A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. M.N Umur

:3 tahun 6 bulan Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat

: diketahui Agama

: Islam Orang Tua: Ny. S Tanggal masuk : 2 Desember 2015 Dirawat ruang: Bougenville 2 Kelas

: 2 Status

: BPJS Keluar tanggal: (-) No. Rekam medis: 721 ***B. ANAMESISDilakukan alloanamnesis kepada orang tua pasien pada tanggal 04 Desember 2015.Keluhan Utama:Demam sejak 3 hari SMRSKeluhan Tambahan :Batuk, pilek, bercak merah di seluruh badanRiwayat Perjalanan Penyakit:Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam muncul secara perlahan, dirasakan naik turun, terutama di malam hari, tidak ada faktor yang memperburuk demam, dan membaik dengan pemberian obat penurun panas namun demam naik kembali setelah itu. Riwayat keluar kota 1 bulan terakhir (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), menggigil (-). Pasien juga mual dan muntah sejak 3 hari SMRS. Muntah setiap kali pasien minum obat, berisi makanan, darah (-). Keluhan batuk berdahak dan pilek dialami pasien sejak 3 hari SMRS. Muncul bercak kemerahan di badan pasien sejak 1 hari SMRS. Bercak awalnya muncul di tenkuk pasien, yang kemudian menyebar ke muka dan seluruh badan pasien. Riwayat BAK dan BAB pasien normal. Nafsu makan menurun sejak sakitRiwayat Pengobatan :Pasien diberikan paracetamol syrup oleh ibunya, namun keluhan demam belum ada perbaikanRiwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit serupa (-)Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit serupa (-)Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Hamil aterm lahir secara spontan Langsung menangis Berat badan lahir 2800 gram Panjang badan saat lahir lupa Lingkar kepala saat lahir ibu lupa Lingkar dada saat lahir ibu lupa Tidak ada kelainan bawaanRiwayat Pemeliharaan Prenatal :Ibu pasien memeriksakan kehamilannya setiap minggu pada bulan akhir kehamilan.Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilanRiwayat Pemeriksaan Postnatal:

Pemeriksaan postnatal dilakukan di bidan dan tidak ditemukan kelainan pada anakRiwayat Tumbuh Kembang:

Pertumbuhan: BBL: 2800 gram ( BB sekarang: 15 kg TB sekarang 96 cm Usia saat ini 3 tahun 6 bulanPerkembangan Kesan:tumbuh kembang anak sesuai dengan seusianya. Riwayat Imunisasi

Usia Imunisasi yang didapatkan

0 Hepatitis B dan polio

1 Hepatitis B , BCG

2 Polio dan pentavalen

4 Polio dan pentavalen

6 polio dan pentavalen

9Campak

Riwayat Makan dan Minum : Sejak lahir bayi diberi ASI hingga usia 9 bulan, sekarang pasien mengkonsumsi susu formula dan makanan keluargaRiwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu sebagai karyawan swasta Pasien adalah anak kedua Biaya RS ditanggung BPJSC. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 04 Desember 2015)

Dilakukan tanggal 04 Desember 2015 Keadaan umum: baik Kesadaran

: Compos Mentis Antropometri

BB: 15 kg TB: 96 cm Tanda vital

Nadi

: 145 x/ menit Suhu

: 37.6oC Pernafasan: 35x/ menit SpO2

: 98%KepalaMesocephale, UUB tidak cekung.

KulitTurgor kulit baik, nampak bercak hiperpigmentasi di ekstremitas dan badan pasien

LeherLetak trakea di tengah, pembesaran KGB (-).

MataMata cekung -/-, CA (-/-), SI (-/-), MC (-/-), isokor, Diameter 3mm.

THTBentuk normal, sekret hidung (-), epistaksis (-), tonsil palatina T1/ T1, pembesaran KGB retroaurikula

MulutBibir tidak kering, lidah kotor (-), gusi berdarah (-).

ThoraxPulmoInspeksi : dinding dada simetris, retraksi pernapasan (-)

Palpasi : stem fremitus sama kuat kanan- kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : SD vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-).

ThoraxCorInspeksi : pulsasi IC pada ICS VI MCLS tidak tampak

Palpasi : teraba pulsasi IC pada ICS VI MCLS

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : datar.Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekanPerkusi : Timpani.

Tulang belakang & ekstremitasTulang belakang normal.Ekstremitas : akral hangat (+), CRT