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LEISHMANIOSESAumento da incidência em praticamente todos os Estados brasileiros nos últimos 20 anos.
Surtos epidêmicos têm ocorrido no Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na região Amazônica, em função do processo predatório de colonização.
Nos últimos anos, o Ministério da Saúde registrou média anual de 35 mil novos casos de LTA no país.
LEISHMANIOSES - ETIOLOGIA
TegumentarL. (Leishmania) amazonensisL. (Viannia) guyanensisL. (Viannia) braziliensis
VisceralL. (donovani) chagasi
Leishmania – Forma flageladaou promastigota (NO VETOR)
Leishmania – Forma aflageladaou amastigota (NO MAMÍFERO)
Fonte: Manual de LTA/SVS-MS
LEISHMANIOSES - VETORESPhlebotomus sp Lutzomyia sp
LEISHMANIOSES - RESERVATÓRIOS
FATORES RELACIONADOS COM AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS DE
LEISHMANIOSESMudanças ambientais Aquecimento globalMigrações descontroladasTurismo ecológicoOcupacional Falência do tratamentoAlteração imunológica
Grande variedade de contatos entre reservatório/homem e o vetor
LEISHMANIOSES – FORMAS CLÍNICASTEGUMENTAR (LTA): CUTÂNEACUTÂNEO MUCOSA / MUCOSACUTÂNEO DIFUSA
VISCERAL (LV ) ou CALAZAR
CASO CONFIRMADO
Leishmaniose cutânea: indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, com diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico.
Leishmaniose mucosa: indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe), com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico
LTA
Fonte: Manual de LTA/SVS-MS
ASPECTOS GERAISModo de Transmissão: picada de insetos, não hátransmissão de pessoa a pessoaSusceptibilidade: geralPeríodo de Incubação : média 2 a 3 meses (duas semanas a 2 anos)Manifestações Clínicas
1) Lesões cutâneas1.a - localizada1.b - disseminada1.c - difusa
2) Lesões mucosasFonte: Manual de LTA/SVS-MS
EXAMES LTA
Exames parasitológicosDiretosPesquisa direta - primeira escolha (rápido, barato e fácil).Procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa
Indiretos – LACEN NÃO REALIZAIsolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)Promastigotas após +/- 5 dias.Fragmentos biópsia da borda da úlcera NNN e LIT entre 24ºC e 26ºC. Um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo.Pode-se utilizar material das úlceras por punção com o vacutainer (tubo selado a vácuo) contendo meio de cultura.
Isolamento in vivo (inoculações animais)Biópsia ou raspado de lesão triturado sol. salina estéril e inoculado via intradérmica em hamster : lesões desenvolvem-se a partir de um mês: pouco utilizado
Fonte : Sinan/SPAIS/SES-GO
Exame imunológicoIntradermoreação de Montenegro (IDRM)Áreas endêmicas -> IDRM (+) :• LTA anterior ou aplicação anterior de antígeno• Infecção sem doença• Alergia ao diluente • Reação cruzada com outras doenças*. Após a cura clínica, a IDRM pode permanecer positiva por vários anos sendo de limitado valor para o diagnóstico de reativação. LTA mucosa geralmente apresentam IDRM exacerbada com vesiculação, podendo ulcerar e necrosar. LTA cutânea difusa a IDRM costuma ser negativa.
Exame sorológicoSorologia - Não recomendada pelo M.S. a RIFI como método diagnóstico isolado, devido às reações cruzadas*. Em diagnóstico de recidivas, a presença ou ausência de lesões em atividade é o critério decisivo.
Diagnóstico Diferencial
Diversas doenças dermatológicas•Sífilis •Hanseníase•Tuberculose•Micobacterioses atípicas•Paracoccidioidomicose•Histoplasmose•Esporotricose•Lupus eritematoso discóide•Psoríase•Úlceras de estase venosa•Picada de insetos•Tumores
Forma Mucosa
- IDRM fortemente (+) *- Difícil confirmação parasitológica (escassez parasitária)- Difícil resposta terapêutica (doses > de drogas/recidivacom mais freqüência (7,5%) que a forma cutânea (4,3%).
LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)OU CALAZARLeishmania/Hospedeiro = Formas Clínicas
Leishmaniose visceral sintomática
Doença leve que não evolui p/ forma clássica (f. assintomática)
Leishmaniose visceral em hospedeiro imunocomprometido
Período de IncubaçãoVariável (no homem e no cão)• No homem: 10 dias a 24 meses, média 2 a 6 meses.• No cão: 3 meses a vários anos, média de 3 a 7 meses.
Diagnóstico• Diagnóstico ImunológicoRIFI - imunofluorescência indireta Positivas diluições a partir de 1:80. 1:40 – solicitar nova amostra em 30 dias.
IDRM – negativa
Diagnóstico ParasitológicoAspirado de medula óssea*, biópsia hepática e aspiração de linfonodos.
Exame Direto (4 lâminas) amastigotas- Uma gota do aspirado em extremidade da lâmina limpa, dispersar na outra direção. - Secagem- Fixar em álcool metílico e corado (Giemsa ou Wright, Leishman, Panóptico).- Examinar 200 campos antes de considerar lâmina como negativa.
Vigilância LV humana
CASO SUSPEITO
- Indivíduo de área endêmica, com febre e esplenomegalia.
- Indivíduo de área sem transmissão, com febre e esplenomegalia,
descartados os diagnósticos diferenciais mais freqüentes na região.
CASO CONFIRMADO
Critério Clínico-laboratorial
- Exame parasitológico direto (punção medular) – 4 Lâminas
- RIFI > ou = 1 : 80, excluídos outros diagnósticos (inespecificidade)
Critério Clínico-Epidemiológico
-Pcte de Área Endêmica sem confirmação laborat , c/ clínica compatível e
resposta ao TTO -> evitar !
LEISHMANIOSES - DIAGNÓSTICOVISCERAL
Pesquisa direta e cultura em aspirado de medula óssea ou em material obtido por punção esplênica.
Biópsia hepática e/ou de gânglio.
Ex. sorológicos:R. imunofluorescência indireta Teste imunoenzimático
Hemograma completo
Proteinograma ou eletroforese de proteínas séricas
TEGUMENTAR
Pesquisa direta em raspado de lesão
Biópsia da lesão
Exames sorológicos:RIFI não recomendada
isoladamente devidoreações cruzadas
IR de Montenegro
Vigilância em LVHDiagnóstico precoce e tratamento oportuno dos
casos de LVH
Redução da morbidade e letalidade
FONTE: DECIT/MS, 2006
LEISHMANIOSES-TRATAMENTO Antimonial pentavalente(antimoniato de N-metil glucamina)
Ampolas de 5ml com 1,5g do sal e 405mg de SBvDose de 10 a 20mg SBv /kg/dia EV ou IM por 20 a 30 dias.1 ampola / 20 kg peso Dose máxima diária para adulto
3 ampolas ou 15ml. Alternativas:Anfotericina B ( casos
refratários e gestantes) e Pentamidina
ComplicaçõesCasos Complicados – HDTAnemia ou Diarréia grave/Edema
generaliz./Desnutrição/Hemorragias/Infecções1.Doenças Cardio-Vasculares, Renais, Hepáticas ( ou presença icterícia), D de Chagas2.Refratariedade ou Recidivas, Gestantes, HIV/Aids3.Menores de 6 meses ou > 50 anos4. LTA mucosa
TODOS – ECG; Uréia, Creatinina, TGO e TGP, eacompanhar aos 3, 6 e 12 meses após TTO
EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIMONIAIS FREQUÊNCIA
AUMENTO DE AMILASE 100% MIALGIAS, ARTRALGIAS 58 A 83% AUMENTO DE TRANSAMINASES 10 A 50% ALT. ECG 50% NÁUSEAS, VÔMITOS, PIROSE, DOR ABDOMINAL 10 A 28% TROMBOFLEBITE 25% CEFALÉIA 21% FEBRE, ASTENIA, TONTEIRA FREQUENTE LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA OCASIONAL RASH CUTÂNEO OCASIONAL PANCREATITE CLÍNICA RARA EDEMA DE MUCOSA RARA
Critérios de CuraLTAForma cutânea: cicatrização das lesões regressão dos
infiltrados em até três mesesForma mucosa regressão em 6 mesesAcompanhar todos de 2 em 2 meses por 1 ano
LVDesaparecimento da febreRedução da hepatoesplenomegaliaMelhora dos padrões hematológicos As alterações da eletroforese normalizam lentamenteSeguimento ao 3 6 e 12 mesesSorologia não são indicadas para o seguimento
LEISHMANIOSES
Perspectivas:
Implementar ações de controleAtuação conjunta e hierarquizada das instituiçõesVacinas para uso humano:Preparações antigênicas ou parasitas mortos associados ou não à adjuvantes (Mayrink et al) Imunógenos protetores purificados (Mendonça et al )Vacina contra Leishmaniose visceral canina