morning report internship

86
MORNING REPORT KAMIS 03-09-2015 PASIEN DARI HARI MINGGU MALAM TANGGAL 30 AGUSTUS 2015 S/D RABU SIANG TANGGAL 2 SEPTEMBER 2015 PENYAJI : 1.dr. dewi sartika sari 2.Dr. fitri wahyuni pane 3.Dr. intan sari simbolon 4.Dr. sandy saputra 5.Dr. selly tristianty 6.Dr. suci ramadani 7.Dr. sundari

Upload: fathiar

Post on 12-Apr-2016

250 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

hj

TRANSCRIPT

Page 1: Morning Report  internship

MORNING REPORT KAMIS 03-09-2015

PASIEN DARI HARI MINGGU MALAM TANGGAL 30 AGUSTUS 2015 S/D RABU SIANG TANGGAL 2 SEPTEMBER 2015

PENYAJI : 1. dr. dewi sartika sari 2. Dr. fitri wahyuni pane3. Dr. intan sari simbolon 4. Dr. sandy saputra5. Dr. selly tristianty6. Dr. suci ramadani 7. Dr. sundari

Page 2: Morning Report  internship

De IINO NAMA JAM DIAGNOSA STATUS

1 tn F / 45th 21.20 wita CKR e.c KLLD Rawat jalan

2. A n.M .a / 3,5th 21.30 wita Obs vomitus e.c intake kurang MRS . Rg anak

3. Tn A.m /60th 10.00 wita Epigastric pain Rawat jalan

4. An. T / tahun 05.00 wita GEA dehidrasi ringan sedang MRS rg anak

5. Ny.N / 58 tahun 10.20 wita PPOK dgn hipoalbumin Rg paru

6. Nn.N / 16 tahun 09.30 wita Dispepsia syndrome Rawat jalan

7. An F / 1th 10.30 wita Tonsilitis akut Rawat jalan

8. Ny.Hj / 63 tahun 11.50 wita CKD stage V MRS RPD

9. An S/ 15th 14.10 wita CKR dgn closed fx antebrachii MRS. Rg bedah

10. Tn . S /38 th 22.10 Hemiparese SNH Rg saraf

11. Ny. B / 76 th 19.40 wita Susp SH dengan Ht emergency MRS . Rg saraf

12. Ny. N /42 th 08.00 wita Post op laparotomi dengan isk MRS rg . Bersalin

Page 3: Morning Report  internship

NO NAMA JAM

12. Ny. K/55th 08.30 Wita Kolelitiasis MRS . RPD

13. Tn. J / 56 th 10.30 wita Obs feris H+3 / Ht urgency MRS . Rg VIP

14. An. N /18th 18.15wita Thypoid fever MRS . RPD

15. Nn K / 25 th 07.00 wita G1P0Ao dgn VE Rawat jalan

16. An. F / 7 bulan 17.45wita Diare akut dehodrasi ringan sedang

MRS . Rg anak

17. An. M / 12 th 16 .00 wita Thypoid fever MRS.Rg anak

18. An.N /6 th 06.00 wita Vomitus dengan intake kurang MRS rg anak

19 Tn H / 34th 23.30 wita Gastritis akut , Rawat jalan

20. Ny. E/ 33 th 11.00wita Asma bronkial Rawat jalan

21. An. M / 8 th 23.30 wita Obs vomitus dyspepsia syndrome

MRS anak

22. Ny.J / 58th 12.30 wita Nefrophaty diabetik MRS RPD

23. Tn . M / 45th 1330 wita Penurunan kesadaran e.c ? Rncn ICU

Page 4: Morning Report  internship

NO PASIEN ASS

1. By J / 8 bln GEA dehidrasi ringan sedang

2. NY. I / 27 th Dyspneu e.c pneumothoraks D dgn TB paru

3. Tn A 61 th ASS: - Colic renal ec. Nefrolitiasis dextra - CKD stg - Hipertensi stge II

Page 5: Morning Report  internship

By. J 8 bln datang Tgl 02.09.2015 jam 15.30 wita

• Anamnesa :• Os datang dengan keluhan mencret . Mencret

sejak ± pagi ini frekuensi > 5 kali, lendir(-), darah(-) air > ampas, BAK(+)N.Mual(-), muntah(+) , anak rewel (+) Os juga demam sejak 1 hari ini

Page 6: Morning Report  internship

Vital sign:N: 108 RR:22 S:39,1BB:5,4 KgKu: lemahKepala/leher :conj.anemis (-/-) ikterik (-/- ) mata cekung(+/+) UUB cekung +/+Torak : simetris (+) retraksi (-) Bj S1 S2 tunggal, bising (-) ronkhi (-/-), wheezing(-/-) Abdomen : bising usus (+) supel (+), H/L/M tidak terabaEkstremitas : akral hangat (+)

O

Page 7: Morning Report  internship

•GEA dengan dehidrasi ringan sedangACo dr. Emmy Hayatun, Sp.A, adv:•Inj kaen 3B 300 cc/3 jam→ maintenance 550 cc/24 jam•Inj PCT 60 mg / 8 jam•Inj Tomit 1 mg / 8 jam•P.O – lacto B 1x1 sach• - Zink Syr 1 x 10 mg

P

Page 8: Morning Report  internship

Hasil Lab

• HGB : 12.1• HCT : 38.4• RBC: 4.20• WBC: 12.2• Plt: 407• GDS :

Page 9: Morning Report  internship
Page 10: Morning Report  internship
Page 11: Morning Report  internship
Page 12: Morning Report  internship
Page 13: Morning Report  internship
Page 14: Morning Report  internship
Page 15: Morning Report  internship
Page 16: Morning Report  internship
Page 17: Morning Report  internship
Page 18: Morning Report  internship
Page 19: Morning Report  internship
Page 20: Morning Report  internship
Page 21: Morning Report  internship
Page 22: Morning Report  internship
Page 23: Morning Report  internship

Ny.DI\ 27th datang 1-08-2015 pukul 12.45 dengan keluhan

sesak nafas Sejak tiba-tiba dirasakn setelah batuk mulai malam

dan makin memberat sampai subuh tadi pagi . Dada terasa berat .Os sedang program TB paru 4 bulan . Saat ini OS batuk (+) , dahak (+) ↑ ↑, darah (-) , selama 1 minggu ini . Riwayat demam disangkal . 1 bulan SMRS OS dirawat di RS HHB dengan pneumothoraks D dengan TB paru dan dilakukan pemasangan WSD .ma / mi << . RPT : Ht(-) , DM (-) / RPO : (obat TB) . BAB dan BAK (+)

Page 24: Morning Report  internship

OKU : tampak LemahGCS E4V5M6TD : 110/80 mmHg HR : 92x/I RR : 32x/I T : 35,4 Sa O2 : 84 %

SL : K/L : normocepali , pupil isokor ka /ki , KA (-/-) , SI (-/-) . Pe >> KGB (-) , pe ↑ TVJ (-) bibir tampak kering

Thoraks : Paru : I : asimetris , gerakan tertinggal pada paru kanan , retraksi (+) , tampak cicatrix post insisi emfisema kutis dan cicatriks post pemasangan WSD di midaksila kanan P : SF melemah di kanan ,P : hipersonor /sonor hipersonor /sonor hipersonor /sonor A : SD : vesikuler ↓ / + ST : Rh : -/+ Wh : - /- ↓ / + -/+ -/-

↓ / + -/+ -/-Jantung : S1S2 regu;er . BJ (-) , murmur (-)

Abdomen : simetris , soepel , nyeri tekan (-) , H/L ≠ teraba , tympani , BU (+) N ,

Eks : AH -/- puca t +/+ oedema -/- clubbing finger (+) , -/- +/+ -/- sianosis +/+

+/+

Page 25: Morning Report  internship
Page 26: Morning Report  internship
Page 27: Morning Report  internship

Hasil laboratorium • RBC 4,64 GDS 124• MCV 91,1 SGOT/PT : 31/15• RDW 19,2 % Ur/Cr: 13/0,71• HCT 42,3 alb 3,6• PLT 259• WBC 7,4• HGB 13,0• MCH 28,1• MCHC 30,9• GRAN 4,7

Page 28: Morning Report  internship

Ass : dyspneu e.c pneumothoraks D disertai TB paru

Penatalaksanaan : O2 sungkup pasien menolak Pasang O2 nasal kanul 7-8 lpm SaO2 89 % Co dr Isa Sp.P pukul 12.55 WiTA Pro pemasangan thoraks drain cito .dan

pemasangan kontraventil di ICS 2-3 IVFD NS 20tpm

Page 29: Morning Report  internship

Follow up 1-09-2015Telah dilakukan pemasangan WSD pukul 13.15 WITA S : sesak << , batuk (+) << , dahak <<O : TD : 110/80 / HR : 92 x/I / RR : 29x/I T : 36A : pneumothoraks berulang spontan D P : O2 6lpm RL : gelafusal : D5 1:1:1 =20tpm

diet bubur TKTP 2100 Kalinj levofloxacin 500mg/24 jam dripinj ceftazidine 1gr /8jam (skin test )inj antrain 1amp/8jam inj ranitidin 1amp/12 jam

Page 30: Morning Report  internship

Follow up 2-09-2015S : sesak << , batuk (+) << , dahak <<O : TD : 110/80 / HR : 92 x/I / RR : 29x/I T : 36A : pneumothoraks berulang spontan D P : O2 6lpm RL : gelafusal : D5 1:1:1 =20tpm

diet bubur TKTP 2100 Kalinj levofloxacin 500mg/24 jam dripinj ceftazidine 1gr /8jam (skin test )inj antrain 1amp/8jam inj ranitidin 1amp/12 jam

Ro Thoraks AP +lat D Evaluasi pemasangan thoraks drain

Page 31: Morning Report  internship
Page 32: Morning Report  internship

Definisi: Pneumotorak udara bebas di dalam rongga pleura

Dalam keadaan N udara(-)

Page 33: Morning Report  internship

KIRCHER & SWARTEL

A . B – a . b A . B

X 100% = LUAS PNEUMOTORAK

Page 34: Morning Report  internship

Jenis pneumotorak berdasarkan fistel • Pneumotorak tertutup

– Setelah terjadi pneumotorak vistel tertutup secara spontan

• Pneumotorak terbuka– Ada hub antara pleura dengan brokus– Ada hub antara pleura dengan dinding dada

• Pneumotorak ventil– Berbahaya oleh karena termasuk kegawatan

paru– Sifat ventil dimana udara bisa masuk tapi

tidak bisa keluar – Gejala mendadak dan makin lama makin

berat – Segera pasang wsd atau mini wsd ( kontra

ventil )

Page 35: Morning Report  internship

Jenis Pneumotorak Menurut kejadian

n P. spontann Primer ( idio patik )n Sekunder ( disertai py dasar )

n P. traumatikn P. iatrogenik ( oleh karena efek

samping tindakan )n P. katamenialn Terapeutik

Page 36: Morning Report  internship

Pneumotoraks Spontan Primer (PSP)Pneumotorak yang tidak diketahui penyebabnya sering terjadi pada ;

n Laki-laki mudan Tinggi dan kurus ( Astenik )

n setiap kelebihan tinggi 2 inchi dan penurunan BB lebih dari 25 pound tekanan intra pleura akan turun sekitar 0,2 cm H2o keadaan ini akan meningkatkan distensi/ reegangan dari alveolin Perokok / bekas perokokn Kanan (55%) > kiri (45%)n Bilateral 2%

Page 37: Morning Report  internship

Pneumotorak spontan sekunder

Defenisi adalah pneumotorak yang terjadi akibat dari suatu penyakit paru

Seperti, asma , ppok, tb paru, bekas tb paru dll

Page 38: Morning Report  internship

PNEUMOTORAK KATAMENIAL

Pneumotorak yg terjadi pada wanita saat menstruasi oleh karena adanya jaringan endometrium di pleura.

Pneumotoraknya sering berulang sesuai dengan siklus menstruasi .

Petalakasanaan ndikasikan untuk dilakukan pleurodesis

Page 39: Morning Report  internship

Udara Ruptur / kebocoran dinding alveol Intertisial paruSepta lobuler

Perifer Sentral Bleb Pneumomediastinum

Distensi

Pecah

Pneumotoraks

Pato fisiologi

Page 40: Morning Report  internship

• Mekanisme pneumotorak

Page 41: Morning Report  internship

An : Gejala penyakit dasar

Sesak napas mendadakNyeri dadaTanpa atau dg penyakit paru

sebelumnya

Diagnosis pneumotorak

Page 42: Morning Report  internship

PF ; Takipnea Taki kardiPF Paru

:In ; Tertinggal pada pergerakan napasLebih cembung , sela iga melebar

Pal ; Fremitus melemah , Deviasi trakea Per; Hipersonor, tanda 2 pendorongan

organ Aus;Suara napas melemah / tidak

terdengar

Diagnosis pneumotorak

Page 43: Morning Report  internship

Ro : Paru kolaps Pleural line

Daerah avascularHiper radio lusenSela iga melebartanda-tanda pendorongan

Kalau kurang jelas ro torakRo Densitas lemahCT Scan Thorak

Diagnosis pneumotorak

Page 44: Morning Report  internship

AGD ( analisa gas darah )Tidak khas ut pneumotorak

Diagnosis pneumotorak

Page 45: Morning Report  internship

PNEUMOTORAKS

WSD

Page 46: Morning Report  internship

HIDROPNEUMOTORAKS

Air fluid level

Page 47: Morning Report  internship

Penatalaksanaan Operatif

Fistulo rapiNon operatifn Observasin Aspirasin Water sealed drainage (WSD)

Page 48: Morning Report  internship

n Tanpa keluhan / ringann luas pneumotorak < 15% Alasannya ; Dalam keadaan normal

absorbsi pneumotorak 1,25 %/ harin Terapi dengan oksigenn Ro ulang beberapa harin Hati-hati pneumotoraks tension

Observasi Indikasi

Page 49: Morning Report  internship

n Venocath 14n Infus set / blood setn Spuit 50 mln Keberhasilan PSP 65%

PSS 35%

ASPIRASI

Page 50: Morning Report  internship
Page 51: Morning Report  internship

Indikasi Water sealed drainage (WSD)

• PSP luas pneumotorak > 15% • Pneumotoraks ventil • PSS luas pneumotorak > 15%• PSS luas pneumotorak < 15%

• Disertai keluhan sesak berat• Disertai kelainan paru kontra lateral

Operatif

Page 52: Morning Report  internship

POINT OF ENTRY(First)

Standard:Mid Axillar LineICS 5, 6, 7 for Pleural Effusion

Page 53: Morning Report  internship
Page 54: Morning Report  internship

Anamnesis

• Keluhan Utama : Sesak Nafas• Pasian datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 1 minggu SMRS dan

semakin bertambah sesak dari sebelumnya. Sesak dirasakan pasien sepanjang hari dan dalam aktivitas ringan dan berat. Pasien merasakan lebih enak jika pasien berbaring miring kesebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan demam pada pagi hari dan tidak terlalu tinggi, mengigil (-), pasien sudah minum obat penurun panas tapi panas tidak turun. Pasien juga mengeluhkan batuk bersamaan dengan sesaknya, batuk berdahak (-) darah (-) paling sering kambuh pada saat malam hari. Pasien juga mengeluhkan penurunan Berat badan secara cepat dan nafsu makan pasien berkurang. Pasien juga berkeringat dingin malam. Pasien tidak pernah menjalani pengobatan paru 6 bulan. Di lingkungan keluarga tidak ada yang batuk lama atau pengobatan paru 6 bulan.

Page 55: Morning Report  internship

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis, Tanda-tanda vital : TD : 100/70

Nadi : 92 x/ m Pernapasan : 27 x/m

Suhu : 36,9 ⁰C Kepala : CA -/- , SI -/- Leher : limfonodi (-), ↑ JVP (-) KGB>> (-)Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (+) diastolik,

Page 56: Morning Report  internship

Paru : Inspeksi Anterior : simetris +/+, retraksi intercostal (+), spider nevi

(-)Palpasi Anterior : Fremitus vocal +/+. Fremitus taktil +/+, ekspansi

baikPerkusi Anterior : hipersonor / sonorAuskultasi Anterior : Vesikuler ↓ / vesikuler (+), Rh +/+, Wh -/- Inspeksi Posterior : simetris +/+, retraksi intercostal (+),

spider nevi (-)Palpasi Posterior : Fremitus vocal +/+. Fremitus taktil +/+, ekspansi

baikPerkusi Posterior : hipersonor / sonorAuskultasi Posterior : Vesikuler ↓ / vesikuler (+), Rh +/+, Wh -/-

Page 57: Morning Report  internship

Tn.A/61thn datang pada tanggal 1 september 2015 pkl 14:00 WITA dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan.

Keluhan Utama :Nyeri pinggang sejak 1 tahun yang laluTelaah :

pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sakit pinggang sebelah kanan sampai menjalar keperut bagian depan, sakit dirasakan hilang timbul. Selain itu, pasien mengeluh sedikit sesak (+), nyeri dada (-), bengkak pada seluruh tubuh (-). BAK sering tersendat, nyeri saat berkemih (+), BAK sedikit (+), berwarna kuning (+), darah (-). Keluhan lain mual (+), muntah (-), makan dan minum <<, demam (-). BAB : (+) normal.

RPD : HT(+), DM(-)

Page 58: Morning Report  internship

O Vital sign : GCS E4V5M6TD : 160/90HR : 89 x/iRR : 23 x/iT : 36,7 C

SL : K/L : normocepali, KA(+/+) , SI (-/-) Pe>>KGB (-)

Thoraks : P/ simetris , retraksi (-) , sonor SD: vesikuler , ST ; rh -/- wh (-/-)

C / S1S2 reguler , murmur (-)

Abdomen : Soepel, H/L/ tidk teraba, distensi (-), massa (-), nyeri tekan epigastric (+), tympani, BU (+).Nyeri ketok CVA (D).

Ekstremitas Akral hangat , oedema (-) , anemis (+/+).

Page 59: Morning Report  internship

Hasil laboratorium

GDS : 106RBC : 3,92HCT : 35,1PLT : 151WBC : 10,5HGB : 11,3 g/dlSGOT/SGPT : 31/38Ur/Cr : 194,7/12,46

Page 60: Morning Report  internship
Page 61: Morning Report  internship
Page 62: Morning Report  internship

• Hasil USG :Renal dextra : Ukuran mengecil (± 6cm),

parenkim tipis(0,5cm), ukuran stone 2,7cmRenal sinistra : ukuran membesar 13cm,

hidronefrosis grade 1Planing: Inisiasi HD( cek CT/BT, HbSag, anti HCV )

GFR : (140-61)x 83/72x12,46 = 6557/897 = 7,3

Page 63: Morning Report  internship
Page 64: Morning Report  internship
Page 65: Morning Report  internship

ASS: - Colic renal ec. Nefrolitiasis dextra - CKD stg V- Hipertensi stge II

• PenatalaksanaanCo. Dr. Suhastinah Sp.PD

- IVFD NS 10 tpm- inj. Ketorolac 1amp/8jam- inj. Ranitidin 1 amp/12 jam - inj. Antrain 1amp/8jam- inj. Furosemid 1amp/12jam

Page 66: Morning Report  internship

Follow up tgl 2-9-2015

S : pasien mengeluh nyeri pinggang (+), mual (+), muntah (-), pasien tampak gelisah.O : TD: 180/100 mmHg

N : 90 x/i RR : 22 x/i T : 36,7

A :- Cronic Kidney Injury stage V- Colic renal ec. Nefrolitiasis dextra- Hipertensi stage II

P : IVFD NS 10 tpm- inj. Ketorolac K/P- inj. Ranitidin 1 amp/12 jam - inj. Antrain 1amp/8jam- inj. Furosemid 1amp/24jam- Inj. Ceftriaxone 1gr/24jampro : HD

Planing : EKG, foto thorax PA, UL

Page 67: Morning Report  internship
Page 68: Morning Report  internship
Page 69: Morning Report  internship
Page 70: Morning Report  internship
Page 71: Morning Report  internship
Page 72: Morning Report  internship
Page 73: Morning Report  internship
Page 74: Morning Report  internship
Page 75: Morning Report  internship
Page 76: Morning Report  internship
Page 77: Morning Report  internship
Page 78: Morning Report  internship
Page 79: Morning Report  internship
Page 80: Morning Report  internship
Page 81: Morning Report  internship
Page 82: Morning Report  internship
Page 83: Morning Report  internship
Page 84: Morning Report  internship
Page 85: Morning Report  internship
Page 86: Morning Report  internship