monitoreo y cuidados posoperatorios
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Ponente: Dr Respardo R2Cg
Asesor: Dr Luis Armando Cordova MA
Dr Arturo Sandoval MA
Introduccion
El verbo latin “monere” que significa
vigilar es el origen de la palabra inglesa
monitor
En la practica moderna se usa el
termino vigilar o monitorear a fin de
detectar en los pacientes alteraciones
en diversos parametros fisiologicos
Se usa no solo para monitorizar sino
para ajustar manejo de liquidos o uso de
drogas inotropicas
La UCI y el quirofano son donde se
usan rutinariamente el equipo de
monitoreo mas avanzado
Abarca la medicion rutinaria de signos
vitales clasicos hasta el registro
continuo de la oxidacion de la oxidasa
de citocromo
La anestesiologia comprende el arte de
producir hipnosis y analgesia el otro
capitulo es el control, interpretacion y
correccion de los parametros vitales
Presion arterial
Es un parametro fundamental para la vigilancia hemodinamica
En la actualidad se sabe que es una funcion compleja tanto del gasto cardiaco como de la impedancia vascular
Se tiende a suponer que una PA normal indica un adecuado gasto cardiaco y riego sanguineo siendo esto incorrecto
Medicion no invasiva de la
presion arterial Tanto en los metodos manuales como
automatizados se usa un manguito inflable a fin de aumentar la presion alrededor de una extremidad
La anchura del manguito debe de ser alrededor del 40% de su circunferencia
La prescencia de pulsaciones arteriales se miden de distintas maneras la forma consagrada es la auscultacion de ruidos de korotkoff
Otros medios son detectando las
oscilaciones de las pulsaciones dentro
de la hoja del manguito
Son metodos imprecisos en pacientes
inestables
Medicion invasiva de la presion
arterial Consiste en la medicion de la presion
arterial mediante un cateter introducido dentro de una arteria y conectado a un transductor
Este transforma la presion del arbolarterial (mecanica) en una serie electronica que se puede medir en la pantalla
Al ser un metodo invasivo debe tener indicaciones especificas:
- Operaciones de alta complejidad o en las que se espera gran reposicion de liquidosy fluidos
- Politraumatizados sometidos a tratamiento quirurgico
- Shock hipovolemico, shock cardiogenico y falla multiorganica
- Cirugia de grandes vasos y con circulacionextracorporea
- Pacientes bajo hipotermia o hipotensioninducidas
- En los que es imposible obtener registro
por metodos no invasivos
- Pacientes que requieren de drogas
inotropicas o balon de contrapulsacion
- Con graves enfermedades cardiacas o
pulmonares
- Pacientes que requieran medicion
frecuente de su PO2 y estado acido-
base
Sitios de puncion arterial
La mas comunmente utilizada es la
radial debido a su superficialidad,
facil acceso y localizacion
Se debe realizar el test de allen para
valorar si la perfusion de la mano
permanecera intacta una vez
canulada la arteria radial
Se usan tubos llenos de liquido en la
linea intraarterial unidos a un
transductor de deformacion
La señal que genera el transductor se
amplifica electronicamente y se muestra
como una onda continua en un
osciloscopio
La isquemia distal es una complicacion rara de la cateterizacion arterial
Esta aumenta al colocarse cateteres de gran calibre se prefieren del numero 20 o menores
Se deben usar por poco tiempo maximo 4 dias
Otra complicacion es la embolizacionretrograda de burbujas de aire
Vigilancia electrocardiografica
Vigila la actividad electrica asociada con
la contractilidad miocardica mediante la
deteccion de voltajes en la superficie del
cuerpo
Un ECG estandar de tres derivaciones
se obtiene con tres electrodos en brazo
derecho, brazo izquierdo y pierna
izquierda
Las ondas se muestran continuamente
en un monitor y suena una alarma en
caso de presentarse alteraciones del
ritmo o frecuencia
Las arritmias son la complicacion mortal
mas comun
En pacientes con sepsis o shock se
presentan arritmias por falta de
oxigenacion miocardica
Es posible analizar en forma continua el
segmento ST para detectar isquemia o
infarto
En la actualidad se dispone de ECG
continuo de 12 derivaciones util en
ciertas poblaciones de enfermos
En una poblacion de 185 pacientes de
cirugia vascular se detecto episodios de
isquemia en al menos 20.5%
Se demostro que la derivacion V4
precordial es la mas sensible para
detectar isquemia periperatoria
A fin de detectar 95% de los episodios
se requirieron dos o mas derivaciones
precordiales
Presion venosa central
Se lleva a cabo en pacientes quirurgicos
cuando existe la posibilidad de
importante reposicion de liquidos o
sangre
Informa sobre el comportamiento del
volumen intravascular siempre que no
exista fallo ventricular, valvulopatia o
hipertension pulmonar severa
Se realiza mediante la insercion de un cateter cuya punta debe encontrarse en auricula derecha o una de las grandes venas intratoraxicas cercanas a esta
Se coloca mediante la tecnica de seldinger modificada
Se registra mediante una columna de agua con una escala graduada en centimetros o unida a un transductor de presiones
Monitoreo de la presion en la
arteria pulmonar Enfermedad cardiaca grave, insuficiencia cardiaca,
coronariopatia inestable
Enfermedades pulmonares graves
Transplante hepatico o pulmonar en cualquiera de sus variedades
Trasplante cardíaco después de terminado el implante.
Pacientes hemodinámicamente inestables, o que requieran drogas inotrópicas o balón de contrapulsación.
Pacientes que requieren reposición masiva de sangre o grandes volúmenes de cristaloides y son portadores de enfermedad coronaria.
Pacientes críticos con shock hipovolémico, shock séptico, falla multiorgánica, trauma masivo o cualquier otra condición que exija un amplio monitoreo de todo el sistema cardiovascular.
Se lleva a cabo mediante un cateter de
flotacion con balon
El cateter de swan-ganz contiene dos
lumenes el orificio proximal situado en
auricula derecha y otro en la arteria
pulmonar
Con este se puede medir:
- Volumen minuto cardíaco.
- PVC.
- Presión de la arteria pulmonar, sistólica, diastólica y media.
- Presión de enclavamiento y presión en cuña o presión wedge.
- Consumo, transporte y entrega de oxígeno.
- Resistencia vascular pulmonar.
- Resistencia vascular sistémica.
- índice del trabajo sistólico del ventrículo derecho.
- Temperatura central.
- Frecuencia cardíaca.
Entre las complicaciones se pueden
mencionar: infecciones, taquiarritmias y
bradiarritmias, ruptura de la arteria
pulmonar, daño de las válvulas tricúspide y
pulmonar e infarto pulmonar.
Aunque se conoce de hace mas de 30
años el cateterismo de arteria pulmonar
podria ser menor el beneficio que se
obtiene de este
En la actualidad existen metodos menos
invasivos para medir estos parametros
Vigilancia respiratoria
Una necesidad de muchos pacientes es
la necesidad de ventilacion mecanica
Parametros a medir serian intercambio
de gases, actividad neuromuscular,
mecanica respiratoria y esfuerzo del
paciente
Gases en sangre arterial
Util en pacientes que cursan con
insuficiencia respiratoria
Tambien es util para detectar
alteraciones en el equilibrio acidobasico
Pueden medirse el Ph, Po2, Pco2, Hco3
y calcular el deficit de bases
Cuando esta indicado tambien se miden las concentraciones de metahemoglobina y carboxihemoglobina
Son innecesarias las determinaciones seriadas de gases en sangre arterial para la interrupcion rutinaria de la ventilacion en el posoperatorio
Existen dispositivos para la vigilancia continua pero resultan caros y no es comun
Oximetria de pulso
La oximetría de pulso permite estimar la
oxigenación de la sangre mediante el
registro de la saturación de la
hemoglobina del lecho arterial
Se basa en el registro de porcentaje de
oxihemoglobina estimado de acuerdo
con la cantidad de luz roja e infrarroja
que este pigmento puede absorber.
Se utilizan dos longitudes de onda de
luz (660 y 940 nm) a fin de analizar el
componente pulsatil del flujo sanguineo
entre la fuente de luz y el sensor
los oxímetros de pulso no detectan ni la
metahemoglobina ni la
carboxihemoglobina, por lo cual en
presencia de éstas puede sobrestimar
(MetHb) o subestimar (COHb) sus
resultados.
La prescencia de substancias que
absorvan la luz roja o infraroja modifica
los valores de oximetria
es sumamente confiable, con una distorsión de alrededor del 2 % en valores del 70 al 100 % de saturación.
El numero registrado representa la saturacion de la hemoglobina y no la presion parcial de oxigeno arterial
cualquier Pa02 mayor de 150 mmHgpresentará una saturación del 100 % mientras que una Pa02 de 90 podrá presentar una saturación de alrededor del 97 %.
Capnografia
Se denomina capnometría a la medida
de la presión parcial de C02 en la vía
aérea del paciente durante el ciclo
respiratorio
Su concentración sanguínea tiene
injerencia en el estado ácido-base y
está regulada por la ventilación
pulmonar y la frecuencia respiratoria.
el registro de C02 observado en el equipo es normalmente de 3 a 5 mm Hg menor de la PaC02 en pacientes que no padecen de patología pulmonar.
durante la espiración la curva se inicia en una línea de base 0 e irrumpe bruscamente en la vía aérea.
El punto más elevado es el máximo nivel exhalado de C02. Este valor es el llamado C02 del final de espiración
si la curva del capnograma desaparece bruscamente puede significar la desconexión del sistema de ventilación del paciente o la presencia de un abrupto cese de la circulación pulmonar
Una caída constante del registro capnográfico sin cambios en la ventilación representa alteraciones hemodinámicas en el paciente.
Durante la reanimación cardiopulmonar el registro de la curva y valores en el capnógrafo puede indicar la viabilidad de las maniobras
El capnógrafo también informa sobre la
presencia de alteraciones en la
ventilación/perfusión pulmonar y sobre
la eficacia de la ventilación mecánica.
En la cirugía laparascópica, que tiene
entre sus complicaciones el embolismo
aéreo, la capnografía se presenta como
el más rápido detector de esta patología
Otros sistemas de monitoreo en
anestesia Diuresis.
- La diuresis normal durante el acto anestésico es de 0.5 - 1 ml/kg/hora.
- Una diuresis adecuada no sólo significa el buen funcionamiento renal, sino que también es expresión de una adecuada perfusión de los tejidos.
- Bajos valores en la producción de orina se observan en pacientes en estado de shock, hipovolémicos o con restricción de líquidos.
Monitoreo de la temperatura
En el acto anestésico es de suma
importancia el registro de la temperatura
para detectar hipotermia, así como
también hipertermia
La hipotermia es la alteración de la
temperatura más frecuentemente
encontrada durante el acto anestésico.
Es multifactorial:
1) las modificaciones que las drogas anestésicas
producen en la circulación y sobre el centro
termorregulador
2) la exposición de las visceras durante la
cirugía
3) los lavados de las cavidades
4) la ventilación mecánica con gases fríos y
poco humidificados
5) la temperatura del ambiente.
La hipotermia inadvertida puede generar:
- Alteraciones de la coagulación por
compromiso de la función plaquetaria
- Arritmias cardíacas con fibrilación
ventricular
- Inhibición de la inmunidad
- Hipopotasemia
- Modificaciones del estado ácido-base y
alteraciones neurológicas.
Durante la recuperación anestésica, la temperatura se eleva muy lentamente, y el paciente experimenta una sensación muy desagradable.
El mecanismo que utiliza el organismo para recuperar la temperatura es el temblor, que puede incrementar el consumo de oxígeno hasta 400 veces su valor
El monitoreo de la temperatura debe realizarse en sitios que se acerquen a la temperatura del hipotálamo.
La hipotermia se puede prevenir
administrando:
- Suero y sangre a 37°C
- Gases calentados durante la ventilación
Mecánica
- Uso de colchones y mantas térmicas,
uso de líquidos calientes para el lavado
de cavidades
- Manteniendo la superficie corporal del
paciente seca.
Sala de recuperacion
postanestesica
es el lugar dentro del área del quirófano donde debe ser llevado el paciente después de cualquier intervención para su control postoperatorio.
Al finalizar el acto quirúrgico muchos riesgos potenciales permanecen latentes, sobre todo porque el despertar no es sinónimo de eliminación total de las drogas anestésicas.
Enviar al enfermo a su habitación puede
significar privarlo del cuidado que exige en
los minutos posteriores a la cirugía y evitar
la detección temprana de complicaciones.
Los cuidados están dirigidos a iniciar el
tratamiento del dolor postoperatorio,
controlar los drenajes, asegurar la
ventilación, prevenir vómitos y temblores
obtener las muestras para exámenes
complementarios, monitorear el ritmo
cardíaco y la presión arterial, detectar
hemorragias, administrar líquidos y sangre,
etc.
En caso de urgencia puede ser trasladado
al quirófano en pocos minutos o ser tratado
en el mismo lugar.
está destinada sólo a enfermos ambulatorios o que luego de la cirugía no necesitan cuidados especiales y son transportados a su habitación.
Los que requieren de la unidad de cuidados intensivos son trasladados allí sin el paso previo por este lugar.
En esta sala debe haber personal de enfermería entrenado en áreas críticas, equipamiento adecuado para el monitoreo y los recursos necesarios para atender urgencias.
Bibliografia
Schwartz – principios de cirugia. 8ª edicion, editorial Mc Graw Hill, cap 12. Vigilancia Fisiologica del Pac Quirurgico pag 361-379
Cirugia de Michans 5ª edicion, editorial El Ateneo, cap 7 Anestesiologia pag. 112-131
El Dominio de la Cirugia- Baker, Fisher. 4ª edicion, editorial Panamericana, Vol I Cap. 5, Monitoreo y Sosten cardiovascular, Pag. 111-132