MORDEDURA DE SERPIENTES

DR MENDOZA MESINAS ISRAEL JAVIER R3 UMQ

SEPTIEMBRE DEL 2012

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• Las mordeduras de ofidios son consideradas un problema de salud en países subdesarollados; en climas tropicales , afectando a 1 millón de personas falleciendo 30-50 mil de ellas anualmente. El ofidismo esta ligado estrechamente a la actividad agrícola (campesinos) 58%pies, 27%manos, 18%muslos y piernas, 4% brazos y antebrazos, 1% cabeza, cuello y tronco.

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• Las manifestaciones clínicas, gravedad y muerte son muy variables.

• Los crotálos son responsables de la mayoría de las muertes por mordedura de serpiente; veneno potente y agresividad.

crotalidaea) Crotalusb) Bothropsc) Agkistrodon

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• Su veneno es hamatotoxico, citotoxico. Y neurotóxico • Difusión rápida a través de tejido linfohematico, red

vascular perineural, actuando únicamente la fracción neurotóxica que llega al SNC(médula y cerebro) en forma precoz(ausencia de función de los pares craneales nervios periféricos hasta la parálisis completa ,muerte, mas falta de función de los centros cerebrales respiratorios de 3-10 h) y posteriormente actúa la fracción hemolítica en sangre circulante

ELAPIDAEMICRURUS (pariente de la cobra)

• La hemoglobina libre producida x hemólisis desencadena un proceso de alteración a nivel renal con hematuria-oliguria-anuria- irc en 8-10 h

• 3 acciones :inflamatoria aguda(necrotizante), coagulante y vasculotóxica.

• Mionecrosis, lisis de tejidos vasculares(metaloproteinasas)

• Contiene proteínas varias( actividad anticoagulante, coagulante, proteínas fibrinoliticas, activadores e inhibidores plaquetarios). Las alteraciones hemodinamicas: incluyen hemorragías, shock hipovolemico, C.I.D, IRC, sobreinfección y sd compartimental.

MORDEDURAS DE SERPIENTES

venenosas• Presentar un par de

colmillos puntiagudos, curvos o rectos, acanalados o huecos, de reemplazo constante

No venenosas• Cabeza ovoide, dientes en

hileras homogéneas, pupilas redondas, escamas caudales pares y carecen de cascabel

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• hidrophidae

Cuadro clínico• Manifestaciones locales; inflamación, puede haber o no dolor,

dolor intenso, hipostesia o anestesia, edema, equimosis, ampollas de contenido serohematico, impronta de los colmillos inoculadores

• Manifestaciones grales; periodo de latencia= 30 min, trastornos de coagulación sanguínea, con o sin hemorragias, epigastralgía. Nauseas, vómitos , taquicardias, hipotensión y shock.- visión borrosa, diplopía anisocoria , ptosis palpebral, mialgias, parálisis respiratoria, IRC.- compromiso neurovascular, motor y sensitivo, parálisis de los musc faciales, faringolaríngeos, oculares, intercostales, y diafragma . RESPIRATORIOS.- GRAVE (MICRURUS)

Tto-ABCreposo absoluto ,aseo de herida, inmovilizarAcceso venoso , faboterápico polivalente antiviperino y

medidas de sostén, labs: bh , qs, ttp y tp, ego, pfh, cpk.analgesia(evitar asa) vacuna antitetánica,

corticoides(controversial), antialérgico; difenilhidramina 2-4 mg/kg/dosis

Adrenalina, antihistamínicos y corticoides(reacción anafiláctica) algunos admòn antibiótico, hospitalizado 15 h. En sd compartimental fasciotomía.

complicaciones

• Infección bacteriana, abscesos y sd compartimental.

• Gérmenes encontrados: gram neg(morganella morgani, proteus retigeri, klebsiella spp, enterobater spp, aeromonas hydrophila. Anaerobios estrictos como: clostriduim spp. Y una menor cantidad de cocos gram + en la epidermis humana predomina staphylococcus epidermidis y s. aureus.

• Se usaron sueros hiperinmunes derivados del caballo, cabra y hombre para el tto de diversas intoxicaciones por especies ponzoñosas → reacciones de hipersensibilidad, así nacieron los sueros de tercera generación=FABOTERAPICOS: es una molécula de anticuerpo de origen animal, sintético o recombinante, sin el fragmento Fc, que neutraliza específicamente la porción molecular con actividad biológica. ; ejem: toxinas bacterianas y/o componentes tóxicos del veneno inoculado.

CLASIFICACIÓN• 1; mordida reciente por una vibora, huella de

colmillos, hemorragia por los orificios de la mordedura, dolor y edema < 10 cm

• 2; manifestaciones leves más acentuadas y además => 10 cm, flictenas con contenido seroso o sanguinolento, nausea, vómito y oliguria leve y pruebas de coagulación alteradas

• 3; manifestaciones moderadas más acentuadas + necrosis del área afectada, dolor abdominal, bulas, parestesias, oliguria marcada, hemogía por vía bucal o rectal, hemoptisis, hematuria y pruebas de labs muy alteradas.

GRADOS DE INTOXICACION

MENORES ADULTO

DOSIS INICIAL SOSTÉN c/4 h INICIAL SOSTÉN c/4h

GRADO 1 6-10 FCOS 5 FCOS 3-5 FCOS 5 FCOS

GRADO 2 15 5 6-10 5

GRADO 3 20-30 10-15 11-15 6-8

CORALILLO (MICRURUS SP)• 1. huellas de colmillo, hemorragia por los orificios de la

mordedura, edema, dolor y parestesias en el area afectada.

• 2. manifestaciones leves más acentuadas y, entre 30 minutos y 15 horas después de la mordida, astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía y dificultad para respirar.

• 3. manifestaciones moderadas más acentuadas además de pérdida del equilibrio, dolor en el maxilar inferior, disfagia, sialorrea, voz débil, arreflexia, parálisis flácida, cianosis ungueal, gran dificultad para respirar, coma.

MORDEDURA POR CORALILLOGRADO DE INTOXI.

ADULTOS NIÑOS

D INICIAL SOSTÉN D INICIAL SOSTÉN

GRADO 1 2 FCOS 2 ↑ 2-3 3 ↑

GARDO 2 5 5 ↑ 5-6 6 ↑

GARDO 3 8 8 ↑ 8-9 9 ↑

ALACRANISMO

• Son varias especies la > nocturnas y capaces de picar a los humanos, el CENTRUROIDES su veneno → polarización de los nervios tanto del sistema nervioso simpático como del parasimpático , esta formado x más de 50 péptidos que se pueden resumir en 3 grupos

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• 1 polipéptidos de cadena larga: Provoca aumento de entrada de Ca a la célula

• Polipéptidos de cadena mediana: Interfiere la entrada de Na a través de la membrana celular

• Polipéptidos de cadena corta: Bloquean los canales de K, provocando liberación importante de neurotransmisores.

CASOS MÁS INTENSOS

+ Sialorrea+ Estornudos incoercibles+ Sensación de cuerpo extraño en la faringe+ Hipersensibilidad en las extremidades

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El diagnóstico de la picadura de escorpión es ya clínico, ya que las picaduras pueden

confundirse al inicio con cualquier cosa que produzca dolor local, sobretodo en niños.

Los síntomas por lo general tienen de 24 a 48 horas de duración.

• El tratamiento consiste en faboterápico

polivalente antialacrán, cuidados locales de la

herida, analgésicos, antihistamínicos, toxoide

tetánico, anticolinérgicos leves con

butilhioscina y bromuro de ipatropio en

aerosol.

Tto.•

• • A cualquier edad con intoxicación leve o grado 1 (dolor local, parestesias• locales y prurito nasal y faríngeo) aplicar un frasco.

• Intoxicación moderada o grado 2 (manifestaciones leves más acentuadas y disnea,lagrimeo, cefalea, sensación de opresión sobre el tórax, rigidez de las extremidades,espasmos musculares, contracturas musculares y priapismo). En mayores de 15 añosde edad aplicar de 1 a 2 frascos, y en menores de 15 años de edad, aplicar 2 frascos.• Intoxicación grave o grado 3 (manifestaciones moderadas más acentuadas ymidriasis o miosis, trismus, confusión, delirio, alucinaciones, retención urinaria,arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstricción, rigidez musculargeneralizada). En mayores de 15 años de edad aplicar de 2 a 3 frascos y en menoresde 15 años de edad, aplicar tres frascos.Fotografía N° 39 Araña viuda

• En mayores de 15 años de edad con intoxicación moderada o grado 2

• (manifestaciones leves más sensación de cuerpo extraño o de obstrucción en la

• orofaringe, sialorrea, diaforesis, nistagmus, fasciculaciones linguales, distensión

• abdominal, disnea, priapismo y espasmos musculares) aplicar un frasco, y en

• aquellos con intoxicación grave o grado 3 (manifestaciones moderadas más

• taquicardia, hipertensión, trastornos visuales, vómitos, dolor retroesternal, edema

• agudo pulmonar e insuficiencia respiratoria) aplicar dos frascos.

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• En menores de 15 años de edad con intoxicación moderada o grado 2, aplicar dos frascos, y en aquellos con intoxicación grave o grado 3, aplicar tres frascos.

.LOXOCELISMO

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• La araña del rincón, del violín, ( loxoceles laeta) suele esconderse en las grietas y rincones de difícil acceso, ángulos de puertas, áreas poco aseadas. Es considerada la más peligrosa de las arañas, produciendo reacciones sistémicas severas hasta la muerte. 8-30 ml, nocturna, > calurosas y con luna, desarrolla velocidades de hasta 15 km x hora.

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• Picadura peligrosa más que la V.N. el cuadro anafiláctico → loxoscelismo, su veneno es potencialmente mortal en relación inoculo-masa del individuo , con acción proteolítica y necrolítica destruyendo todo lo que tenga proteínas, siendo 10 veces más poderoso su efecto que la quemadura con ac. sulfúrico x su alto poder de penetración.

LOXOCELISMO CUTÁNEO

• La evolución es una úlcera necrótica o edematosa(24 h) con escasa repercusión sistémica, fiebre y compromiso edo. gral. Rojo-blanco –azul= típico.

• (4-8h) dolor y prurito con induración central con área pálida de isquemia y zona de eritema periférica. La lesión desaparece al cabo de 2-3 días o evoluciona a fase más grave=celulitis, linfangitis, lesiones cutáneas similares a pioderma gangrenoso.

LOXO. CUTÁNEO-VISCERAL• La complicación más seria es el shock anafiláctico, 25%

muerte. Y se da entre el 15-30% de los casos de loxoscelismo. Igual pero evoluciona a hematuria, fiebre, anemia hemolítica, leucocitosis, alteraciones plaquetarias, IRC aguda por obstrucción de tubulos renales con la hemoglobina, causando necrosis tubular aguda( pudiendo requerir diálisis. La placa es rojiza, tono violáceo, eritema diseminado con centro hemorrágico y necrótico con una ampolla en la parte superior. Evlucionaa a úlcera necrótica, pasando 3 sem. Se desprende quedando úlcera limpia (25 cm de diámetro) y termina como un crater necrosado.

TTO• suero antiloxosceles antes de las primeras 6 h• Frío local, elevación y posterior inmovilización laxa de

los miembros afectados. Por el prurito ocupar antihistamínicos, analgésicos, colchicina. Corticoides(discutible)

• Dejar que evolucione la placa, desbridamiento e injerto reservados cuando hay remisión de edema agudo, antibioticos y antitetánica.

• Labs; bh, qs, evaluar función renal , electrolitos plasmáticos(k), cpk, complicaciones cardiovasculares(arritmias)alteraciones inmunitarias y endocrinas.

LATRODECTISMO

DEFINICIÓN

Envenenamiento grave que se produce por la inoculación de veneno de arañas del género Latrodectus. Caracterizado por un síndrome eminentemente neurológico, con potencialidad letal. Genero lactrodectus(viuda negra) habito de devorar al macho después dela copula. Dos grupos mactans y curacaviensis.

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• La hembra es de tamaño superior al macho, mide de 8 a 15 mm. (largo de cuerpo sin patas). Presentan patas largas y delgadas, abdomen globuloso y negro aterciopelado con una o varias manchas de color rojo. Su máxima actividad es de noviembre a mayo inclusive, coincidente con la época de mayor número de accidentes. El incremento de las temperatura ambiente → las altas tasas de reproducción de la Latrodectus.

Síntomas y signos• Síndrome neurotóxico local y sistémico producido por la

inoculación de veneno• Cuadro Local. Dolor punzante, de intensidad variable,

que evoluciona a sensación urente en la zona de inoculación de la toxina en el lapso de 10 a 60 minutos, suele aumentar de intensidad, tendiendo a irradiarse o generalizarse a todo el miembro. Por lo general no se observa en la zona de la punción lesión local, pero en ocasiones puede apreciarse uno o dos puntos con 1 a 2 mm de distancia, acompañados de pápula eritematosa, leve edema, hiperestesia, sudoración local y piloerección.

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• Cuadro Sistémico ; Representado por excitabilidad, insomnio, ansiedad y midriasis. Sin alteración del estado de conciencia. En las primeras 2 a 3 horas posteriores al accidente, el intoxicado presenta cuadro neurotóxico con presencia de contracturas y dolores musculares irradiados a miembros inferiores, dorso y abdomen, que dificultan el mantenerse de pie y alteran la marcha. Acompañado de excitación y ansiedad pseudopsicótica (siempre con lucidez), con contracturas musculares generalizadas periódicas, que localizadas en abdomen pueden traducirse en un aparente abdomen en madera.

• El cuadro de envenenamiento es acompañado de taquicardia inicial e hipertensión, (el marcado aumento de la presión arterial suele ser de gran valor para el diagnóstico de latrodectismo) seguidos de bradicardia, vómitos, hiperestesia generalizada, sudoración, sialorrea, midriasis con leve edema bipalpebral, hipersecreción nasal, bronquial y piloerección. El enfermo puede referir opresión precordial con sensación de muerte inminente (pavor mortis), acompañado de arritmias, bloqueos, fibrilación auricular y alteraciones electrocardiográficas relacionadas con los niveles de calcio y potasio en sangre.

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• Alrededor del tercer día aparece, en pacientes que han presentado diaforesis intensa, un exantema micropápulo vesiculoso, en tórax, abdomen y muslos, que corresponde a lesiones de sudamina, que termina por descamarse al transcurrir de los días. Diagnóstico diferencial

• Tétanos, tetania, apendicitis aguda, úlcera perforada, íleo, cólico biliar o renal e invaginación intestinal. Durante el embarazo el latrodectismo puede producir síntomas y signos similares a los que se observan en la preeclampsia (dolor abdominal e hipertensión).

FISIOPATOLOGÍA• El veneno contiene neurotoxinas actuando sobre tejido

nervioso de diferentes invertebrados (latrotoxinas) una de ellas tóxica para mamíferos, la alfa-latrotoxina, que es la causante de los cuadros de envenenamiento en los humanos. Esta se une a proteínas específicas (latrofilina, neurexina) de la superficie celular de las terminaciones nerviosas. En el lugar de la picadura afecta las terminaciones sensitivas provocando dolor y también actúa sobre las del sistema nervioso autónomo principalmente a nivel presináptico, aumentando la liberación de neurotrasmisores adrenérgicos y colinérgicos

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• Los mecanismos de acción sobre la función neuromuscular ocurren por una alteración presináptica en la permeabilidad de los iones sodio, calcio y potasio, consecuente a la acción directa del veneno, dando origen a las características del síndrome del latrodectismo.

• LABS con alteraciones inespecíficas, siendo descritas alteraciones hematológicas (leucocitosis, linfopenia, eosinopenia), bioquímicas (hiperglucemia, hiperfosfatemia); en sedimento urinario (albuminuria, hematuria, leucocituria y cilindruria) y electrocardiográficas como arritmias cardíacas como fibrilación auricular y bloqueos, disminución del amplitud del QRS y de la onda T, inversión de la onda T, alteración del segmento ST y prolongación del intervalo QT. Estas alteraciones pueden persistir hasta 10 días.

TTOFABOTERÁPICO POLIVALENTE ANTIARÁCNIDO --

grado 1 (dolor en el sitio de la mordedura, dolor de intensidad variable en extremidades inferiores, región lumbar o abdomen o en los tres sitios, diaforesis, sialorrea, astenia, adinamia, mareo, hiperreflexia): en todas las edades aplicar un frasco.

• grado 2 (manifestaciones leves más acentuadas y disnea, lagrimeo, cefalea, sensación de opresión sobre el tórax, rigidez de las extremidades, espasmos musculares, contracturas musculares y priapismo). En mayores de 15 años de edad aplicar de 1 a 2 frascos, y en menores de 15 años de edad, aplicar 2 frascos

• grado 3 (manifestaciones moderadas más acentuadas y midriasis o miosis, trismus, confusión, delirio, alucinaciones, retención urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstricción, rigidez muscular generalizada). En mayores de 15 años de edad aplicar de 2 a 3 frascos y en menores de 15 años de edad, aplicar tres frascos.

• Indicaciones. Se usa en la intoxicación por mordedura de araña Latrodectus mactans (viuda negra, capulina, chintlatahual, casampulgas, coya, etcétera) y Loxosceles (araña violín, araña de los rincones, reclusa parda).

GRACIAS

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