MOOD DISORDERS

Major Depression & Bipolar DisordersMood disorders: sekelompok gangguan dimana gambaran klinisnya didominasi mood yang patologis dan gangguan2 yang berhubungan (affective disorders)Adalah sindroma yang tdd sekelompok tanda dan gejala yang menetap (mgg-bln)habitual functioning, cenderung berulang (siklik/periodik)Normal: rentang mood lebar, ekspresi afektif yang sesuai, terkontrol

..Major Depression & Bipolar DisordersMood disorders sense of control (-), pengalaman subjektif ttg distress beratElevated mood: expansiveness, flight of ideas, tidur , grandious ideasDepressed mood: energi & interest , rasa bersalah, sulit konsentrasi, nafsu makan (-), ide bunuh diri/ kematian (+)Lain-lain: perubahan tingkat aktifitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, fungsi vegetatif penurunan interpersonal-social-occupational functioning

..Major Depression & Bipolar DisordersMajor depressive disorders (MDD): hanya ada episode depresi mayor Bipolar disorders (BD): episode manik-depresif/ episode manik sajaHipomania: episode gejala manik,tidak memenuhi kriteria episode manikBD kemungkinan merupakan ekspresi yang lebih berat dari MDD

SEJARAHSejak jaman dulu (+)Hippocrates : mania & melancholiaCelsus : melancholiaJulles Falret : folie circulaireKarl kahlbaum : siklotimiaKraepelin : manic-depressive psychosis (non dementing &deteriorating DD dg Schizofrenia), involutional melancholia

KLASIFIKASI MOOD DISORDERS (DSM IV TR)MDD / unipolar depression :Tanpa riwayat episode manik/ hipomanik/ campuran 2 mgg 4 gejala : perubahan nafsu makan&BB, perubahan tidur & aktifitas, energi

Episode manik A distinct periode of an abnormally & persistently elevated, expansive, or irritable mood 1 mgg ( atau kurang bila Px MRS)Episode hipomanik :4 hari= episode manik, ggn sosial/occupational functioning (-)Gambaran psikotik (-)Mania & hipomania : PD , kebutuhan tidur , aktifitas fisik & mental , over involvement in pleasureable behaviorBipolar I : 1/> episode manik + kdg episode depresi major

Episode campuran: 1mgg episode manik + episode depresi mayor terjadi hampir tiap hari Bipolar II : episode depresi mayor + hipomania Ggn distimik : 2 thn, depressed mood < MDDGgn siklotimik: 2 thn, sering tjd gx hipomanik (< episode manik) & gx depresif (< episode depresif mayor)

EPIDEMIOLOGI *) krn perbedaan hormonal, kelahiran anak, stressor psikososial, learned helplessness **) pd usia < 20 thn, krn penyalahgunaan zat ? Episode manik : > Episode depresi :

ETIOLOGI

Faktor BiologiFaktor biologik disregulasi biogenic aminesBiogenic amines : Aktifasi Rec adrenergic 2 pre-sinapticpe norepinefrin & serotonine releasedepresi Deplesi serotonin : paling byk berhub dgn depresi Dopamin : aktifitas (disfungsi mesolimbic dopamin pathway & D1 Rec hipoactive ) pd depresi & mania

Faktor neurokimiawi lain:Amino acid neurotransmitter : GABANeuroactive peptides (t.u vasopressin & endogenous opiates)2nd messenger system (adenyl cyclase, phospatidylinositol & calcium regulation)Glutamate & glysine berikatan dg N-methyl-D-aspartate (NMDA) Rec >> neurotoxic effectsHippocampus : NMDA Rec >> Glutamate (+) hipercortisolemia efek neurokognitif pd stress kronik

Regulasi neuroendokrinHipothalamus: pusat regulasi aksis neuroendokrin, juga menerima input neuronal yg mgunakan biogenic amine neurotransmitters.Disregulasi neuroendokrin refleksi underlying brain disorder!Adrenal axisThyroid axisGrowth hormonePenurunan sekresi melatonin nocturnalPenurunan prolactine release krn pemberian triptofan[FSH ] [LH ] [Testoteron ]

Major neuroendocrine axes of interest

ADRENAL AXIS (HPA AXIS)Hipersekresi kortisol depresi

Dexamethasone-suppression test likelihood of releaseRilis CRH o/ neuron di PVN

Rilis ACTH o/ hypofisis anterior(+ endorfhin & lipotropin)fast &slowfeedbackRilis kortisol oleh korteks adrenalmechanism

THYROID AXIS5 10 % px depresi : ada ggn tiroid periksa thyroid status semua pasien dg ggn afektifAda kemungkinan ggn autoimun tak dikenal pd klj tiroid (antithyroid antibodies+)Hipotiroidisme rapid cycling ? bbrp pasien membaik dg pemberian Iyothyronine

Growth HormonePx depresi : blunted sleep-induced stimulation of GH release & blunted response to clonidine-induced increases in GH secretionSomatostatin inhibisi GH, CRH,GABA,ACTH,TSHSekresi prolaktin o/ hipofisis distimulir o/ serotonin & di inhibisi o/ dopamine. Abnormalitas prolaktin (-) pd depresi.

Sleep abnormalitiesMslh dg tidur (insomnia inisial & terminal, multipel awakenings,hypersomnia): gx klasik dari depresiPe kebutuhan tidur: gx. klasik dari maniaAbnormalitas sleep EEG px depresi : delayed sleep onset, shortened REM latency, longer 1st REM period, abnormal sleep

Circadian rhytm depression reflects abnormal regulation of circadian rhytm. Banyak anti depresant standar efektif unutk mengubah internal biological clock

Kindling : proses elektrofisiologis dimana stimulasi sub ambang berulang pada neuron menimbulkan action potential pd tingkat organ : menimbulkan seizures antikonvulsan berguna untuk mood disorder ( t.u. bipolar I ) teori : mood disorder kindling pada temporal lobeRegulasi neuroimunologi : disregulasi aksis kortisol mpengaruhi status imunBrain imaging Inconclusive dataPertimbangan neuroanatomik: mood disorders patologi Sistem limbik produksi emosiGgl basalis stooped posture, motor slowness, minor cognitive impairmentHipotalamus perub. Tidur, nafsu makan, perilaku seksual, perub. biologis

Faktor GenetikFaktor genetik : significant ( but the pattern of genetic inheritance is complex ) particularly in bipolar I- Family studies : likelihood of having a mood disorder as the degree of relationship widened- Adoption studies : anak biologis dari ortu yg sakit tetap beresiko tinggi u/ sakit walaupun diasuh oleh keluarga yg tdk sakit- Twin studies : monozygotic concordance rate bipolar I : 33-90 %, MDD : 50 %- Linkage studies no genetis association has been consistently replicated

FAKTOR PSIKOSOSIALLive events & stress lingkunganStress yg menyertai episode pertama perubahan jangka panjang pd biologi otak resiko tinggi u/ alami episode selanjutnya, walaupun tanpa stressor eksternal T.u. kehilangan ortu sblm usia 11 thn, kehilangan pasangan, unemploymentFaktor kepribadian :Tak ada kepribadian ttt yg merupakan predisposisi depresi. Semua manusia bisa alami depresi pd keadaan ttt.Org dgn kepribadian antisosial dan paranoid bs. Pakai MPE proyeksi & mekanisme eksternalisasi lain, shg lbh jarang alami depresi drpd yg berkepribadian obs-komp, histrionik & ambangPx dgn ggn distimik & siklotimik bresiko u/ MDD/ bipolar IRecent stressful events ( tutama yg berakibat negatif pd self esteem ) : predictor ! Tinjauan psikodinamik : the meaning !

Faktor psikodinamik pd depresiFreud & Karl Abraham classical view of depression1. Ggn hubungan bayi-ibu selama fase oral ( umur 10-18 bln) rentan thd depresi2. Depresi dpt bhub dg real/imagined object loss3. Introjection of the departed object4. love-hate feeling of anger is directed inward at the selfMelanie Kein : ekspresi agresi thd loved onesEdward Bibring : diekspansi antara keinginan yg sangat tinggi dg ketidakmampuan untuk mencapainyaEdith Jacobson: powerless & helpless child

Silvano Arieti : orang yg hidup untuk dominant other (bisa berupa prinsip, cita2, individu, atau institusi) respon tidak seperti yg diharapkan depresiHeinz Kohut : kebutuhan dari developing self u/ menimbulkan perasaan positif ttg self esteem & self cohesior tdk terpenuhimassive lossdepresiJohn Bowlby ; damaged early attachment & traumatic separation in childhood predisposisi depresi revived by adult losses depresi

Faktor Psikodinamika pada Mania Manic :defense against underlying depression Bisa juga berasal dari tyrannical super ego mhasilkan intoletable self critism digantikan dgn euphoric self satisfactionKlen : mania = reaksi pertahanan thd depresi, mgunakan pertahan manik seperti omnipotence waham/ grandeur

Formulasi Lain dari DepresiTeori Kognitif Depresi merupakan akibat distorsi kognitif spesifik *) (depressogenic stigmata) pd prone to depression persons*) Cognitive template yg mempersepsikan data internal & eksternal dgn cara yg telah diubah oleh pengalaman awalAaoron Beck trias depresi :Pandangan ttg sendiri : negative self perceptTtg lingkungan : cenderung manggap dunia hostile & demandingTtg masa depan: ekspektasi ttg penderitaan & kegagalan Terapi ditujukan untuk memodifikasi distorsi (table 15.1-4)

Learned HelplessnessFenomena depresi berhubungan dg kejadian yg tdk dpt dikendalikan ( uncontrollable events) cognitive motivational deficit (tdk akan berusaha u/ lari dari shock) Internal causal explanations msbbkan hilangnya self esteem stlh adverse external events

DiagnosisKriteria spesifik mood episodes : table 15.1-5 s/d 15. 1-8Kriteria keparahan : table 15.1-9 s/d 15.1.11

MAJOR DEPRESSIVE DISORDERS MDD , single episode:Dibedakan dg yg telah alami episode berulang krn pjalanan penyakit sblmnya tdk pasti, byk penyakit yg ditandai o/ depresi mayor Px depresi dg gejala depresif yg >>, bipolar I&II diagnosis cenderung stabilMDD, reccurent 1 episode kpn resolusinya ? DSM-IV-TR : 2 bln tanpa gejala bermakna

Bipolar I DisordersMin 1 mggd/h bipolar disorders (sind dimana 1 set lengkap gejala mania terjadi selama pjalanan penyakit)DSM-IV-TR : Bipolar II Disorders ( episode depresi+episode hipomanik) tdk memenuhi kriteria lengkap sind manikTdk termasuk episode manik akibat tx anti depresantBipolar I disorders, single manic episode : episode manik IBipolar I disorders,recurent : min 2bln tanpa gejalaBipolar II disordersKadang psikiater sulit mbedakan eutimia dg hipomania pd px yg tlah btahun2 malami depresi kronisTdk termasuk antidepresant-induced hipomanic episodes

Specifiers Describing Most Recent EpisodeGambaran melankolik & atypical u/ episode depresifGambaran katatonik &dg onset post partum : bisa u/ depresi &manikDg gbr an psikotik : MDD+gambaran psikotik prognosis burukgambaran psikotik bisa mood kongruen / mood inkongruenPerlu anti psikotik sbg tambahan antidepresant/antikonvulsant atau perlu ECT u/ pbaikan klinisPrognosis buruk pd px mood disorders :Durasi episode panjangDisosiasi temporal mood disorders-gx psikotik Riwayat sosial adjustment burukDgn gambaran melankolik:Melancholia (hippocrates): dark mood of depression, dg ciri anhedonia berat, early morning awakening, kehilangan BB, rasa bersalah, kdg ide bunuh diri (+)Berhub dg ANS & fungsi endokrin endogenous depression

Dg gambaran atypical: overeating &oversleeping (reversed vegetative symptoms/histeroid disphoria), onset >muda , p\lambatan psikomotor >berat,lebih byk coexisting dx ggn panik, lah-gun zat& ggn somatisasi, lbh responsive thdp MAOI drpd TCADg gambaran katatonik: menyerupai schizofrenia/ggn medik lain/ ggn neurologik lain. Tanda2 katatonia (stupor, afek tumpu, extrem withdrawal, negativisme, retardasi psikomotor)+Post partum onset : dlm 4 mgg post partum

Kronik: episode depresi mayor yg merupakan bag dr MDDRapid cycling: pdu. Wanita, mgkn krn faktor eksternal (stress, obat), 4 episode dlm 12 blnSeasonal pattern: pdu. musim dingin

NON DSM- IV TR Types

NON DSM- IV TR TypesPrognosis baik-burukresponsif-non responsif thd pobatan tttEndogenous reactiveEndogenous: variasi diurnal, waham, retardasi psikomotor, early morning awakening, rasa bersalahReaktif: insomnia inisial, cemas, labilitas emosional, keluhan somatik multipleDepresi primer-sekunderDouble depression: MDD yg menumpangi ggn distimikDepresive equivalent: synd / gejala yg mgkn merupakan forme fruste dr suatu episode depresi (miss:trias Truancy-lahgun alkohol-promiskuitas sexual pd remaja yg dulunya berperilaku baik

Gambaran Klinis 2 pola gx dasar: depresi & maniaHeteroanamnesis penting !!Episode Depresif Gx kunci depresi : mood depresi &kehilangan minat akan kesenangan2/3 px depresi ide bunuh diri (+)10-15% commit suicide Yg MRS dg percobaan/ide bunuh diri life time risk for successful suicide>>Kdg px tak sadari depresinya walau penarikan diri (+)97% mengeluhkan berkurangnya energikerja &sekolah terganggu&tdk ada motivasi u/ mlakukan proyek baru80% ggn tidur (tu. Early morning & multiple awakening)BB menurun, mafsu makan menurun/meningkatKecemasan adalah gejala umum depresi

Depresi pd anak & remaja : pdu School fobia & excessive clinging to parents , performans akademik buruk, lahgun zat, perilaku anti sosial, promiskuitas, truancy, minggat Depresi pd lansia: lbh byk drpd populasi umum, berhub dg status sos-ek rendah, kehilangan pasangan, penyakit fisik yg menyertai & isolasi sosial. Seringkali underdiagnosed &undertreated coz lbh sering berupa keluhan somatik

Episode ManikHallmark : elevated, expansive, or irritable mood eforik, sering infectious sering timbul countertransferensial denial pd dokter yg blm bpengalamanPenanganan sulitMinum alkohol>>(self medicate ?)Disinhibited (telp>>, patological gambling, pakaian &perhiasan>>)Impulsive Kdg regrestedMania pd remaja : sering misdiagnosed sbg kepribadian anti sosial, bisa berupa psikosis, lahgun zat, TS, mslh akademik, gx OCD, klhn somatic multiple, berkelahi & perilaku anti sosial lain

Bipolar II disordersGx:MDD + hipomanikOnset > muda drpd bipolar IBerhub dg pkawinan yg berantakanRisiko TS >>Coexisting disorders Anxietas ggn campuran cemas depresiAlkohol dependenceKondisi medik lain : tu. pd org tua

PEMERIKSAAN STATUS MENTALEpisode DepresifDeskripsi umum : psikomotor Mood, afek, perasaan: depresiBicara: kecepatan dan volumeGangguan persepsi: waham+halusinasi mood kongruen perasaan bersalah, dosa, kegagalan, penganiayaan, kemiskinan, tidak berguna

5. Pikiran : - dirinya, guilty, suicide, dan kematian6. sensori: kognitif7. Pengendalian impuls: 2/3 ide bunuh diri8. Pertimbangan dan tilikan: problem hidup & symptom> dan sukar untuk meyakinkan px untuk alami perbaikan9. Reliabilitas banyak keburukan drpd kebaikan10. Skala penilaian objektif: Zung, Raskin, Hamilton

Episode ManiaGembira, byk omong, amusing, hiperaktifEuforia, iritableLebih cepat +keras, tidak dapat dipotong, flight of idea, word salad75% adanya waham, halusinasi mood inkongruenAdanya percaya diri, kebesaran thd dirinya

6. Orientasi: daya ingat N, tp beberapa px euforia emil kraepelin: delirious mania7. 75% px manik menyerang / mengancam bisa pembunuhan 8. Adanya ggn pertimbangan, pelanggaran peraturan, aktifitas sex, keuangan, kartu kredit9. Info tidak dapat dipercaya oleh krn kebohongan & penipuan

Diagnosa bandingGgn depresif beratkondisi medis : tabel 15-1-29Ggn mood ok. Kondisi medis umum/ akibat zat bab 15-3Clinicans test mononukleosis pd remaja depresi- disfs adrenal & tiroid Bb / - AIDS homosex, laki2 bisex, lah-gun zat- Pneumonia virus lansia

2. Kondisi neurologi Parkinson, demensia, epilepsi, cerebrovaskuler disease&tumor50-75% ggn depresifPerubahan interektal epil lob temp tu jk foc epil pd sisi kananGgn depr 2th stlh episode & ggn ant > ggn postPada daerah diensefalik & temporalis

3. Pseudodemensia GDB-ggn kognitif : akut-Menyalahkan diri sendiri-Variasi diurnal-saya tidak tahu-Recent memori >terganggu drpd remote memori-Dpt dilatih untuk diingatDemensia-kronis- -- --konfabulasi-remote > terganggu

- -

4. Ggn mental : tabel 15.1.29Ggn mood lainnya: harus disingkirkanGgn ok kondisi medik umum & akibat zat, kondisi pernahkah ep gx mirip manik ? GBI, GBII, atau ggn siklotimik ( sind manik&depresif tidak lengkap)Bila hanya gx depresi kmd, nilai lama &keparahan gx utk di dd GDB (gx depresi lgkp lama 2 mgg), GDR (sind depresi tdk lgkp tp episodik), GD singkat recurent (Gx depresi lgkp< 2mgg/episode) & ggn distimia (sind depresi tdk lgkp tanpa episode yg jelas)

Ggn mental lainGgn berhub zatGgn psikotikGgn makanGgn penyesuaian, ggn kecemasan

Perlu di DD antara gx depresi dg gx depresif / diatas-test supresi dexamethasonehasil abN-pemendekan REM pd EEG tidur- test infusi laktat hasil (-)

Kehilangan tanpa peyulitTidak dianggap sbg suatu ggn mental, kec jika penyembuhan duka tidak tjdGx : preokupasi pd ketidakberdayaan, gagasan bunuh diri, perasaan bhw seseorang telah melaksanakan tindakan penyebab kematian, mumifikasi dan rx ultah yg parah usaha bunuh diri

Terapi berorientasi kel:membantu mengidentifikasi &menghindari situasi yg menimbulkan kesulitanmenjelaskan proses2 pemulihan lama&cepatnyamembantu kel mengerti skizofrenia & episode sakitMenjelaskan strategi utk mengurangi stess, masalahEfektif merelaps, terapist harus dpt ,mengontrol intensitas emosi selama tx

NAMI (National Alliance of Mental Illness)Membantu memberi nasihat emosional yg praktis ttg merawat pxKampanye utk menghilangkan stigma

Manejemen kasusByk profesi yg terlibat, perlu ada yg memanage upaya pengobatan pd pxDpt melakukan home visit dan menemani px bekerja

Pengobatan komunitas yg asertif:Dikembangkan dari penelitian di Madisson, 1970 utk memberi pel px kronis Suatu tim yg tdd berbagai profesi yg memberi pelayanan 24 jamCukup efektif utk menurunkan risiko MRS namun perlu beaya besar

Terapi kelompokPusatkan pd rencana, masalah hubungan interpersonalEfektif menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan& daya nilai realitas

CBT :Memperbaiki distorsi kognitif, mengurangi kebingungan, memperbaiki daya nilaiBermanfaat bila px mempunyai insight ttg sakitnyaPsikoterapi individual : me+efek tx farmakologisJenis psikotx suportif &psikotx berorientasi tilikanEfektif bila bisa menciptakan yg nyaman bg px & hub yg baik antara terapist-pxButuh waktu lama, perlu ketulusan kesabaran & mau menerima &memahami px

Tx kerja :Membantu px memperoleh kembali ketrampilannya &memberi ketrampilan baruTermasuk kerja di klmpk kerja & program kerja paruh waktuByk px schizofrenia dpt melakukan kerja yg berkualitas walau mereka sakit

Gangguan Bipolar IBila px GBI datang dgn epis depresi DD: GDBBila px GBI datang dgn epis manik DD: GBII, Ggn siklotimia, ggn mood kondisi medis/akibat zat

Schizofrenia : sulit di DD episode manikPedoman: keriangan, elasi, infectiousness of moodEpid manik -mood yg manik+pembicaraan cepat + hiper aktifitas - onset perubahan pd px cepat

50% GBI Riwayat klg+ ggn mood, ciri katatonik sbg episode depresi dr GBITanya: riwayat epis manik/depresi masa lalu riwayat klg + ggn mood

Ggn medis : tabel 15-1-8Termasuk tx AD pencetusan gx mania

Gangguan bipolar IIMeliputi ggn mood lain, ggn psikotik & ggn kepribadian, border lineKlinisi DD ant eutimia pd px dgn depresi kronis &hipomania atau mania