monitoreo paciente neurointensivo
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MONITOREO DEL PACIENTE NEUROINTENSIVO
NEUROINTENSIVISMO
MONITOREO NEUROLOGICO
Monitorizar es evaluar continuamente, la función fisiológica de
un paciente en tiempo real, y nos sirve para guiar las decisione de
manejo - incluyendo cuando realizar intervenciones terapeúticas
- y evaluar estas intervenciones.Se denomina neuromonitoreo, a las distintas técnicas que apuntan a determinar en forma directa o indirecta los eventos fisiopatológicos que se desencadenan en la lesión neurológica aguda, de tal forma de dirigir la terapéutica, tratando de cambiar la historia natural de la enfermedad.
FILOSOFIA DEL NEUROMONITOREO
RECONOCIMIENTO
COMUNICACION
RESPUESTA
DECISIONES
ANALISIS
OBSERVACION
ROLHUMANO
MONITOREO NEUROLOGICOOBJETIVO
1. Detectar tempranamente la injuria secundaria.
2. Detectar tempranamente complicaciones
intracraneales.3. Proporcionar parámetros objetivos
que nos sirvan para guiar las intervenciones
terapeúticas y evaluar su efectividad.
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
EL fundamento del neuromonitoreo multimodal es que los cambios que se registran en más de un
parámetro monitorizado deben ser priorizados del
punto de vista terapéutico.
Neuro monitorización Clínica Trans operatoria
Sistemas de Neuro monitorización : la neuro monitorización constituye la base para la
prevención y la identificación de la agresión quirúrgica o
anestésica al cerebro.Pero aún no se dispone de ningún
método ideal para la monitorización de la isquemia cerebral
que puede producirse durante este periodo.
Neuro monitorización Peri operatoria
Monitorización de la Perfusión Cerebral: Monitorización de la presión de perfusión cerebral (PPC) Estimación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) Monitorización con Doppler transcraneal (DTC)
Monitorización del Metabolismo Cerebral: Monitorización de la SjO2(saturación de oxihemoglobina a nivel
del bulbo de la vena yugular interna Monitorización con NIRS(ScO2) near infrared spectroscopy Monitorización mediante microdiálisis
Monitorización de la Función Cerebral : Monitorización del EEG (electroencefalograma) Monitorización de los PE (potenciales evocados)
Monitoreo neurofisiológico
Permite hacer el diagnóstico de isquemia cerebral,
La electroencefalografía: su mayor utilidad es en la oclusión temporal durante la disección del aneurisma por parte del neurocirujano.
Los potenciales evocados: también pueden utilizarse
en el pinzamiento temporal, si hay un aumento en el
tiempo de conducción o la pérdida de registro se
correlaciona con el déficit neurológico.
DESENCADENAMIENTO
DE FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS
LESION PRIMARIA( TEC,HSA,HIC,STROKE ISQUEMICO )
LESION SECUNDARIA
LOCALES:-LIPOPEROXIDACION-RADICALES LIBRES-AMINOACIDOS EXCITATORIOS-MEDIADORES INFLAMATORIOS
SISTEMICOS:-HIPOTENSION -HIPOXIA-SIRS-HIPERGLICEMIA-HIPERNATREMIA-HIPONATREMIA
LESION TERCIARIA DAÑO NEURONALMECANISMOS BIOQUIMICOSY CELULARES
MEDIDAS TTO EFECTIVASLIMITAR LESION
DIAGNOSTICO PRECOZEN TIEMPO REAL : AGENTES ETIOLOGICOSY CAMBIOS EVOLUTIVOS
NEUROMONITOREO
INJURIA INICIAL
¿Mejorar los resultados de pacientes con INJURIA CEREBRAL AGUDA?
sí
identificar los factores modificables que empeoran el pronostico y aumentan la morbimortalidad
FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL
FSC
PPCRESISTENCIA VASCULAR
Castillo J. Fisiopatología de la isquemia cerebral. Rev Neurol 2000;30:459-464.
AREA PENUMBRA ISQUEMICA
AREA DE PENUMBRA
Alt.Autoreg.Miogénica.
FSC … PAS
PPC: 60-70
LOCALGLOBAL
• PIC PARENQUIMAL
• PPC
• PtiO2
• EEG
• DOPPLER TC
• MICRODIALISIS
• PIC VENTRICULAR
• SjO2
• EEG
• PPC
NEUROMONITOREO
NEUROMONITOREO MULTIMODAL
ICP
B Temp
ETCO2
SyO2
PtiO2
UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIAHOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD
DTC
PPC
COMPROMISO DEL F.S.C. COMPROMISO DEL F.S.C.
P=PAM - PIC = PPC
P=PAM - PIC = PPC
PPCRVCPPCRVC
FSC =FSC =
F.S
..C.
50 m
l/100
gr./
min
.F.
S..C
.50
ml/1
00 g
r./m
in.
P.P.C.60 - 150 mmHg
P.P.C.60 - 150 mmHg
RVCRVC RVCRVC
¿ COMO PRODUCE DAÑO LA H.E.C.?
Permite estimar PPC-El F.S.C. puede depender de PPC en la injuria.-Opción de tratamiento: PPC >60 – 70 mmhg-Puede manipularse como recurso terapéutico
NEUROMONITOREO QUE IMPORTA?
PRESION ARTERIALEVITAR CAIDA EVENTO ISQUEMICO
EVITAR EL AUMENTOHEMATOMA INTRACEREBRALHEMORRAGIA DESPUES DE
TROMBOLISIS
GUIARHIPERTENSION PARA VASOESPASMOHIPERTENSION EN ESTENOSIS
VASCULAR CRITICA
Nivel I : Hay datos insuficientes que apoyan una recomendación del nivel I .
Nivel II : Monitorizarse la PA y evitar la hipotensiòn . ( PAS < 90 mmHg )
Nivel III : Monitorizar la Oxigenación y evitar la hypoxia. (PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90%).
Hypoxemia : 22.4% de pacientes severos de TBI
SatO2 < 60% ……….Mortalidad: 60% ,Discapac.↑ Duración Hipoxemia (predictor independ. mortalidad) : SatO2 < 90% por 11.5 – 20 minutos.Hipotensiòn: un episodio de hipotensión < 90 mmHg PAS duplica la mortalidad.
2007
NEUROMONITOREO
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
Disminuciòn del vasoespasmo, util mantener un IC mayor de 3.5
Swuan ganz: INVASIVO Vigileo: NO INVASIVO
DOPPLER TRANSCRANIAL INDICACIONES:
Se usa en la evaluación No-Invasiva de irregularidades de la velocidad de flujo vascular intracraneal y extracraneal en adultos y niños. No intencionado para el uso fetal ni neonato. La sonda de 16MHz (apropiadamente esterilizada) se destina para el uso intraoperatorio para evaluar las velocidades del flujo vascular en forma directa desde la superficie de los vasos expuestos
ESTRECHAMIENTO SUBAGUDO DE LAS ARTERIAS INTRACRANEANASAlteraciones estructurales y funcionales del endotelio vascular y celulas lisas del musculo
APARICION TARDIA ENTRE EL 4 y 14 DIAS. PICO DE INCIDENCIA: 7 y 10 DIAS
• CAUSAS: Presencia de sangre, como cantidad y distribución en el espacio subaracnoideo se relacionan con la localización y severidad.(Productos de degradación de la oxihemoglobina)
FRECUENCIA VARIABLE SEGÚN EL METODO DIAGNOSTICO EMPLEADO• ANGIOGRAFIA 60 - 70 %• DOPPLER TRANSCRANEANO 50 %• VASOESPASMO SINTOMATICO 30 - 40 %
VASOESAPASMO EN HSA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO HSA
DOPPLER TRANSCRANEAL
VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 120 cm/seg. ART. C. MEDIAVELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 90 cm/seg. ART. C. ANTERIOR
VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 80 cm/seg. TERRITORIO POSTERIORSON COMPATIBLES CON VASOESPASMO
DEBE EVALUARSE LAS VARIACIONES DIARIAS:
AUMENTO MAYOR DE 50 cm/seg EN 24 Hs ES PREDICTIVO DE COMIENZO DE VASOESPASMO
TRATAMIENTO ( Triple H)HIPERTENSION - HIPERVOLEMIA - HEMODILUCIÓN
+NIMODIPINA
VASOESPASMO
Buena herramienta en el monitoreo continuo no invasivo del flujo sanguíneo cerebral durante el procedimiento anestésico.
Permite al anestesiólogo determinar la habilidad del paciente para tolerar la hipotensión, evaluar el efecto de la hiperventilación y hacer eldiagnostico de vasoespasmo.
DOPPLER TRANSCRANEAL
CONTINENTE:Cráneo
BARRERA HEMATOENCEFALICA
CONTENIDO: Encéfalo LCR Sangre
PRESION INTRACRANEANA : RESULTADO DELA INTERACCION ENTRE EL CONTINENTE Y EL
CONTENIDO.
MONITOREO DE PIC
P.I.C. Normal: 5 - 15 mmHg en posición supina
SE LA DEFINE COMO LA FUERZA NECESARIA PARADESPLAZAR SANGRE Y L.C.R. DESDE EL ESPACIOINTRACRANEANO PARA ACOMODAR UN NUEVO
VOLUMEN
SE LA DEFINE COMO LA FUERZA NECESARIA PARADESPLAZAR SANGRE Y L.C.R. DESDE EL ESPACIOINTRACRANEANO PARA ACOMODAR UN NUEVO
VOLUMEN
Monitorización de la HTEGeneralidades - Clínica
Cefalea
Vómitos en chorros
Edema de papila
Posturas anómalas
Alteración pupilar
Disminución Estado de conciencia
Disminución en el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow
Tardíos
MONITORIZACIÒN DE LA PRESION INTRACRANEANA
Guidelines
Presión Perfusión Cerebral (PPC) debería ser mantenida: 50 – 70 mmHg.
En ausencia de isquemia cerebral , los intentos agresivos para mantener
una PPC > 70 mmhg con fluidos o presores deberían ser evitados por
el riesgo de SDRA.
PPC < 50 mmhg asociaron con reducciones criticas de PTiO2 cerebral
y aumento morbimortalidad
2007
MONITOREO DE LA PRESION INTRACRANEANA
FUNDAMENTOS
DIAGNOSTICOS
TERAPEUTICOS
PRONOSTICOS
FUNDAMENTOS DIAGNOSTICOS
MEDIDA DIRECTA DE LA PIC
DIAGNOSTICO EN TIEMPO REAL
CALCULO DE LA PRESION DE PERFUSION
ESTUDIO DE LA CURVA DE PULSO CEREBRAL
ESTUDIO DE ONDAS LENTAS DE PIC
DERIVADAS DE PIC: RAP, Prx, etc.
Recomendación : NIVEL II
Monitorizar la PIC en todo paciente recuperable con TBI severo
¿ Qué pacientes tienen riesgo de ↑ PIC ? Brain Trauma Foundation ( 1995-2000-2003- 2007)
GCS≤ 8 p. + TAC ANORMAL HIC~ 63%
TAC NORMAL + GCS≤ 8 p. con 2 ó más :Edad >40 a., PAM < 90, Respuesta HIC~ 13% motora anormal (unilateral o bilateral)
GCS 9-13 p. : TAC anormal ( Contus./ lac) Trauma sistémico grave
MONITOREO
DE PIC
FUNDAMENTOS TERAPEUTICOS
OPORTUNIDAD
EVALUACION
ELECCION
EVITAR
SUBTRATAMIENTO Riesgo de HEC residual
SOBRETRATAMIENTORiesgo de hipotensión intracraneana
Frecuencia de HEC
Predictividad PIC Herramienta terapéutica (drenaje
LCR) Tratar la HEC mejora los resultados Riesgo del tratamiento de la HEC
Permite estimar PPC Permite valorar autorregulación
vascular
Recomendaciones Monitoreo de PIC
Mediante monitoreo de PIC se valora :
• Morfología de la curva de PIC• Patrones oscilantes (ondas de Lumberg)• Compliancia cerebral• Ondas patologicas
P1 > P2 > P3
Onda de percusión, representa el latido arterial sistolico transmitido, siendo el más alto de los tres picos.-
Los otros dos componentes son P2 u onda transmitida y P3 u onda dicrota
ONDA NORMAL EN TIEMPO REAL
P1 < P2 < P3
ONDA EN TºREAL
En tienda de campañaONDAS PATOLOGICAS
Si la “Compliance” es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismo de compensación de aumento de volumen intracraneano están agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL
La monitorización de la PIC y del FSC
Ayuda a la detección precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, definiendo de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas.
Facilita un manejo más racional y selectivo del paciente, limitando el uso indiscriminado de terapias para el control de la PIC.
Ayuda a determinar el pronóstico.
Puede mejorar el resultado clínico.
En caso de monitorización intraventricular permite reducir la PIC al drenar LCR, mejorando así la presión de perfusión cerebral.
Nivel III Evitar y tratar La svjo2 < 50% y PitO2 < 15 mmhg.
ASEGURAR:- ENTREGA Ο2- Sustrato Met.
CONTENIDO DE Ο2 Y
CBF
Svj02
Pit02V.N: 15-25mmHg
MicrodialisisHipotensión,hipoxia,hipocarbia,anemia – PIC ↑, vasoespasmo
J Neurosurg 2006: 105;568-575
N=25 ptes SHI ( <6 h.)ICP/CPP y PtiO2 post-resuscitation
1/3 ptes NORMALICP/CPP
Severe Hypoxia ( PtiO2<10 mmHg)
MONITORIZACION DE PO2 TISULAR
Heterogeneicidad del FSC en el TCE
Perfusiòn computed tomography
PPC= PAM-PIC= 102-18= 84 mmHg
Wintermark M et al. Crit Car Med; 2004: 1579-1587
MONITOREO OXIMETRICO DELGOLFO YUGULAR
BENEFICIOS COSTOS +
RIESGOS
Monitoreo neurológico / SjO2
Saturación venosa yugular:
La oxigenación a nivel del bulbo yugular refleja el balance entre el CDO2
(aporte cerebral de oxígeno) y la tasa metabólica cerebral de oxígeno
(CMRO).
La experiencia del monitoreo de presión tisular de oxígeno en injuria cerebral
traumática sugiere una correlación entre un pronóstico pobre e hipoxia
tisular.
La mortalidad se dobla con un solo episodio de desaturación venosa yugular
El monitoreo del bulbo venoso yugular puede detectar una hiperventilación
excesiva y puede también distinguir entre un vasoespasmo de una hiperemia
Manual of Intensive Care Medicine / R. S Irwin- James M. Rippe, 2006
DRENAJE VENOSO ENCEFALICO
• ASIMETRICO EN EL 60-80%
• PREDOMINIO DERECHO >80%
Las asimetrías anatómicas explican las discrepancias >10% entre SjO2 derecho vs. SjO2 izquierdo.
SC BEARDS y col.ANAESTHESIA, 1998:53:627-633
SATURACION VENOSA YUGULAR: SjO2
• Método útil para detectar isquemia cerebral o la hiperemia. Relación entre FSC y el CMRO2.• OXIGENACION GLOBAL.• Monitorización continua ( catéter de fibra óptica) o INTERMITENTE en yugular dominante: Diferencia arterio-yugular de oxígeno (DA-VO2)
•INTERPRETACION:- Normal: 55 - 75%. DA-V 6 ml/dl.- Hiperermia: >/= 75%. DA-V </= 4 ml/dl. FSC >> CMRO2.- Oligoemia: </= 55%. DA - V > /= 8 ml/ dl. FSC<< CMRO2.- Isquemia: < 40%. FSC<<<CMRO2
Catéter de oximetría Bulbo yugular
Técnica de inserción
Catéter de oximetría Bulbo yugular
Técnica de inserción
Oertel M,et al.: J Neurosurg 96:109-16, 2002
TAC temprana Controles secuenciales
Preestablecidos En caso de deterioro
Deterioro rostro caudal
Enclavamiento Incremento dela PIC Disminución de
Glasgow : 2p
MONITOREO POR IMÁGENES : TAC CEREBRAL
La hemorragia progresiva temprana
ocurre en cerca del 50% de los
pacientes con TEC a quienes se le
realiza la primera TAC dentro de las
primeras 2 horas de la injuria, esto
ocurre más frecuentemente con las
contusiones cerebrales y está
asociado a elevaciones de la PIC
Oertel M,et al.: J Neurosurg 96:109-16, 2002
CONTUSIONES HEMORRAGICAS
12 HORAS DESPUES
NEUROMONITOREO
RESONANCIA MAGNETICA
POCA UTILIDAD EN TEC
EXCEPTO A LOS 3 - 4 MESES
MUY UTIL EN ENFERMEDAD ISQUEMICA DIAGNOSTICO DE LESION AXONAL
DIFUSA
MICRODIALISIS CEREBRAL
• Fase aguda del TCE: Lesiones terciarias. Se colocan 1 o más catéteres en espacio extracelular del parénquima encefálico + catéter en TCS sistémico.• Membrana semipermeable en la punta de catéter: intercambio de solutos a favor de un gradiente de concentración.
• UTILIDADES: - Cambios en el metabolismo energético: glucosa, lactato, piruvato. - Neurotransmisores y neuromoduladores: GABA, taurina, glutamato, aspartato. - Producto de degradación tisular: glicerol.
TERAPIA DIRIGIDA PARA INJURIA CEREBRAL AGUDAOBJETIVO DEL NEUROINTENSIVISTA
MEJORAR LOS RESULTADOS .DISMINUIR MORTALIDAD
.DISMINUIR DISCAPACIDAD
DETECTARPREVENIRTRATARIMPEDIR
LA LESION SECUNDARIA
ADECUADO NEUROMONITOREO MULTIMODAL
Gracias
UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIAHOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD