monitoraggio emodinamico intraoperatorio in … · 2014-04-05 · • mv normotrasmesso su tutto...
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MONITORAGGIO EMODINAMICO INTRAOPERATORIO
IN CHIRURGIA GENERALE
Dott.ssa E. Copetti, Dott. D’Inca’ Stefano Tutors: Dott.ssa L. Pompei, Dott.ssa A. De Flaviis
Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca)
Azienda Ospedaliero Universitaria Università degli Studi di Udine
CASO CLINICO • M. S., M, 82 aa, 65 kg • Candidato ad amputazione addomino-perineale per carcinoma del retto
ANAMNESI: (07/10/2013) • Scompenso cardiaco trattato con diuretico ad agosto 2013 • Stenosi valvolare aortica, insufficienza mitralica • METs > 4 • ASA II
ESAME OBIETTIVO • MV normotrasmesso su tutto l’ambito polmonare
• Non dispnea né ortopnea
• Eupnoico, SpO2 98% in aa
• Non turgore giugulare né edemi declivi
CASO CLINICO
TERAPIA:
• Furosemide 25 mg, 1 cp ogni 3 gg
CASO CLINICO
INDAGINI PREOPERATORIE • ECG (04.10.2013)
“ RS, 78 bpm, IVS ”
• VISITA CARDIOLOGICA(04.10.2013)
“Attualmente migliorato, dispnea per sforzi moderati non dolore toracico, non sincope, non edemi
periferici, soffio eiettivo 2/6 su focolaio aortico, MV su tutto l’ambito polmonare. Furosemide 25 mg ogni 3
giorni. Controllo tra 3 mesi.”
• ECOCARDIOGRAFIA (16/09/2013)
“ventricolo sn con spessori parietali, dimensioni, cinetica segmentaria e funzione sistolica globale normali ,FE
60%. Lieve dilatazione atrio sn, stenosi valvolare aortica di grado moderato, insufficienza mitralica lieve,
PAPs 35 mmHg”
• Rx TORACE (eseguito in altra sede non presente in cartella)
nulla di particolare
• TC ADDOME (07/10/2013)
“ in ampolla soprasfinteriale si reperta processo ulcero-vegetante concentrico suboccludente il lume ed
estendentesi cranialmente fino a 10 cm dal margine anale.“
• TC TORACE (07.10.2013)
“ falda di versamento pleurico si apprezza nei settori declivi posteriori dal terzo superiore degli emitoraci alle
basi con spessore a dx di 58 mm e a sn di 34 mm.”
CASO CLINICO INDAGINI PREOPERATORIE
• Hb 7.3 g/dL 9.3 g/dL • Htc 24.3 % • WBC 5.74 x 103 mL • PLT 174.000/mm3 • INR 0.99 • aPTT-r 1.12 • Creat 1.11 mg/dL • Gluc 101 mg/dL
3 UEC
MONITORAGGIO
û ECG
û iAP (arteria radiale sn)
û SpO2
û EtCO2
û CVC (vena giugulare interna dx)
û BIS
û TOF
û Temperatura esofagea
û Diuresi
û MASIMO (PVI)
û TEE
CASO CLINICO
û Vigileo
Ch minore Ch maggiore*
Monitoraggio standard: O ECG O nIBP O SpO2 O EtCO2 O TNM
Monitoraggio standard + O IBP O CVC O diuresi O PVI O considerare FTc se indicato
MONITORAGGIO EMODINAMICO INTRAOPERATORIO In tutti i casi di “ dubbio” diagnostico: se disponibile TTE/
TEE
8
1° GRUPPO ASA I-II-III Non previsto ricovero in TI
Fluid responsivness test (SPV, PVI) >15%
Risoluzione del quadro
vasocostrittori
neg pos
bolo di 3 mL/kg di colloide
Se ipotensione, tachicardia e/o oliguria (UO<0.5 mL/kg/h ≥ 3h)
SI
NO
confermare l’ipovolemia all’ECO (collassabilità vena cava)
Ch minore e/o Ch maggiore
Monitoraggio standard + O IBP O diuresi O Catetere di Swan Ganz
CHF: congestive heart failure NYHA IV: New York Heart Association class PH: pulmonary hypertension
9
2° GRUPPO CHF/NYHA IV/PH Programmato ricovero postop in TI
(in caso di ipotensione tachicardia e/o oliguria: gestione come pazienti ASA I-II-III.)
In tutti i casi di “ dubbio” diagnostico: se disponibile TTE/
TEE
Monitoraggio standard + O IBP O CVC O diuresi
non coronaropatici: ch maggiore e ch minore
coronaropatici: GDT? respiratorio (P/F<300): GDT?
10
3° GRUPPO=GDT ASA IV e/o HRSP** Programmato ricovero postop in TI
“tailored” GDT (vedi anche protocollo ICU per ottimizzazione postop)
Monitoraggio standard + monitoraggio avanzato***
In tutti i casi di “ dubbio” diagnostico: se disponibile TTE/
TEE
** 3° Gruppo ASA IV e/o HRSP (Criteri di Shoemaker modificati) con insufficienza di uno o più organi con necessità di ricovero in T.I. postop ed in particolare: O Insufficienza cardiaca o respiratoria con severa limitazione funzionale (IMA, coronaropatia, cardiomiopatia dilatativa, FE<40%, BPCO, asma severa) O Chirurgia oncologica maggiore con anastomosi intestinali O Perdite ematiche acute (>2.5 L) O Età > 70 aa con moderata limitazione funzionale di 1 o più organi O Shock settico (emocolture positive o presenza di foco settico) O Insufficienza respiratoria (PaO2/FiO2 < 285 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, Fev1 < 60% del valore predetto) O Shock (mAP< 60 mmHg diuresi <0.5 mL/kg/h) OCatastrofe addominale acuta con instabilità emodinamica (pancreatite, perforazione intestinale, emorragia gastro-enterica) O Insufficienza renale acuta ( SCr > 2.9 mg/dL, urea >45 mg/dL) O Diabete (glicemia preop > 150 mg/dL) O Epatopatia ( Child B o C) O Chirurgia per aneurisma aorta addominale O Ch trapiantologica epatica
*CHIRURGIA MAGGIORE O Ch addominale maggiore (Epatectomie, Duodenocefalopancreasectomia, Esofagectomie, Emicolectomie sn) O Ch toracica maggiore O Ch vascolare maggiore O Ch ortopedica maggiore (revisione protesi d’anca) O Ch con previsti «fluid shift» o perdite ematiche stimate almeno 1 L O Ch della durata > 3 ore O Ch addominale maggiore in emergenza
*** MONITORAGGIO AVANZATO O Vigileo (SV e SVV)
O LiDCO (SV, SVV, SPV e PPV)
O PICCO (SV, SVV, GEDVI/ITBVI e EVLWI)
O Catetere di Swan Ganz classico (se indicato PAC modificato: REDV e REF) 11
8 9
FiO2
Sevoflurano Et%
Midazolam mg 1
Propofol mg 100
Alfentanil mg
Rocuronio mg 50
Remifentanil mcg/kg/min
Sufentanil mcg/h
Albuminata 4% mL
RA (16 G) mL/kg/h
RA (CVC) mL/kg/h
SpO2
AP
PEEP
3
0.5
0.03
0.1
0.4
0.12
160
140
120
100
80
60
HR
10 11
99 100
10
0.8
1.2 1.3
0.5 0.4
0.5+0.5
10 10 10
98 95 98 97
200 200 200
5 8
0.08
99
EGA art 9.40 (FiO2 0.5 )
pH 7.39
PaO2 74.4
PaCO2 37.9
P/F 149
HCO3- 23
BE -1.7
Hb 9.7
Hct 30.1
K+ 4.0
Na+ 135
Cl- 106
Ca2+ 1.09
Glu 165
Lac 0.5
BNP 2706 pg/mL
Journal of the American College of Cardiology, Vol 54, No°17, 2009.
8 9
FiO2
Sevoflurano Et%
Midazolam mg 1
Propofol mg 120
Alfentanil mg
Rocuronio mg 50
Remifentanil mcg/kg/min
Sufentanil mcg/h
Albuminata 4% mL
RA (16 G) mL/kg/h
RA (CVC) mL/kg/h
SpO2
AP
PEEP
3
0.5
0.03
0.1
0.4
0.12
160
140
120
100
80
60
HR
10 11
99 100
10
0.8
1.2 1.3
0.5 0.4
0.5+0.5
10 10 10
98 95 98 97
200 200 200
5 8
PVI 25
ECO TEE: Ø FE stimata 35 - 40% Ø stenosi valvola aortica moderata Ø insufficienza valvola mitralica lieve Ø cava superiore collassabile (>36%)
riempimento volemico
PVI 13
0.8
11
FiO2
Sevoflurano Et%
Remifentanil mcg/kg/min
Sufentanil mcg/h 10
Rocuronio mg
Albuminata 4% mL
RA (16 G) mL/kg/h
RA (CVC) mL/kg/h
EC
AP HR
PEEP
0.45
0.12
120
100
80
60 40
12 13
1.3
10
14
150
3
0.5
8
10 10 10 10
CO/CI Vigileo 4.7/2.6 3.8/1.6
Dobutamina mcg/kg/min 0.5 1
4.1/2 6/3.8
PVI/SVI/SVV
SpO2 95 98 99 96
EGA art 11.00 (FiO2 0.45 )
pH 7.42
PaO2 81.4
PaCO2 32.6
P/F 181
HCO3- 22.3
BE -2.8
Hb 9.1
Hct 28.3
K+ 4.0
Na+ 134
Cl- 107
Ca2+ 0.99
Glu 154
Lac 0.6
11
FiO2
Sevoflurano Et%
Remifentanil mcg/kg/min
Sufentanil mcg/h 10
Rocuronio mg
Albuminata 4% mL
RA (16 G) mL/kg/h
RA (CVC) mL/kg/h
EC
AP HR
PEEP
0.45
0.12
120
100
80
60 40
12 13
1.3
10
14
3
0.5
8
10 10 10 10
CO/CI Vigileo 4.7/2.6 3.8/1.6
Dobutamina mcg/kg/min 0.5 1
4.1/2 6/3.8
PVI/SVI/SVV
SpO2 95 98 99 96
0.08 0.12
EGA art 12.10 (FiO2 0.45 )
pH 7.39
PaO2 115
PaCO2 34.8
P/F 251
HCO3- 21.7
BE -3.4
Hb 8.8
Hct 27.4
K+ 4.0
Na+ 134
Cl- 108
Ca2+ 1.17
Glu 167
Lac 0.6
EGA ven 12.10
ScVO2 59.6
11
FiO2
Sevoflurano Et%
Remifentanil mcg/kg/min
Sufentanil mcg/h 10
Rocuronio mg
Albuminata 4% mL
RA (16 G) mL/kg/h
RA (CVC) mL/kg/h
EC
AP HR
PEEP
0.45
0.12
120
100
80
60 40
12 13
1.3
10
14
3
0.5
8
10 10 10 10
CO/CI Vigileo 4.7/2.6 3.8/1.6
Dobutamina mcg/kg/min 0.5 1
3.9/1.9 6/3.8
PVI/SVI/SVV
SpO2 96 98 99 96
DO2I 322 DO2I 338
20/30/22 10/30/10 9/36/9 10/43/9
EGA art 13.10 (FiO2 0.45 )
pH 7.32
PaO2 173
PaCO2 38.0
P/F 384
HCO3- 19.7
BE -5.4
Hb 10.0
Hct 30.8
K+ 4.1
Na+ 133
Cl- 109
Ca2+ 1.07
Glu 172
Lac 1.3
EGA ven 13.10
ScVO2 75.3
11
FiO2
Sevoflurano Et%
Remifentanil mcg/kg/min
Sufentanil mcg/h 10
Rocuronio mg
Albuminata 4% mL
RA (16 G) mL/kg/h
RA (CVC) mL/kg/h
EC
AP HR
PEEP
0.45
0.12
120
100
80
60 40
12 13
1.3
10
14
3
0.5
8
10 10 10 10
CO/CI Vigileo 4.7/2.6 3.8/1.6
Dobutamina mcg/kg/min 0.5 1
3.9/1.9 6/3.8
PVI/SVI/SVV
SpO2 96 98 99 96
20/30/22 10/30/10 9/36/9 10/43/9
DO2I 550
pos
bolo di 3 mL/kg di colloide
neg
SVI< 35 mL/m2
SV# ≥ 10%
NO SV# ≥ 10%
Rivalutare ogni 10 min
DBT fino a 1 mcg/kg/min STOP se HR >100bpm o segni di
ischemia
SI NO
se mAP< 65 mmHg Nora start da 0.01 mcg/kg/
min
# Nora a step di 0.01 mcg/kg/min fino a mAP >65 mmHg
NO
SI
SVV/PPV/SPV/PVI>15%
STOP boli se DO2I<600mL/min/m2
Fluidi e GDT “tailoring”
DBT 0.5 mcg/kg/min
SI
SVI> 35 mL/m2
Considerare diagnostica aggiuntiva e/o uv
v Considerare bolo di furosemide 5 mg e.v. ripetibile e/o i.c.
23
se diuresi <0.5 mL/kg/h per 2-3 ore con mAP>65 mmHg
u mAP> 65 mmHg
Cristalloide 1 mL/kg/h In tutti i casi di “ dubbio” diagnostico: se disponibile TTE/
TEE
Dosaggio max di colloide 1000/2000 mL a seconda del peso e delle condizioni cliniche del paziente
FiO2
Sevoflurano Et%
Remifentanil mcg/kg/min
Sufentanil mcg/h 10
Rocuronio mg
RA (16 G) mL/kg/h
RA (CVC) mL/kg/h
AP HR
PEEP
0.45
0.12
120
100
80
60 40
15
1.3
10
3
0.5
5
10
CO/CI Vigileo 5/3 4/2.2
Dobutamina mcg/kg/min 1
4.5/2.5
PVI/SVI/SVV
SpO2 99
14 16
0.8 0.4
0.05 0.02
6
//
//
98
10/41/11 10/33/9 -/35/-
14.45 ECO POLMONE: versamento pleurico a sn 5 cm, a dx 6.5 cm 15.10 posizionamento drenaggio toracico destro
EGA art 15.40 (FiO2 0.45 )
pH 7.33
PaO2 171
PaCO2 35.9
P/F 380
HCO3- 19.6
BE -6.0
Hb 10.6
Hct 32.7
K+ 4.0
Na+ 133
Cl- 109
Ca2+ 1.07
Glu 163
Lac 1.4
EGA ven 15.40
ScVO2 71.6
FiO2
Sevoflurano Et%
Remifentanil mcg/kg/min
Sufentanil mcg/h 10
Rocuronio mg
RA (16 G) mL/kg/h
RA (CVC) mL/kg/h
AP HR
PEEP
0.45
0.12
120
100
80
60 40
15
1.3
10
3
0.5
5
10
CO/CI Vigileo 5/3 4/2.2
Dobutamina mcg/kg/min 1
4.5/2.5
PVI/SVI/SVV
SpO2 99
14 16
0.8 0.4
0.05 0.02
6
//
//
98
10/41/11 10/33/9 -/35/-
EGA art 16.20 (FiO2 0.40 )
pH 7.32
PaO2 122
PaCO2 37.1
P/F 306
HCO3- 19.6
BE -5.9
Hb 10.5
Hct 35.4
K+ 4.2
Na+ 135
Cl- 108
Ca2+ 1.12
Glu 181
Lac 2.1
EGA ven 15.40
ScVO2 71.3
CASO CLINICO
Ore 16.40 TRASFERIMENTO IN TI PER OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA POST-OPERATORIA Ø AP 140/70 mmHg Ø HR 77 bpm Ø SpO2 98% FiO2 0.4 Ø farmaci in i.c. dobutamina 1 mcg/kg/min, sufentanil 6 mcg/h
TERAPIA INTENSIVA • Ottimizzazione emodinamica.
• Cicli di NIV.
• Posizionamento di drenaggio toracico sn. (P/F 318 alla dimissione)
• Per oliguria e rialzo della SCr fino a 2,7 mg/dl avvio di furosemide ev i.c. e fenoldopam 0.1 mcg/kg/min. Alla dimissione diuresi 2 ml/kg/h e SCr 1.8 mg/dl.
• Visita cardiologica:
• Eco cardio: funzione ventricolare sn lievemente ridotta, FE 45%, ipocinesia diffusa, IM lieve-moderata, stenosi aortica moderata, lieve versamento pericardico senza significato emodinamico.
• Introduzione di bisoprololo 2,5 mg/die e furosemide 12,5 mg/die.
• Trasferito presso la clinica chirurgica in terza giornata post-operatoria (14/11/2013)
• Dimesso dal reparto di chirurgia il giorno 19/11/2013
Lancet 2003; 362: 1839–46
“…Instrumental monitoring cannot prevent adverse reactions during anaesthesia, but can reduce the risk of incidents by giving early warning…”
Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Rupert M Pearse, David A Harrison,Philip James, David Watson, Charles Hinds, Andrew Rhodes, R Michael Grounds and E David Bennett
Critical Care 2006, 10:R81
Conclusion A large high-risk surgical population accounts for 12.5% of surgical procedures but for more than 80% of deaths. Despite high mortality rates, fewer than 15% of these patients are admitted to the ICU.
ASA physical status classification
“E” is added for emergency operations
American Society of Anesthesiologist Classification
CRI – Cardiac Risk Index Goldman Cardiac Risk Index
Punti Mortalià cardiaca
≤ 5 0.2
6-25 2
≥ 25 56
RCRI- Revised Cardiac Risk Index
Factors (n) Rate of major cardiac complication (%)
0 0.5 1 1.3 2 4
≥ 3 9 Lee et al – Circulation 1999 100 (10):1043-1049
APACHE- Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation
POSSUM- Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality
and morbidity
Mortality Prediction = Ln [R/(1-R)] = - 7.04 + (0.13 x PSS) + (0.16 x OSS)
Surgical Risk Cardiac Risk Stratification for Noncardiac Surgical Procedures
Eur J Anaesthesiol 2009;26(12):996-1002
Cecconi et al. Critical Care 2013
COMPLICANZE
Cecconi et al. Critical Care 2013
Complicanze: Controllo vs GDT 68%vs 44%
Ospedalizzazione (giorni): Controllo vs GDT 14 vs 11