Monsieur W. R. 1968

Présentation de cas

Dr A. Testuz

09.02.2009

Monsieur W. R. 1968

• MH: Adressé au 6AL par son cardiologue traitant pour suspicion de dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD)

• ATCD

– Anxiété, claustrophobie

– Sp traumatisme thoracique postérieur gauche en octobre 2008 avec fracture de côtes

– Sp luxation épaule G en 2000

Monsieur W. R. 1968

• FRCV– Hypertension artérielle nouvelle– Dyslipidémie– Obésité– Tabagisme arrêté depuis juillet 2008– Stress

• Traitement– Beloc Zok 150mg/j

Monsieur W. R. 1968

• Depuis 4 mois palpitations plusieurs fois par jour associées à une impression de perte de connaissance imminente, sans syncope

• Gêne thoracique non rythmée par l’effort avec paresthésies du membre supérieur gauche

• Anamnèse familiale négative pour cardiopathie héréditaire ou mort subite

Monsieur W. R. 1968

• Bilan ambulatoire:

– ECG: RS, ESV avec retard gauche

– Holter: ESV, pas de salve de TV

– Echocardiographie: dilatation paraissant modérée du VD avec diminution de la fonction systolique, hypokinésie de la paroi libre avec micro-anévrismes (segments moyen et apical)

– Echocardiographie d’effort: maximale et échocardiographiquement négative pour une ischémie

Comment avancer?

• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?

• Que nous apporte l’ECG?

• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?

• Que nous apportent l’EPS et d’autre examens complémentaires?

• Que nous apporte l’analyse moléculaire?

Dysplasie (ou cardiomyopathie) arythmogène du ventricule droit

Généralités

• Atteinte du ventricule droit (VD)– Remplacement du

myocarde par du tissu fibro-adipeux

– Dilatation et diminution de la fraction d’éjection du VD

– Tachyarythmies ventriculaires et mort subite

• Peut aussi toucher le ventricule gauche (VG) de façon isolée ou avec le VD

Généralités

• Maladie génétique, familiale dans 30% des casNava et al. JACC 1988;12:1222-8

• Prévalence 1:1000 (1:5000 aux USA)Gemayel et al. JACC 2001;38:1773

• Transmission autosomale dominante avec pénétrance réduite et expressivité variable

• Expression clinique souvent à l’âge adulte (et sportifs)

• Responsable de 11% des mort subites chez les jeunes adultes en Italie (22% chez les athlètes)

Corrado et al, Circ 2000;101:E101 et NEJM 1998;339:364

Physiopathologie et génétique

desmocollin-2desmoglein-2

plakoglobinplakophilin-2desmoplakin

Sen-Chowdhry, S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1813-1821

Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Physiopathologie et génétique

• Formes autosomales récessives– Maladie de Naxos: plakoglobin-2– Syndrome de Carvajal: desmoplakin

• Aussi gènes « non desmosome »– RyR2 (récepteur de la ryanodine, réticulum

sacoplasmique)– TMEM 43 (adipogenèse)

– TGF-beta3 (régulation production)

• Gène le plus fréquent: plakophilin-2 (36%)Tsatsopoulou A et al. ESC 2007

Physiopathologie et génétique

Développement préférentiellement dans les zones du VD

soumises à un stress de paroi plus important:

Triangle de dysplasie

Apex

Chambre d’admission

Chambre de chasse

Présentation clinique

Age: 10-50 ans, moyen 30 ans.

Symptômes (en lien avec les arythmies):

palpitations (parfois prédominant à l’effort)syncope ou pré-syncopedouleur thoracique atypiquedyspnéemort subiteseulement rarement insuffisance cardiaque

Hulot JS et al. Circulation 2004;110:1879

Critères diagnostiquesCatégories Critères majeurs Critères mineurs Examen

Altérations morphologiques et fonctionnelles

•Dilatation sévère et ↓ sévère FEVD (pas VG)

•Dilatation segmentaire sévère

•Anévrismes localisés

•Dilatation modérée du VD et/ou ↓ modérée FEVD

•Dilatation segmentaire modérée

•Trouble cinétique segmentaire

US, IRM, angio

HistologieRemplacement du myocarde par du tissu fibro-adipeux

Biopsie, autopsie

RepolarisationT nég V2-V3 (>12 ans, pas de BBD)

ECG

Dépolarisation/ conduction

Onde Epsilon ou QRS >110 ms V1-V3

Potentiels tardifs (ECG à haute amplification)

ECG, ECG+

Arythmies•TV avec aspect BBG (soutenue ou non)

•ESV fréquentes (>1000/24h)

ECG, Holter, test d’effort

Anamnèse familiale

Maladie familiale confirmée àl’autopsie ou chirurgie

•AF+ pour mort subite (<35 ans)

•AF+ pour DAVD clinique

Anamnèse

McKenna WJ et al. Br Heart J 1994;71:215-8

Critères diagnostiques

• 2 majeurs, ou 1 majeur 2 mineurs, ou 4 mineurs• Grande spécificité, moins bonne sensibilité, pas

validés…• Ajustement de ces critères proposé pour

évaluation des membres d’une famille touchéeHamid MS et al. JACC 2002;40:1445-50

• Etablis avant l’ère de la génétique médicale et de l’IRM

• Nouveaux critères en cours de publication…

Comment avancer?

• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?

• Que nous apporte l’ECG?

• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?

• Que nous apportent l’EPS et d’autres examens complémentaires?

• Que nous apporte l’analyse moléculaire?

ECG

• Onde T négative V2-V3

• Onde Epsilon ou QRS > 110 ms de V1-V3

• Largeur de l’onde S (S-wave upstroke ≥55ms )

• BBD

• ESV avec morphologie BBG

• TV soutenue ou non avec aspect BBG (Holter)Nava A et al. J Electrocardiol 1988; 21:239

Nasir K et al. Circulation 2004; 110:1527

Dalal D et al. Circulation 2005;112:3823

ECG

Comment avancer?

• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?

• Que nous apporte l’ECG?

• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?

• Que nous apportent l’EPS et d’autres examens complémentaires?

• Que nous apporte l’analyse moléculaire?

Echocardiographie

• Dilatation VD– RVOT ≥ 32 mm (n: 1.8-3) (vue PSLA) Sp 99%– RVIT ≥ 39 mm (n: 1.5-3) (vue A4C) Sn 50%

• Diminution de la fraction d’éjection VD– FAC ≤ 30-33% (vue A4C)

• Troubles cinétique segmentaire Sp 96%Sn 97%

• Anévrismes• Trabéculations excessives VD, hyperréflectivité de la bande modératrice

Protonotarios N et al. ESC 2008Yoerger DM et al. JACC 2005;45: 860

Yoerger DM et al. JACC 2005; 45:860

Echocardiographie

• Rôle clé dans l’établissement du diagnostic

• Reproductibilité des mesures moyenne

• Mesure des volumes difficile (formule géométrique)

• Plusieurs études menées chez patients remplissant les critères de la TF: quel gold standard utiliser et comment améliorer sensibilité?

Echocardiographie

IRM

• Mesure objective de la dilatation du VD et de la fraction d’éjection (volumes 3D)

→ avantage pour le suivi• Troubles cinétique segmentaire et anévrisme (ciné)

• Fibrose (rehaussement tardif, encore peu de données, prometteur)• Infiltration graisseuse (T1 spin echo, mais non applicable au VD)

→ importance d’un protocole détaillé→ lecteurs expérimentés Sn proche 100%→ partie d’un bilan extensif Sp variable

Sen-Chowdhry S et al. 2008; 23:38-45Sen-Chowdhry S et al. 2006; 48:2132-40Tandri H et al. 2006; 48:2277-84

IRM cardiaque

IRM cardiaque

IRM cardiaque

Comment avancer?

• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?

• Que nous apporte l’ECG?

• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?

• Que nous apportent l’EPS et d’autres examens complémentaires?

• Que nous apporte l’analyse moléculaire?

Autres investigations

• Test d’effort: maximal (200 Watts, DP 33180) absence d’arythmie, HTA au repos et à l’effort

→ déclencher TV à l’effort

• Surveillance télémétrique 48h: ESV, pas de TV

• ECG à haute amplification: absence de potentiel tardif

→ critère mineur et identifie patients à risque d’arythmie ventriculaire

Turrini P et al. Am J Cardiol 1999; 83:1214Blomstrom-Lundqvist C et al. Eur Heart J 1988; 9:301

Autres investigations

• Etude électrophysiologique: intervalles de conduction dans la norme, absence de TV déclenchable par stimulation programmée du VD au niveau de l’apex et de la chambre de chasse.

→ VPP 49% et VPN 54%... utilité?Corrado D et al. Circ 2003; 108:3084

→ pas un critère diagnostique

Thérapeutique

• Recommandations de l’ESC 2006

– ICD si DAVD et TV/FV documentée, traitement médicamenteux optimal et espérance de vie <1 an (IIC)

– ICD si DAVD avancée, 1 ou plus de membres de la famille atteints, avec syncope sans TV/FV documentée, etc. (IIaC)

– Sotalol ou amiodarone pour TV soutenue/FV si ICD ne peut être implanté (IIaC)

– Ablation de la TV par radiofréquence est une thérapie adjuvante (mais non curative!) en cas de TV récurrente (IIaC)

– EPS pourrait être recommandé pour estimer le risque de mort subite (IIbC)

Thérapeutique

Évolution accéléréepar la pratique d’uneactivité physique

→ pas de sport de compétition

→ éviter les sportsqui provoquent despalpitations

Comment avancer?

• Quels sont les critères diagnostics de la DAVD?

• Que nous apporte l’ECG?

• Que nous apportent l’échocardiographie et l’IRM?

• Que nous apportent l’EPS et d’autres examens complémentaires?

• Que nous apporte l’analyse moléculaire?

Analyse moléculaire

• Résultats de l’analyse moléculaire actuellement pas inclus dans les critères de la Task Force

• Labos de diagnostic testent actuellement 7 des 8 gènes connus

• Implication potentielle pour le suivi du patient (forme frustre) et la famille (test pré-symptomatique)

• Un résultat négatif pour les 7 gènes n’exclut pas le diagnostic (tous les gènes ne sont pas connus)

• Identification d’une mutation ne permet pas de stratifier le risque de mort subite aujourd’hui

Consultation génétique médicale

• Entretien et prélèvement sanguin pour analyse moléculaire effectué lors du séjour

• Analyse à Amsterdam (labo teste 7 gènes), demande de remboursement à la caisse maladie, long délai pour les résultats (plusieurs mois, voire 1 année).

Synthèse

• Chez notre patient critères mineurs ne permettant pas de retenir le diagnostic, mais également non exclu

• Analyse génétique permettra peut-être d’identifier un gène (attention à l’interprétation)

• Suivi ECG et échocardiographique régulier au vu de la nature progressive de cette atteinte

• Garder en tête le diagnostic différentiel…

Diagnostic différentiel

• Cardiomyopathie idiopathique comprenant le VD

• Maladie de Uhl• Sarcoïdose• Tachycardie ventriculaire infundibulaire• Syndrome de Brugada• Hypertension pulmonaire• Anomalie congénitale (shunts)

Conclusions

• Maladie rare, phénotype très variable (pénétrance réduite)

• Diagnostic difficile, basé sur des critères anciens, avant l’ère de la génétique médicale (nouveaux en cours de publication)

• Plusieurs examens nécessaires (ECG, Holter, US, IRM…)

• Echocardiographie et IRM sont complémentaires, centres expérimentés

• Détection des cas précoces reste la principale difficulté

• But principal: éviter la mort subite et établir un suivi de la famille

Conclusions

• Bilan standard devrait comprendre:

– ECG (QRS <110ms V1-3, Epsilon, T nég V2-3)– Holter (nombre ESV/24h, TV)– Test d’effort– Echocardiographie (RVOT, RVIT, FAC)– IRM (volumes, FE, troubles cinétique segmentaire,

anévrismes, rehaussement tardif)– ECG haute amplification

• Conseil génétique

Merci pour votre attention