mordedura de cobra dr. wingi m. olivier maputo (moçambique) 28/4/2010
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Mordedura de CobraDr. Wingi M. Olivier
Maputo (Moçambique)
www.paulomargotto.com.br 28/4/2010
Mitos ! Culturas !
SUMÁRIO
1. GENERALIDADES
2. TAXONOMIA
3. TOXICOLOGIA / FISIOPATOLOGIA
4. QUADRO CLÍNICO & COMPLICAÇÕES
5. EXAMES COMPLEMENTARES
6. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
INTRODUÇÃO• Ocorre em todas regiões do mundo,
• Estima- se a 30.000 a 40.000 óbitos / ano,
• Sem terapêutica adequada , importante problema de saúde,
• Extremidades atingidas em 90% dos casos,
• Situação em Moçambique .
CLASSIFICAÇÃO-TAXONOMIA• Grupo dos répteis
Tuatara
TAXONOMIA
• As cobras venenosas são classificadas em 4 famílias :
- Colubridae
- Elapidae
- Viperidae
- Hidrophidae
TAXONOMIA
• Colubridae : Cobra cuspideira moçambicana !
TAXONOMIA
• Elapidae :
Mambas !
TAXONOMIA
• Viperidae : Vibora Seoanei
Diferenças entre cobra venenosa e não venenosa
• Venenosa :
- Cabeça triangular
- Pupila em fenda vertical
- Fosseta laureal presente
- Cauda afina-se abruptamente
• Não venenosa :
-Cabeça oval
-Pupila circular
-Fosseta laureal ausente
-Cauda afina-se lentamente
Detalhe da fosseta loreal e da pupila em fenda vertical cobra
TOXICOLOGIA -FISIOPATOLOGIA
• 1. Conceito de veneno :
- mecanismo de defesa
- captura das presas
TOXICOLOGIA (1)
• Olfato apurado
• Lingua bifurcada transporta informações química !
• A bifurcação detecta um gradiente que localiza a substância identificada .
TOXICOLOGIA (2)
• 2. Dentição : existe 4 tipos basicos , - Aglifas
- Opistoglifas
- Proteroglifas
- Solenoglifas
TOXICOLOGIA (3)
• Cobra sem dentes constrictores ,
• Não possui veneno !
TOXICOLOGIA (4)
• Um dente inoculador no fundo da boca !
• Canalículo que guia o veneno ,
• Colubridae
TOXICOLOGIA (5)
• Dente inoculador sempre erecto !
• Canal inoculador que não vaza todo o dente ,
• Elapidae .
TOXICOLOGIA(6)
• Dente grande , de 1 a 2 cm , que fica retraído na boca ,
• Funciona como agulha hipodérmica ,
• Especializado para uso do veneno .
• Viperidae
TOXICOLOGIA (7)
• Cobra cuspideira pulveriza o veneno !
TOXICOLOGIA(8)
• 3. Quantidade / Letalidade do Veneno variam com:
- Espécie
- Época do ano (hibernação / muda ),
- Idade da cobra .
TOXICOLOGIA (9)
• 4. Composição do veneno: mistura complexa ,
- Componentes enzimáticos
- Componentes nao enzimáticos
TOXICOLOGIA (10 )
• COMPONENTES ENZIMÁTICOS :
- Proteases
- Hialuronidases
- Fosfolipases A2
- PAL , PAC ,Colinesterases
• COMPONENTES NÃO ENZIMÁTICOS :
- Diversas toxinas com efeitos
citotóxicos,hematotóxicos, anticoagulantes,
nefrotóxicos, miotóxicos e neurotóxicos .
TOXICOLOGIA (11)Mecanismo de acção do veneno
Enzima Mecanismo
Proteases Necrose tecidual
Hialuronidases Facilitam a deposição subcutânea do veneno
Fosfolipases A2 Hemólise e mionecrose
PAL , PAC, Colinesterases
Lesão local e efeitos cardiovascular, pulmonar ,renal e neurológico
TOXICOLOGIA(12)
Toxinas Mecanismo
Anticoagulantes Coagulação de consumo, diminuição das plaquetas e de Fibrinogenio
Nefrotóxicas Toxicidade renal, IRA
Miotóxicas Mionecrose, rabdomiólise
Vasculotóxicas Destruição da M.B dos capilares e rupturas vasculares
TOXICOLOGIA(13)Mecanismo de coagulação
TOXICOLOGIA (14)
• Efeito anticoagulante:- Veneno converte diretamente fibrinogénio em
fibrina
- Activa fator X e a protrombina da cascata de coagulação sangüínea
- Consumo de fibrinogénio com incapacidade de coagulação do sangue
- Consumo de factores V, VII e plaquetas CIVD
TOXICOLOGIA (15)
• Efeito neurotóxico :
Acção pré-sináptica inibindo a liberação de acetilcolina bloqueio neuromuscular
TOXICOLOGIA (16)
• Outros efeitos :
Choque com ou sem causa definida: Hipovolémia por perda de sangue ou plasma
no membro edemaciado Ativação de substâncias hipotensoras Edema pulmonar CIVD
QUADRO CLÍNICO
• Manifestações autónomas
• Sinais e sintomas locais
• Manifestações sistémicas
QUADRO CLINICO (2)
Manifestações autonómicas :
• Precoces • Reflectem reacções autonómicas ao medo -
mal-estar , sudorese , secura da boca , inquietação etc…
QUADRO CLÍNICO (3)
Sinais e sintomas locais :
Mordeduras secas ! Sem dor local ou
de baixa intensidade & eritema no ponto da picada.
Sinais e sintomas locais
• Sabor metálico ou de menta !
• Dois pontos vermelhos dolorosos separados de 1 cm
• Dor forte, edema, calor e rubor, que podem progredir para todo o membro,
• Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemático nas primeiras horas após o acidente
• Podem surgir adenopatias locais e linfangites,
QUADRO CLINICO(4)
• Manifestações sistémicas :
- Quando a quantidade de veneno inoculado é
grande :epistaxe , gengivorragias,
sangramento na lesão recente ,
- Mialgias generalizadas ,
- Mioglobinúria,
- CIVD ,
- HSA
QUADRO CLINICO(5)
• Fácies neurotóxica de Rosenfield - ptose palpebral ,diplopia e/ ou visão turva, oftalmoplegia, flacidez muscular da face e alteração do diâmetro pupilar.
QUADRO CLINICO(6)
• Fácies de Rosenfield
QUADRO CLINICO(7)
• Complicações locais
- Síndrome compartimental (fasceite necrosante)
- Necrose
- Gangrena (por isquémia, infecção ou ambas)
QUADRO CLINICO(8)
• Complicações Sistêmicas
- Insuficiência renal aguda,
- Choque.
Classificação da gravidade do envenenamento
LEVE MODERADO GRAVE
Dor ,Edema,
Eritema
Local Alastrado localmente
Disseminadas
Manif. sistémicas
Ausentes Ligeiras Grave(choque, alteração da consciência)
Alterações de coagulação
Ausentes Ligeiras Graves
EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma: leucocitose/neutrofilia, trombocitopénia
- VS : elevada nas primeiras horas do acidente
- Exame urinário: proteinúria, hematúria e leucocitúria
EXAMES COMPLEMENTARES
- Função renal: Uréia e Creatinina
- TP, TTPA,
- Fibrinogénio e PDF
- CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras 24h após o acidente)
- LDH (aumento lento e gradual - diagnóstico tardio)
TRATAMENTO
Princípios de Tratamento:
• Pré-hospitalar • Hospitalar
TRATAMENTO(1)
• Tratamento pré – hospitalar visa:
- Conter o veneno no local e evitar a sua disseminação no sistema linfático ( ligadura elástica ,imobilização do membro…)
- Não se deve fazer :incisões na ferida ,sugar a ferida, colocar torniquetes, massagear o local edemaciado ….
TRATAMENTO(2)
Tratamento hospitalar :• Tratamento específico - Soro Antiofídico• Balanço risco / benefício• Necessidade de prémedicação (Prometazina,
Cimetidina, Hidrocortisona)• Soro polivalente / monovalente
Indicaçãcao de soro antiofídico
Com envenenamento sistémico
Sem envenenamento sistémico
•Neurotoxicidade, coma, hipotensão, choque , hemorragia,•CIVD•Rabdomiólise, IRA
•Edema > ½ membro afectado
•Progressão da lesão local em 30 minutos
TRATAMENTO(3)
• Tratamento hospitalarTratamento hospitalar : :- Internar o paciente
- Repouso e posição de drenagem postural- Membro atingido elevado- Hidratação- Soro antiofídico- Outras medidas de suporte
Bibliografia
• Nelson, Tratado de Pediatria, Behrman Kliegman Jenson, 17ª edição ,
• Isbister G.K , Snake bite: A current approach to management , Aust.Prescr 2006; 29: 125-9
• Marta M.J.,Silva J.S., Oliveira A., Saavedra J.A.,Mordedura de Víbora , Revista da Sociedade Portuguesa de Pediatria ,vol.12, número 3, jul/set 2005 , 148-153.
• Mathew J.L., Gera T., Ophitoxaemia (Venemous snakebite ), Medecine on-line.
Perigosa ! Risco de morte
Obrigado!!
Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br
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