Morning Report

MORNING REPORT DOKTER MUDAJumat, 20 November 2015

BAGIAN/SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANARSUP SANGLAH DENPASAR2015

Identitas PasienNama : MSNo cm : 01436537Umur : 65 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : Hindu Tanggal MRS : 19/11/2015Jam MRS : 13.27 WITAKeluhan UtamaNyeri pada pergelangan tangan kiriRiwayat Penyakit SekarangPasien datang sadar dengan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kiri setelah jatuh terpeleset ketika sedang mengajak anjingya jalan dengan pergelangan tangan kiri membentur tanah kurang lebih 2 jam SMRS. Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan pergelangan tangan kirinya karena nyeri. Riwayat tidak sadar (-), mual (-), muntah (-).MOI: Pasien sedang mengajak anjingya jalan lalu jatuh terpeleset dengan pergelangan tangan kiri terlebih dahulu membentur tanah.Riwayat pengobatan sebelumnyaPasien belum mendapatkan pengobatan untuk keluhannya saat iniRiwayat penyakitRiwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.Riwayat KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit ginjal

Riwayat SosialPasien merupakan seorang pedagang sembako dan tinggal bersama anak pertamanya. Riwayat merokok dan konsumsi minuman beralkohol disangkalPemeriksaan FisikPRIMARY SURVEYAirway: BebasBreathing: Spontan, dada simetris (+), sesak napas (-), respirasi 20x/menit, Saturasi O2 99%.Circulation: stabil, tensi 120/70 mmHg, nadi 88x/menit kuat angkat, suhu axilla 36,50CDisability : Alert, GCS E4V5M6Pemeriksaan FisikSECONDARY SURVEYKepala: Normocephali, cephalhematome (-), konjungtiva anemis (-), oedem palpebrae (-), pupil isokor 3mm/3mmMaxillofacial: krepitasi (-), jejas (-)C-spine/neck: jejas (-), nyeri tekan (-)Chest: jejas (-), simetris (+), retraksi (-)Suara jantung: s1 s2 tunggal reguler, murmur (-)Suara napas: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)Abdomen: jejas (-), distensi (-), bising usus (+) normalGenital-perineum: jejas (-) Ekstremitas: hangat +/+ ~status lokalisStatus LokalisRegio Wrist Sinistra :Look : Swelling (+), Deformity (+) Angulation ke arah volarFeel : nyeri tekan (+), hangat (+), krepitasi (+) saat pemasangan spalk, Arteri Radialis teraba (+), CRT < 2, SpO2 99%Move : ROM aktif dan pasif wrist terbatas karena nyeriROM MCP Joint 80/90Active thumb extension (+)8

AssesmentCF Distal Radius Sinistra

Pemeriksaan penunjang :Foto Xray Wrist Sinistra AP/Lateral

Pemeriksaan Penunjang

Foto Wrist AP/lateral

Tampak fraktur komplit displaced pada os radius kanan 1/3 medialTampak fraktur komplit displaced pada os ulna kanan 1/3 medialTrabekulasi tulang normal.Celah dan permukaan sendi baikTampak soft tissue swelling disekitar frakturKesan: fraktur komplit displaced pada os radius dan ulna dextra 1/3 tengah dengan soft tissue swelling disekitar fraktur

DiagnosisClosed fracture Radius distal sinistra ManajemenKetorolac 30 mg IMParasetamol 3x500mg POClosed Reduction under GA +Imobilisasi LAC RefusedClosed Reduction under LA +Imobilisasi LAC