nicotínico• Bupropion
Metas:• LDL < 100• HDL > 50
• TG < 150 La combinación de fibratos o ácido nicotínico más estatinas puede ser
necesaria pero no hay estudios de reducción de eventos y seguridad
CIGARRILLOCIGARRILLO• Consejo médico• Reemplazo nicotínico• Bupropion
ANTIPLAQUETARIOSANTIPLAQUETARIOS
ASPIRINA75 – 162 mg/ DIAContraindicaciones:- Alergia- Sangrado gastrointestinal reciente- Enfermedad hepática clínica- < 21 años- En < de 30 años no hay estudios.
GLICEMIAGLICEMIAHemoglobina glicosilada < 7%
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
ESTILOS DE VIDAESTILOS DE VIDA
Cigarrillo
- Consejo
- Reemplazo nicotínico
- Fármacoterapia ( Bupropion) ( clase I nivel B)
Actividad física
- 30 minutos de ejercicio de moderada intensidad ( clase I nivel B)
- 60 – 90 minutos de ejercicio de moderada intensidad todos los dias de la semana ( clase I nivel C )
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
INTERVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO INTERVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO MAYORMAYOR
Presión arterial
- < 120/80 ( clase I, nivel B): estilos de vida
- ≥ 140/90 Fármacoterapia ( clase I nivel A)
- ≥ 130/85 si diabetes o enfermedad renal ( clase I nivel A)
Lípidos
- Hipolipemiantes y cambios en el estilo de vida en mujeres con enfermedad cardiovascular para un LDL < 100 ( clase I, nivel A)
- Niacina o fibratos si HDL es bajo, despues de lograr las metas con LDL
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Diabetes
- Fármacoterapia y estilos de vida para una Hb glicosilada < 7%
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
ASA
- 75 – 325 mg/dl en mujeres con alto riesgo ( Clase I, nivel A), clopidogrel en caso de intolerancia ( clase I, nivel B)
- En > 65 años, si el beneficio para prevención de IM y ACV es mayor que el riesgo de sangrado intestinal y de ACV hemorrágico ( clase IIA, nivel B)
- En < 65 años cuando el beneficio es mayor que el riesgo ( clase IIB, nivel B
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Betabloqueadores
- Indefinidamente post IM, en sindrome cornario agudo, disfunción ventricular izquierda con o sin falla, amenos que esté contraindicado ( clase I, nivel A)
IECAS
- Post IM y FE <40% o DM ( clase I, nivel A), si no los tolera ARA II ( clase nivelB)
Bloqueadores de la aldosterona
- POST IM, sin disfunción renal o hiperkalemia, que estén recibiendo IECAS, FE <40%, con falla sintomática ( claseI, nivelB)
INTERVENCIONES CLASE III EN LA MUJER
• Terapia Hormonal ( claseIII, nivel A )• Suplementos antioxidantes no deben ser usados en
prevención primaria y secundaria ( clase III nivel A )• Ácido fólico• ASA para mujeres < de 65 años
Factores del estilo de vida capaces de disminuir el riesgo
de enfermedad
Factores del estilo de vida capaces de disminuir el riesgo
de enfermedad
1. La alimentación.
2. Peso
3. Ejercicio
4. Hábito de fumar
1. La alimentación.
• Reducir ingesta de grasas.• Reducir la ingesta calórica total cuando se
requiere reducción de peso.• Ácidos grasos saturados: alimentos de origen
animal.• Aumentar la ingesta de grasas
monoinsaturadas y poliinsaturados.• Aumentar la ingesta de frutas frescas y
vegetales• Reducir el consumo de alcohol.
Composición de la dieta de cambios en el estilo de vida (ATP III) del NCEP
NUTRIENTE RECOMEDACIÓN
Grasa saturada
Grasa poliinsaturada
Grasas monoinsaturadas
Grasa total
Carbohidratos
Fibra
Proteinas
Colesterol
VCT
< 7% del VCT
> 10% del VCT
>20% del VCT
25% - 35% del VCT
50% - 60% del VCT
20 – 30 gramos/dia
5% del VCT
< de 200 mg/día
Para mantener o lograr el IMC deseable
DIETA SALUDABLE
Grupos de alimentos:. Frutas. Verduras. Carnes. Leche. Grasas. Harinas. AzúcaresLeguminosas
ACIDOS GRASOSACIDOS GRASOS1. SATURADOS: Leche, queso, mantequilla, huevos y carne.1% de incremento en el VCT se en 2.7
mg/dl el colesterol en el plasma.Intervención en estas grasas tiene un mayor
efecto sobre los lípidos que cualquier otra intervención.
2. MONOINSATURADOS: Aceite de oliva, canola, maní y aguacate.
1% disminuye en 1.3 mg/dl el CT, oxidación del LDL y TGC
ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS
• Omega 3 y omega 6• No síntesis en células humanas.• Omega 6 aceite maíz, soya y
algodón.• Omega 3 pescados de agua fría,
algunos aceites vegetales como el de canola.
En Colombia: Atún, Bonito, Jurel y sierra.
Colesterol dietario:
Se debe consumir < de 300 mg/día. Está incluido en:
Sesos mantequilla Huevos Hígado de vaca. Gallina. Quesos.
• Realizar antropometría• IMC: <18.5 bajo peso 18.5 - 24.9 Peso normal 25 – 29.9 sobrepeso 30 – 34.9 obesidad I 35 – 39.9 obesidad 2 >40 obesidad 3Perímetro de cintura: > 90 hombres > 80 mujeres
2. Peso
Una de las 3 estrategias terapéuticas importantes en el manejo del riesgo cardiovascular.
Disminuye niveles de norepinefrina. sensibilidad a la insulina. masa de tejido no adiposo ( masa magra). Mejora la vasodilatación coronaria dependiente
de acetilcolina. Eleva los niveles de HDL
3. Ejercicio
Prescripción del ejercicio
• 1500 – 2000 calorías en ejercicio/ semana• Intensidad: 220 – edad hombres y
226 – edad mujeres.
Leve – moderado - intenso• Duración: una sesión de 30 minutos o 2 de 15
minutos.• Calentamiento y enfriamiento.
• Documentar estado del paciente:
Nunca fumador
Fumador pasado ( exfumador)
Fumador actual ( suspensión < de 6 meses)por
alto riesgo de recaída. Intervención ( consejería, farmacológica)
Contacto y reevaluación
4. Hábito de fumar
TABAQUISMO
• Reducción de riesgo al cesar de fumar1-2 años 50%5-15 años igual que no fumadores
• Éxito de terapia
6% consejería médica18% programas de autoayuda20-40% terapia farmacológica