MORNING REPORT04 AGUSTUS 2015An. Z , usia 7 tahun

IDENTITAS PASIEN•Nama : An. A•Usia : 7 tahun•Jenis kelamin : Perempuan•Alamat : Muara Baru•Agama : Islam

•Poli Bedah Atmajaya pk 10.00 Bangsal SOKA (pk 11.50)

ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA AUTO DAN ALLOANAMNESIS)

KELUHAN UTAMA

•Benjolan pada bawah lidah 1 bulan SMRS

1 bulan SMRS 1 minggu SMRS MRS

• Benjolan pada bawah lidah : nyeri (-), besar 0,5cm x 0,5cm, konsistensi kenyal, jumlah 1, sewarna mukosa, muncul begitu saja, menganggu makan (+), riwayat perdarahan (-), semakin membesar setiap harinya, mobile,muncul sepanjang hari

• Napsu makan dan minum baik

• Bicara baik

• Demam (-)

• Intervensi : (-)

• Benjolan pada bawah lidah : nyeri (-), besar 1,5cm x 1cm, konsistensi kenyal, jumlah 1, muncul begitu saja, menganggu makan (+), riwayat perdarahan (-)

• Intervensi : Puskesmas amoxicillin 3 x 150 mg (~25 mg/kg/hari)

• Benjolan pada bawah lidah : nyeri (-), besar 2,5cm x 1cm, konsistensi kenyal, jumlah 1, muncul begitu saja, menganggu makan (+), riwayat perdarahan (-)

• Intervensi : Puskesmas dirujuk ke RS Atma Jaya poli bagian bedah rencana op 4 Agustus 2015

REVIEW OF SYSTEMS

(-) Batuk

(-) Sesak napas

(-) Nyeri berkemih

(-) Nyeri telinga

(-) Nyeri perut

(-) Rash

(-) Keringat malam

(-)Mual

(-)Muntah

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri tenggorokan

(-) batuk darah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

•Riwayat keluhan yang sama : disangkal

•Riwayat asma : disangkal

•Riwayat alergi : disangkal

•Riwayat flek paru : disangkal

•Riwayat dirawat di RS : disangkal

RIWAYAT KELUARGA

40, pedagang ikan 32, ibu rumah tangga

14 tahun 7 tahun

(-) asthma

(-) TB

(-) kejang

RIWAYAT KELAHIRAN• Lahir saat ibu usia 25 tahun P2A0 • Tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak konsumsi NAPZA• Ibu tidak ada diabetes, hipertensi• ANC 9 kali ke puskesmas• Tidak minum obat-obatan apapun saat hamil• Persalinan Spontan oleh bidan• Berat badan lahir : 2800 gram• Panjang badan lahir : 48 cm• Menangis kuat, tidak ada komplikasi pada bayi dan ibu• Tidak ada riwayat kejang dan sianosis • Merupakan anak yang diinginkan

RIWAYAT MAKANAN0 – 6

bulan

• ASI eksklusif

7-12 bulan

• ASI• Bubur saring

13 – 24

bulan

• ASI• Nasi dan lauk pauk

2 tahu

n hingga sekaran

g

• Makanan padat nasi + lauk

RIWAYAT IMUNISASI

•Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

SOSIAL EKONOMI

• Tinggal di lingkungan padat penduduk• Tinggal dengan kedua orangtua dan kakak• Tinggal di rumah 1 kamar• Tidur bersama dengan kakak• Ada paparan asap rokok dari lingkungan sekitar

PEMERIKSAAN FISIK03 AGUSTUS 2015 (BANGSAL SOKA)

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

(E4V5M6)

Tanda-tanda vital

Nadi : 116 kali/menit (N: 80-125 x/menit)

RR : 20 kali/menit ( N : 20-30 x/menit)

Suhu : 36,5oC

Tekanan darah : 100/60 mmHg

P5 : 78/42

P50 : 97/58

P95 : 116/75

PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)

BB = 18 kgTB = 110 cmLingkar kepala = 52cm

WFA : 78%

HFA : 90,9 % WFH : 94 %

Kesimpulan Status gizi baik menurut CDC

Kepala: Normosefali, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-)

Hidung: Deviasi septum (-), sekret (-/-), nasal flare (-)

Telinga: MAE +/+, sekret (-/-), membran timpani intak/intak

Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir basah, benjolan pada sublingual (+) 1 buah, ukuran ± 2 x 1 cm, sewarna mukosa, mallampati I, faring tidak hiperemis, T1/T1

Leher : Trakea teraba di tengah, pembesaran KGB (-), massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK

ThoraxParu:

I: gerakan napas tampak simetris, statis, dan dinamis, retraksi (-)

P: gerak napas teraba simetris, statis, dan dinamis, fremitus taktil simetris

P: sonor pada kedua lapang paru

A: bunyi napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis tidak teraba

A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

I : Tampak datar, distensi (-)

A: Bising Usus (+) 4-5x/menit

P: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P: timpani (+) pada semua abdomen, shifting dullness (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)

Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-), ikterik (-)

Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, sekret (-), rash (-)

Anus : perianal rash (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis

Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-) Tes Kernig (-) Brudzinski 1 dan 2 (-)

Saraf-saraf Kranial :

N I : penghidu baik

N II dan III : pupil isokor 2mm/2mm, letak pupil di tengah, Rangsang Cahaya Langsung +/+, Rangsang Cahaya Tidak Langsung +/+

N III, IV, VI : gerak bola mata baik, dapat mengikuti sumber cahaya ke segala arah.

N V : rangsang sensoris baik

N VII : wajah tampak simetris saat pasien menangis, lipatan nasolabialis, fissura palpebra dan otot – otot dahi simetris.

N VIII : Respon suara (+), pasien menoleh ke arah sumber suara, keseimbangan tidak dapat dinilai.

N IX,X : Gag reflex (+), Pooling saliva (-), Nasal regurgitation (-), Hoarseness (-), Uvula tampak simetris.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

N XI : kontraksi m.sternokleidomastoideus baik. M.trapesius sulit dinilai

N XII : Pasien dapat menjulurkan lidah. Lidah tidak atrofi dan posisi lidah di tengah

Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patela ++/++, Achilles ++/++

Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/- , Gordon -/-, Schaeffer -/-, Hoffman Tromner (-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Motorik

• Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris.• Klonus (-), Otot dalam keadaan normotonus.• Tidak terdapat adanya spasme dan rigiditas.

Sensorik

• Respon terhadap nyeri dan perabaan +• Pasien bereaksi terhadap rangsangan sentuh dan nyeri dengan

menarik anggota geraknya menjauhi rangsangan nyeri.

Otonom

• BAK + • BAB +• Keringat +

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,9 g/dl 11.5-14.5

Hematokrit 34% 33-43

Leukosit 8,6 ribu/µl 4-12

Trombosit 363 ribu/μL 150 – 400

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0 – 0.75

Eosinofil 0 % 1 – 3

Batang 3 % 3 – 5

Segment 54 % 54 – 62

Limfosit 38 % 25 – 35

Monosit 5 % 3 -7

Waktu Protrombin 13,5 detik

APTT 35,6 detik

Hasil laboratorium (03 Agustus 2015)

RESUME ASSESSMENT

An. Z, Perempuan, usia 7 tahun:• Benjolan pada bawah lidah sejak 1 bulan SMRS :

nyeri (-), konsistensi kenyal, jumlah 1, sewarna mukosa, muncul begitu saja, menganggu makan (+), riwayat perdarahan (-), semakin membesar setiap harinya, mobile,muncul sepanjang hari

Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentis

Nadi : 116 kali/menit (N: 80-125 x/menit)

RR : 20 kali/menit ( N : 20-30 x/menit)

Suhu : 36,5oCTekanan darah : 100/60 mmHg

P5 : 78/42P50 : 97/58P95 : 116/75

Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir basah, benjolan pada sublingual (+) 1 buah, ukuran ± 2 x 1 cm, sewarna mukosa, mallampati I, faring tidak hiperemis, T1/T1

Anak Z, perempuan, usia 7 tahun ,TB 110 cm, BB 18 kg, hari sakit 31, hari rawat 1 dengan diagnosa:

- Ranula pro op- Status gizi baik menurut CDC- Status imunisasi tidak lengkap

menurut IDAI- Status perkembangan fisik sesuai

tanner stage I

RESUME

TATALAKSANA BANGSAL• Rawat dalam bangsal Soka

• IVF D5 ¼ NS 1250 cc/24 jam

• Cefazolin 500 mg IV 1 jam pre op (~27,7 mg/kg/hari) saran : 1 g IV (~ 55,5 mg/kg/hari)

THANKYOU