Monitorowanie w Monitorowanie w anestezjologii i anestezjologii i

intensywnej terapiiintensywnej terapii

Mgr Dorota GłuchowskaMgr Dorota Głuchowska

MonitorowanieMonitorowanieProces rozpoznawania i ocenyProces rozpoznawania i oceny

potencjalnych zjawisk fizjologicznychpotencjalnych zjawisk fizjologicznychoparty na identyfikowaniu w oparty na identyfikowaniu w

regularnychregularnychodstępach czasu trendówodstępach czasu trendów

prognostycznych.prognostycznych.

Gilbert H.C., Veder J.S.: Gilbert H.C., Veder J.S.: Monitoring the anestetized Monitoring the anestetized patient. 1992patient. 1992

monitorowaniemonitorowanie

Umożliwia :Umożliwia :

-Wczesne wykrycie i zapobieganie -Wczesne wykrycie i zapobieganie zagrożeniomzagrożeniom

- Prowadzenia bezpiecznego - Prowadzenia bezpiecznego znieczuleniaznieczulenia

Co monitorujemy?Co monitorujemy?

Układ oddechowyUkład oddechowy

Układ krążeniowyUkład krążeniowy

Układ moczowy Układ moczowy

Układ nerwowyUkład nerwowy

Monitorowanie nie ma sensu jeśli na Monitorowanie nie ma sensu jeśli na

sali operacyjnej/ intensywnej terapii nie sali operacyjnej/ intensywnej terapii nie

będzie wykwalifikowanego będzie wykwalifikowanego

personelu!!!!personelu!!!!

Monitorowanie- rodzajeMonitorowanie- rodzaje

PodstawowePodstawowe

-obserwacja kliniczna-obserwacja kliniczna

-układ oddechowy-pulsoksymetr kapnometr-układ oddechowy-pulsoksymetr kapnometr

-układ krążenia – ekg , RR nieinwazyjny -układ krążenia – ekg , RR nieinwazyjny pomiarpomiar

-głębokość znieczulenia*-głębokość znieczulenia*

-stopień zwiotczenia*-stopień zwiotczenia*

-temperatura-temperatura

*podczas operacji*podczas operacji

Monitorowanie -rodzajeMonitorowanie -rodzaje

Rozszerzone:Rozszerzone:

-ocż-ocż

-inwazyjny pomiar RR-inwazyjny pomiar RR

-diureza-diureza

Monitorowanie-rodzajeMonitorowanie-rodzaje

CałkowiteCałkowite

-rzut serca -rzut serca

-ciśnienie zaklinowania -ciśnienie zaklinowania

-badania laboratoryjne-badania laboratoryjne

Monitorowanie układu Monitorowanie układu oddechowegooddechowego

Obserwacja klinicznaObserwacja kliniczna::- zabarwienia skory, śluzówek, krwi - zabarwienia skory, śluzówek, krwi

w polu operacyjnym;w polu operacyjnym;-Ruchy klatki piersiowej i brzucha, -Ruchy klatki piersiowej i brzucha,

toru oddychania, toru oddychania, Osłuchiwanie szmerów Osłuchiwanie szmerów

oddechowych – rodzaj, symetria.oddechowych – rodzaj, symetria. SpirometriaSpirometria Analiza gazów krwiAnaliza gazów krwi

PulsoksymetriaPulsoksymetria

Pulsoksymetria – Pulsoksymetria – wskazaniawskazania

podejrzenie niewydolności podejrzenie niewydolności oddechowej oddechowej

monitorowanie pacjenta w monitorowanie pacjenta w trakcie i po zabiegu trakcie i po zabiegu

monitorowanie w trakcie monitorowanie w trakcie tlenoterapiitlenoterapii

monitorowanie pacjentów w monitorowanie pacjentów w ciężkim stanie ciężkim stanie

Pulsoksymetria zaletyPulsoksymetria zalety

Metoda nieinwazyjnaMetoda nieinwazyjna

Pomiar ciągłyPomiar ciągły

Nie wymaga kalibracjiNie wymaga kalibracji

Nie nagrzewa skóryNie nagrzewa skóry

Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czasczas

Pomiar niezależny od pigmentacji skóryPomiar niezależny od pigmentacji skóry

Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętnaMożliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętna

Pulsoksymetria wadyPulsoksymetria wady

Brak możliwości pomiaru przy braku lub Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływuzmniejszeniu przepływuRR, RR, temp, temp, ucisk na ucisk na tętnice, lakier na paznokciach tętnice, lakier na paznokciach

Zaburzenia odczytu przy Zaburzenia odczytu przy Hb, obecności Hb Hb, obecności Hb patologicznych (karboksyhemoglobina, patologicznych (karboksyhemoglobina, methemoglobina)methemoglobina)

Zaburzenia odczytu u pacjentów Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się , niespokojnychporuszających się , niespokojnych

kapnometriakapnometria

Wykorzystuje zjawisko absorpcji Wykorzystuje zjawisko absorpcji podczerwieni przez dwutlenek podczerwieni przez dwutlenek węglawęgla

Obserwacja krzywej na Obserwacja krzywej na monitorzemonitorze

Stężenie CO2 na szczycie Stężenie CO2 na szczycie wydechu –ETCO2.wydechu –ETCO2.

Norma ETCO2 wynosi 30 – 43 Norma ETCO2 wynosi 30 – 43 mmHg.mmHg.

etCo2etCo2

Ocena wentylacjiOcena wentylacji Wykrycie powikłań tj.: Wykrycie powikłań tj.:

-intubacja przełyku-intubacja przełyku

-rozłączenie układu-rozłączenie układu

-awaria respiratora-awaria respiratora

-niedrożność dróg oddechowych -niedrożność dróg oddechowych

Wzrost et Co2Wzrost et Co2

HipowentylacjaHipowentylacja Oddech zwrotnyOddech zwrotny laparoskopialaparoskopia Hipertermia złośliwaHipertermia złośliwa

Spadek et CO2Spadek et CO2

Hiperwentylacja;Hiperwentylacja; Hipotensja;Hipotensja; Hipotermia;Hipotermia; Zmniejszenie pojemności Zmniejszenie pojemności

minutowej serca;minutowej serca; Pogorszenie perfuzji obwodowej;Pogorszenie perfuzji obwodowej; Zator płuc.Zator płuc.

Monitorowanie układu Monitorowanie układu krążeniakrążenia

Monitorowanie układu Monitorowanie układu krążeniakrążenia

KliniczneKliniczne

ocena:ocena:

-koloru skory, błon śluzowych-koloru skory, błon śluzowych

- tętna, ocena powrotu - tętna, ocena powrotu włośniczkowegowłośniczkowego

-tonów serca, szmerów.-tonów serca, szmerów.

Monitorowanie układu Monitorowanie układu krążeniakrążenia

Przyrządowe:Przyrządowe:

-EKG;-EKG;

-RR-RR

-OCŻ-OCŻ

-ciśnienie w tętnicy płucnej;-ciśnienie w tętnicy płucnej;

-ciśnienie zaklinowania;-ciśnienie zaklinowania;

-rzut serca.-rzut serca.

RYTM NIE DEFIBRYLACYJNYRYTM NIE DEFIBRYLACYJNY

AsystoliaAsystolia

Asystolia komórAsystolia komór

PEA –aktywność PEA –aktywność elektryczna bez tętnaelektryczna bez tętna

RYTMY DEFIBRYLACYJNERYTMY DEFIBRYLACYJNE

Migotanie komórMigotanie komór

Częstoskurcz komorowy Częstoskurcz komorowy

Ciśnienie tętniczeCiśnienie tętnicze

Pomiar nieinwazyjny NIBPPomiar nieinwazyjny NIBP

Pomiar inwazyjny IBP- uznawany Pomiar inwazyjny IBP- uznawany za złoty standard monitorowania za złoty standard monitorowania ciśnienia tętniczego;ciśnienia tętniczego;

Wymaga specjalnego Wymaga specjalnego przetwornika oraz kaniulacji przetwornika oraz kaniulacji naczynia tętniczego naczynia tętniczego

Ośrodkowe Ciśnienie Ośrodkowe Ciśnienie ŻylneŻylne

Jest to ciśnienie panujące w żyłach Jest to ciśnienie panujące w żyłach głównych, równe ciśnieniu w prawym głównych, równe ciśnieniu w prawym przedsionkuprzedsionku

Cewnik umieszczony w żyle głównejCewnik umieszczony w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego górnej 2 cm powyżej prawego

przedsionka;przedsionka; Pomocne w ocenie wypełnienia Pomocne w ocenie wypełnienia

łożyska naczyniowego.łożyska naczyniowego. Wartości prawidłowe 5-12 cm H2OWartości prawidłowe 5-12 cm H2O 1cm H2O=0.73 mmHg.1cm H2O=0.73 mmHg. Uwaga na błędy pomiaru!!!Uwaga na błędy pomiaru!!!

OCŻOCŻ

WYSOKI:WYSOKI: Niewydolność Niewydolność

prawej komoryprawej komory HiperwolemiaHiperwolemia OdmaOdma Ucisk żyły Ucisk żyły

głównejgłównej Zator tt płucnejZator tt płucnej Wysoki peepWysoki peep

NISKI:NISKI: HipowolemiaHipowolemia Poszerzenia Poszerzenia

naczyń żylnych naczyń żylnych

Układ moczowyUkład moczowy

Prawidłowa diureza świadczy o Prawidłowa diureza świadczy o prawidłowym przepływie prawidłowym przepływie trzewnym;trzewnym;

Wydalanie moczu powinno Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5 – 1ml/kg masy ciała;wynosić 0,5 – 1ml/kg masy ciała;

Diureza Diureza godzinowa/dwugodzinowagodzinowa/dwugodzinowa

Barwa moczuBarwa moczu

Pomiary hemodynamiczne za Pomiary hemodynamiczne za pomocą cewnika Swana-Ganzapomocą cewnika Swana-Ganza

Ciśnienie zaklinowania –Ciśnienie zaklinowania – ciśnienie panujące ciśnienie panujące w lewym przedsionku (PCWP)w lewym przedsionku (PCWP)

- Prawidłowa wartość to 5-12 mmHg (odpowiada - Prawidłowa wartość to 5-12 mmHg (odpowiada ciśnieniu późnorozkurczowemu w lewej ciśnieniu późnorozkurczowemu w lewej komorze)komorze)

Pomiar pojemności minutowej serca (rzutu Pomiar pojemności minutowej serca (rzutu serca)serca)

-ocena stanu wypełnienia łożyska naczyniowego i -ocena stanu wypełnienia łożyska naczyniowego i wydolności hemodynamicznej mięśnia wydolności hemodynamicznej mięśnia sercowego;sercowego;

- pomiar inwazyjny – metoda termodylucji- pomiar inwazyjny – metoda termodylucji

Monitorowanie głębokości Monitorowanie głębokości znieczuleniaznieczulenia

ocena ocena ::-reakcji pacjenta na bodźce: (intubacja, -reakcji pacjenta na bodźce: (intubacja,

manipulacje w drogach oddechowych, manipulacje w drogach oddechowych, nacięcie skóry itp.).nacięcie skóry itp.).

- spontanicznego rytmu oddechowego- spontanicznego rytmu oddechowego- RR - RR - HR – tachykardia lub bradykardia;- HR – tachykardia lub bradykardia;- źrenice – szerokość, odruchy;- źrenice – szerokość, odruchy;-oczy – odruchy, łzawienie;-oczy – odruchy, łzawienie;- skóra – kolor, potliwość;- skóra – kolor, potliwość;- układ mięśniowy – poruszanie się.- układ mięśniowy – poruszanie się.

Bis indeks bispektralnyBis indeks bispektralny

Analiza bispektralna zapisu EEG Analiza bispektralna zapisu EEG Zmniejsza ryzyko Zmniejsza ryzyko

środoperacyjnego przebudzenia sięśrodoperacyjnego przebudzenia się Pomiar za pomocą elektrody Pomiar za pomocą elektrody

przylepianej na czoło pacjentaprzylepianej na czoło pacjenta

Zakres wartości sięga od 0 do 100, Zakres wartości sięga od 0 do 100, gdzie 100 oznacza pełną gdzie 100 oznacza pełną świadomość, a 0 brak aktywności świadomość, a 0 brak aktywności mózgu mózgu

BISBIS

Bis 100- stan czuwaniaBis 100- stan czuwania 65-80-sedacja65-80-sedacja 40-65-średnia do głębokiej 40-65-średnia do głębokiej

utrata świadomości z utrata świadomości z niepamięcią –optymalnie w niepamięcią –optymalnie w czasie znieczulenia ogólnegoczasie znieczulenia ogólnego

<40 śpiączka<40 śpiączka

Monitorowanie stopnia Monitorowanie stopnia zwiotczeniazwiotczenia

klinicznekliniczne podczas operacjipodczas operacji - kurczenie się - kurczenie się

mięśni w brzegach rany, ruchy mięśni mięśni w brzegach rany, ruchy mięśni brzucha, twarzy,przepony, wzrost brzucha, twarzy,przepony, wzrost ciśnienia w drogach oddechowych, ciśnienia w drogach oddechowych, kapnogram w kształcie litery M;kapnogram w kształcie litery M;

po operacjipo operacji– otwieranie oczu, stopień – otwieranie oczu, stopień ucisku dłoni,ucisku dłoni,

zdolność do wysunięcia języka, zdolność do wysunięcia języka, podnoszenie głowy;podnoszenie głowy;

przyrządoweprzyrządowe- stymulator nerwów.- stymulator nerwów.

badania laboratoryjnebadania laboratoryjne

Gazometria;Gazometria; jonogram;jonogram; morfologia;morfologia; glikemia (operacja to czynnik glikemia (operacja to czynnik

diabetogenny);diabetogenny); układ krzepnięcia;układ krzepnięcia; Inne.Inne.

Monitorowanie czynności Monitorowanie czynności układu nerwowegoukładu nerwowego

Obserwacja pacjentaObserwacja pacjenta Szerokość, symetria i Szerokość, symetria i

reaktywność źrenicreaktywność źrenic Ciśnienie sródczaszkowe (10-Ciśnienie sródczaszkowe (10-

25mmHg)25mmHg) Zapis elektroencefalograficzny Zapis elektroencefalograficzny

(EEG) – niestosowane rutynowo(EEG) – niestosowane rutynowo

Skala GlasgowSkala Glasgow

Skala GlasgowSkala Glasgow ( (ang.ang. Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale - - GCS) jest używana w GCS) jest używana w medycyniemedycynie w celu w celu oceny stanu przytomności (lub jej braku).oceny stanu przytomności (lub jej braku).

Oceniamy:Oceniamy:

Otwieranie oczuOtwieranie oczu 4punkty - spontaniczne 4punkty - spontaniczne 3 punkty - na polecenie 3 punkty - na polecenie 2 punkty - na bodźce bólowe 2 punkty - na bodźce bólowe 1 punkt - nie otwiera oczu 1 punkt - nie otwiera oczu

Skala GlasgowSkala Glasgow

Kontakt słowny:Kontakt słowny:

5 pkt - odpowiedzi logiczne z zachowaną 5 pkt - odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją miejsca, czasu i własnej osoby orientacją miejsca, czasu i własnej osoby

4 pkt - odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak 4 pkt - odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest zachowana, a poszkodowany uwaga jest zachowana, a poszkodowany zastanawia się nad odpowiedzią zastanawia się nad odpowiedzią

3 pkt - odpowiedź bez związku, nie na temat lub 3 pkt - odpowiedź bez związku, nie na temat lub krzyk krzyk

2 pkt - dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, 2 pkt - dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, pojękiwanie pojękiwanie

1 pkt - żaden 1 pkt - żaden

Skala GlasgowSkala Glasgow

Reakcja ruchowa: Reakcja ruchowa: 6 pkt - odpowiednia do poleceń, np. 6 pkt - odpowiednia do poleceń, np.

słownych, migowych ( np. uściśnięcie dłoni ) słownych, migowych ( np. uściśnięcie dłoni ) 5 pkt - celowa, lokalizująca bodziec 5 pkt - celowa, lokalizująca bodziec 4 pkt - reakcja obronna na ból - próba 4 pkt - reakcja obronna na ból - próba

usunięcia bodźca bólowego usunięcia bodźca bólowego 3 pkt - odruch zgięcia (na ból 3 pkt - odruch zgięcia (na ból lub lub

spontanicznie), sugerujący odkorowanie spontanicznie), sugerujący odkorowanie 2 pkt - odruch wyprostowania (na ból lub 2 pkt - odruch wyprostowania (na ból lub

spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie 1 pkt - żadna 1 pkt - żadna

Można uzyskać od 3 do 15 pktMożna uzyskać od 3 do 15 pkt

Dziękuje za uwagęDziękuje za uwagę