mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico
TRANSCRIPT
![Page 1: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/1.jpg)
Mortalidad Perioperatoria en
Sepsis Severa y Choque SépticoDr. Álvaro Leiva López
Anestesiólogo
Hospital Berta Calderón Roque
![Page 2: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/2.jpg)
Introducción
• La agresión al organismo humano por cualquier noxa externa (incluyendo infección y trauma), origina como respuesta:▫ activación de mecanismos inmunológicos
defensores, tendientes a limitar los daños y restablecer la Homeostasia.
• El conjunto de éstos mecanismos constituye lo que se conoce con el nombre de “Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica” (SIRS, por sus siglas en inglés).
![Page 3: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/3.jpg)
Introducción
• En el caso particular de una Infección
importante, la respuesta en cuestión, es dada
por la primera línea defensiva de componentes
inmunológicos que son atacados por el agresor
bacteriano G(-) o G(+) y sus Endo o Exotoxinas.
▫ Está constituida por el Sistema
Monocito/Macrofágico, leucocitos PMN y
linfocitos
![Page 4: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/4.jpg)
introducción
• Sepsis severa en los EUA tiene una incidencia de 750,000 casos por año, de ellos 250,000 mueren.
• La sepsis severa se ha incrementado en un 8.7% por año.
• 60% fallecen en choque séptico con FMO, fallo circulatorio asociado a refractariedad a la reanimación con líquidos.
• La tasa de mortalidad individualizada es de > 60%.
![Page 5: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/5.jpg)
Fisiología del Sistema de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS)
![Page 6: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/6.jpg)
Conceptos
• Desde 1992:
▫ Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al.
Con el fin de unificar criterios clínicos y de
investigación, definieron los procesos patológicos
relacionados con la respuesta inflamatoria del
organismo a la invasión bacteriana o a la agresión
por diferentes noxas.
![Page 7: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/7.jpg)
Pirámide de Infección
Choque Séptico
Sepsis Severa
Sepsis
SRIS
Bacteriemia
![Page 8: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/8.jpg)
Redefiniendo las estrategias
• En 2002 surgió en los EE. UU. la campaña Surviving Sepsis (Sobreviviendo a la septicemia) para concientizar sobre la temática a la población general y a los profesionales y para crear recomendaciones para el tratamiento de la septicemia.
• La campaña Surviving Sepsis creó paquetes de medidas terapéuticas.
• En un análisis de 8 estudios de resultados basados sobre el empleo de las medidas de reanimación y tratamiento de los paquetes, éste se asoció con aumento de la supervivencia.
• Sin embargo, lo más importante en el empleo de estas medidas fue el comienzo más rápido de la antibioticoterapia y la administración de los ATB apropiados.
• En un análisis retrospectivo se llegó a la conclusión de que: por cada hora de demora en el comienzo de la antibioticoterapia la mortalidad aumentó un 8%.
![Page 9: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnóstico de SdRIS
• Tº
> 38ºC
< 36ºC
• FC
> 90 X´
• FR
> 20 X´
• Leucocitos
> 12 x109
< 4 x 109
• PaCO2
< 4.3 mmHg
![Page 10: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/10.jpg)
Criterios para Choque Séptico
SdRIS Hipotensión
PAS < 90 mmHgSignos de Hipoperfusión
![Page 11: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/11.jpg)
Secuencia Clínica
B AC TE R IASB AC TE R IAS
INFECCIO N FO CALINFECCIO N FO CAL BACTEREM IABACTEREM IA
SEPSISSEPSIS
SINDRO M E DESINDRO M E DE
SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA
SHO CK SEPTICOSHO CK SEPTICO
TEM PRANOTEM PRANO
SHO CK SEPTICOSHO CK SEPTICO
REFRACTA RIOREFRACTA RIO
M O D SM O D S
R . I. P .R . I. P .
S E P S IS , M AS AL M E N O SS E P S IS , M AS AL M E N O S
U N O D E LOS S IG U IE N TE SU N O D E LOS S IG U IE N TE S :
* C AM B IO S M E N T ALE S* C AM B IO S M E N T ALE S
* H IP O X E M IA* H IP O X E M IA
* L AC T AT O E N P LAS M A * L AC T AT O E N P LAS M A
* O L IG U R IA* O LIG U R IA
S IN D R O M E D E S E P S ISS IN D R O M E D E S E P S IS
M AS :M AS :
H IP O T E N S IO N O P O B R EH IP O T E N S IO N O P O B R E
LLEN AD O C AP ILL AR .LLEN AD O C AP ILL AR .
Q U E T AR D A M AS D E 12 H .Q U E T AR D A M AS D E 12 H .
A P E S AR D E L IQ S . IV . Y A P E S AR D E L IQ S . IV . Y
Q U E R E Q U IE R E AP O YOQ U E R E Q U IE R E AP O YO
V AS O P R E S O RV AS O P R E S O R
E V ID E N C IA C L IN IC A D E IN FE C C IO NE V ID E N C IA C L IN IC A D E IN FE C C IO N
M AS : M AS :
* H IP E R T ER M IA / H IP O T E R M IA* H IP E R T ER M IA / H IP O T E R M IA
* T AQ U IC AR D IA* T AQ U IC AR D IA
* T AQ U IP N E A* T AQ U IP N E A
* ALT E R AC IO N E S E N FO R M U L A B .* ALT E R AC IO N E S E N FO R M U L A B .
S IN D R O M E D E S E P S ISS IN D R O M E D E S E P S IS
M AS :M AS :
H IP O T E N S IO N O P O B R EH IP O T E N S IO N O P O B R E
LLEN AD O C AP IL AR Q U ELLEN AD O C AP IL AR Q U E
R E S P O N D E PR O NT AM E N T ER E S P O N D E PR O NT AM E N T E
A L IQ U ID O S IV . Y /O IN T E RA L IQ U ID O S IV . Y /O IN T E R --
V E N C IO N E S F AR M AC O LO G IC ASV E N C IO N E S F AR M AC O LO G IC AS
C U ALQ U IE R C O M B IN AC IO N D E : C U ALQ U IE R C O M B IN AC IO N D E :
* C ID* C ID
* S IR P A* S IR P A
* IN S U .F R E N AL AG U D A* IN S U .F R E N AL AG U D A
* IN S U FIC IE N C IA H E P AT IC A AG U D A* IN S U FIC IE N C IA H E P AT IC A AG U D A
*D IS FU N C IO N C E R E B R AL AG U D A*D IS FU N C IO N C E R E B R AL AG U D A
SEPSIS: SEC UENC IASEPSIS: SEC UENC IA
C LINIC AC LINIC A
![Page 12: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/12.jpg)
Pulmones
Renal
Cardiovascular
![Page 13: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/13.jpg)
Pulmón y Sepsis.
Falla respiratoria en la Sepsis.
Tipo Fisiopatología Dato Causa
I Pérdida del cociente ventilatorio HipoxemiaPaO2 < 8 Kpa
Infiltración/colapso alveolar
II Hipoventilación alveolar HipoxemiaPaO2 <8 kPaHipercapniaPaCO2 >6 kPa
Reducida actividad respiratoria.Debilidad de músculos respiratorios
III Atelectasias Hipoxemia Reducida CRF debida a presión intraabdominalaumentada.
IV Choque HipoxemiaHipercapnia
Choque séptico, hipovolémico, cardiogénico
![Page 14: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/14.jpg)
• La falla pulmonar en la sepsis se debe a:
▫ Citocinas.
▫ Activación local de la cascada de la coagulación.
▫ Factores hormonales y celulares.
![Page 15: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/16.jpg)
Falla Renal
![Page 17: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/17.jpg)
Falla Renal
![Page 18: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/18.jpg)
Cardiovascular
![Page 19: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/19.jpg)
Depresión Miocárdica
• En la sepsis y el choque séptico la disfunción cardiaca es un evento poco común aun en la etapa terminal.
• Se ha reconocido que los signos hiperdinámicosobservados se deben a una terapia agresiva de líquidos de resucitación.
• La depresión miocárdica se revierte en un período de 7 a 10 días.
![Page 20: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/20.jpg)
Etiología de la DEPRESIÓN MIOCÁRDICA
• Teoría 1. Disminución global de la perfusión miocárdica.▫ LESIÓN ISQUÉMICA CARDIACA.
• Teoría 2. Existencia de una Sustancia Depresora Miocárdica circulante.▫ SUSTANCIAS TÓXICAS BACTERIANAS UNIDAS A
HISTAMINA, EICOSANOIDES/PROSTAGLANDINAS, SUSTANCIAS ESTROGÉNICAS, CITOCINAS PROINFLAMATORIAS Y LISOZIMA LEUCOCÍTICA.
![Page 21: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/21.jpg)
Etiología de la DEPRESIÓN MIOCÁRDICA
• Pathan et al descubrieron una MDS:
▫ SOLUBLE EN AGUA, LÁBIL AL CALOR, PM > 10 KDa = Citokina COMO FNT-α
▫ Este se asocia a:
Fiebre.
Elevación Lactato
CID
Lesión Pulmonar Aguda
Muerte
![Page 22: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/26.jpg)
Conclusiones
• Depresión miocárdica.
• Dilatación bi ventricular reversible.
• Disminución de la función contráctil sistólica.
• Disminución de la respuesta a líquidos de resucitación.
• Disminución de la respuesta a vasopresores.
• Circulación hiperdinámica.
• FNT-α, IL-1β/IL-6 como MDS
![Page 27: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/36.jpg)
Figure 1. Schematic representation of predetermined factors that
may influence outcome in septic
shock.
![Page 37: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/37.jpg)
Figure 2. Constitutive and environmental determinants that are not currently
accessible for therapy yet predetermine the host response during a septic
challenge. SNP, single nucleotide polymorphism
![Page 38: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/38.jpg)
Principios del Manejo del Choque
Séptico• Reconocimiento precoz.
• Antibioticoterapia precoz y adecuada.
• Control de la fuente de infección.
• Resucitación hemodinámica precoz y soporte continuo.
• Corticoides en Choque refractario.
• Control ajustado de la glucemia.
• Adecuado manejo ventilatorio con bajo VC en SDRA.
![Page 39: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/42.jpg)
Preoperatorio
• Manejo de paquetes terapéuticos objetivo-estructurados.▫ Supervivencia de hasta 60%
• Antibioticoterapia.▫ No retardar la aplicación de antibióticos.
• Resucitación hemodinámica.▫ Cristaloides▫ Cristaloides + Coloides▫ Vasopresores (únicos o combinados)
• Plan de Cirugía y drenaje.▫ Concepto de cirugía control de daño.
![Page 43: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/43.jpg)
Intraoperatorio
• Mantener antibióticos.• Gasometría transoperatoria.• Monitoreo invasivo.• Química sanguínea específica:
▫ Acido Láctico.• Hemocomponentes específicos.• Plan anestésico basado en problema.• Soporte cardiovascular sostenido (desde UCI)• Ventilación con estrategias de protección pulmonar.• Considerar la sedación-analgesia-BNM post cirugía
en UCI.
![Page 44: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/44.jpg)
Postquirúrgico
• Utilizar escala de APACHE.
• Uso de ventilación asistida u otras modalidades en 24 a 72 horas.
• Mantener estrategias de inicio y reorientar si es necesario, la duración?
▫ 7 a 10 días.
• Nutrición precoz parenteral.
• Monitoreo CV invasivo.
• ANALGESIA EFICAZ Y SOSTENIDA.
![Page 45: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Mortalidad perioperatoria en sepsis severa y choque séptico](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050922/55acaf6c1a28ab8a768b4691/html5/thumbnails/46.jpg)