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TRABAJO ORIGINAL 2006 - Vol. 21 N° 2 Rev Colomb Cir @

Mortalidad y morbilidad de la peritonitissecundaria con relaparotomía planeada

CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ DELGADO, MD*, RAFAEL HUMBERTO ARIAS GÓMEZ, MD**, JAIME ANDRÉS PINEDA ALZ;\TE, MD",

GONZALO ARISTIZÁBAL VÁSQUEZ, MD**, LUIS EDUARDO TORO YEPES, MD", JORGE ENRIQUE FRANCO GUTIf:RREZ, MD"*,

MARCELA GRANADOS SÁNCHEZ, MD***, JORGE EDUARDO MARTÍNEZ BUITRAGO, MD*"',

FEDERICO ANDRÉS BENÍTEZ PAZ, MD***, MARISOL BADIEL OCAMPO, MD****, JUAN SEBASTlÁN MARTÍNEZ COLLAZOS, MD"

JUAN MANUEL RICO JURI, MD"'*****, JHON EDUARDO CAÑAS RODRÍGUEZ, MD"**"*"', MARíA ELENA OCHOA ARDILA, MD'

PABLO EDUARDO PREAFÁN BAUTISTA, MD***"*"

Palabras clave: peritonitis, sepsis, laparotomía, complicaciones postoperatorias, cuidados intensivos.

Introducción: El tratamiento qUlrurgico ideal dela peritonitis secundaria severa complicada(PSSC) aun no es claro. El objetivo es mostrar losresultados clínicos donde la técnica quirúrgicaescogida fue relaparotomias planeada en el ma-nejo de PSSc.

* Servicio de Cirugía General, Unidad de Cuidado Intensi-vo Adultos, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.

** Servicio de Cirugía General, Fundación Valle del Lili,Cali, Colombia.

*** Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Fundación Valledel Lili, Cali, Colombia.

**** Instituto de Investigaciones Clínicas de la Fundación Valledel Lili, Cali, Colombia.

***** Servicio de Urgencias, Fundación Valle del Lili, Cali,Colombia.

****** Residente Cirugía General Univcrsidad dcl Valle

Residente de Cuidado Intensivo Universidad del Valle,Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia

******

****** Residente de Cardiología, Universidad del Valle, Funda-ción Valle del Lili, Cali, Colombia.

Fecha de recibo: Marzo 18 de 2006Fecha de aprobación: Junio 15 de 2006

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Material y métodos: Entre 1995-2004, todos los pa-cientes con diagnóstico de PSSC fueron maneja-dos con la técnica de relaparotomías planeadas,luego de controlado el proceso ¡'~leccioso se cerróla pared abdominal. El desenlace principal fue mor-talidad hospitalaria. A partir del Cl1]O 2000, se dis-minuye la frecuencia de las relaparotomías porquese considera el esquema de hacerla planeada, res-tringiendo las reintervenciones. Se realizó un análi-sis multivariado. El ¡RB institucional aprobó larealización de este estudio.

Resultados: Se incluyeron 267 pacientes, edad pro-medio: 52.2 años, el 62.5% hombres, la estanciapromedio en VC1: 15.8 días, el promedio derelaparotomias planeadas fue de 4 ± 3 con medianade 3. La tasa de mortalidad globalfúe 19.9%, antesdel año 2000 fue de 28.4% y después del 2000 de14.5%. El análisis multivariado mostró querelaparatomías no fue predictor independiente demuerte (OR:1.98 1C95%O.78-3.41,p=O.3), como silo fúeron edad>50 años, choque y APACHE 11>25.Las complicaciones más frecuentes fueron: fístulasintestinales (15.3%), shock séptico (54%), y SDRA(30%).

Conclusión: La mortalidad global actual en pacien-tes con peritonitis secundaria severa fue menor del20%. Los predictores independientes de muerte eneste grupo fueron edad>50 años, choque y APA-CHE 11>25.I

MORTALIDAD Y MORBILIDAD DE LA PERITONITIS SECUNDARIA CON RELAPAROTOMÍA PLANEADA

Introducción

La sepsis intraabdominal y la peritonitis secundaria se-vera aún son una de las patologías más frecuentes y demayor controversia en el manejo.

El éxito terapéutico en el manejo de esta patología setraduce en disminución de la mortalidad (141• Muchos pa-cientes mueren a causa de la infección si no se operan atiempo y cuando no se reoperan en el momento adecua-do. El tratamiento estándar incluye control de la fuente ylavado intraabdominal (ÓI. En la peritonitis avanzada lafuente de la infección puede ser difícil de erradicar conuna sola operación, hay exceso de pus y material necróticodiseminado en todo el peritoneo que no se remueve en unsolo procedimiento. Adicionalmente, la peritonitis causaedema, que asociado con la reanimación dinámica querequieren estos pacientes, producen aumento de la pre-sión intraabdominal que puede empeorarse con cierreprematuro de la pared abdominal. Todo esto llevó aWittmann a proponer el STAR (reparo abdominal por eta-pas) (6.71. Esta estrategia supone que permite mejor elimi-nación de la fuente de infección, descompresión de lapresión intraabdominal, con eliminación de los efectosdeletéreos de este síndrome compartimental (g-lól.

Sin embargo, en los últimos años se ha discutido quétécnica es mejor, dada la morbilidad importante que latécnica STAR presenta, por lo cual se ha discutido si lalaparotomía por demanda es mejor o no que larelaparotomía planeada (16. 171.

En nuestra unidad de cuidados intensivos (UCI), en diezaños se ha consolidado un grupo multidisciplinario de tra-bctio; en la PSSC la indicación de relaparotomía por de-manda o por etapas también ha cambiado en el tiempo ennuestro contexto. Aunque la técnica quirúrgica ha sido lamisma durante este período, se quiere evaluar el impactosobre la morbilidad y mortalidad de la relaparotomía pla-neada en los pacientes que ingresaron con diagnóstico dePSSC y que en dos períodos diferentes ha cambiado lafrecuencia de relaparotomías para lavado de la cavidadabdominal, según la tendencia de la literatura mundial.

Material y métodos

Pacientes

En un estudio de cohorte retrospectiva, se incluyeronpacientes consecutivos con diagnóstico de PSSC ma-

nejados con la técnica de relaparotomías planeadas en-tre enero de 1995 y septiembre de 2004 ingresados a laUCI de la Fundación Valle del Lili de Cali, Colombia.

Protocolo de manejo

Drenaje del foco séptico, retiro de material necrótico ycontrol de la contaminación posterior, dejando el abdo-men abierto y con una malla de velcro para permitir elmanejo por etapas cada 24 horas hasta el control de laperitonitis; adicionalmente se permitía la descompresiónde la presión intraabdominal. Luego de controlado elproceso infeccioso se cerró la pared abdominal. Todoslos pacientes tuvieron el soporte necesario en la UCI.

Análisis estadístico

Se recolectaron variables demográficas, clínicas y da-tos quirúrgicos en una base de datos en Fox Pro® y seprocesó en EPI INFü v3.2 y STATA 8. Las variablescontinuas se expresan en promedios y desviaciónestándar, mediana y rango intercuartílico; las variablescategóricas en proporciones. Las comparaciones se rea-lizaron con t de Student y chi cuadrado, según fuera elcaso. Adicionalmente se efectuó un análisis bi ymultivariado acerca de los predictores de muerte en estegrupo de pacientes. Se hizo cálculo de riesgo relativoindirecto como medida de asociación. Para el modelode regresión logística se incluyeron las variables que enel análisis bivariado (que comparó muerte con sobrevi-vientes), hubiesen tenido un valor de p<0,20. Se siguióel método parsimonioso para crear el modelo. Se consi-deró significancia estadística con valores de p<0,05.

Resultados

Datos demográficos

En total se estudiaron 267 pacientes, cuya edad prome-dio fue de 52,2 ± 20 años, 167 (62,5%) fueron hombres,la estancia promedio en la UCI fue de 15.8 ± 13 días, laestancia hospitalaria fue de 25,7 ± 18 díás y los días deventilación mecánica de 9,5 ± 11. La mediana en elAPACHE es de 14 (rango 1-32).

Morbilidad

Las fístulas intestinales se presentaron en 15,3%, shockséptico en 54% y el síndrome de dificultad respiratoria

125

ORDÓÑEZ CA. Y COLS.

aguda (SDRA) en 30% de los pacientes. La tabla Iresume las características de este grupo. El promediode relaparotomías planeadas en todos los pacientes fue4 ± 3 con mediana de 3; su frecuencia ha cambiado demanera significativa, en el período 1995 y 1999 fueron4,9 ± 3.8 en promedio y entre 2000 y 2004, de 3,4. ± 2,3(p=0,00007) (t~bla 2).

TABLA 1Características generales de los pacientes con

diagnóstico de PSSC en la UC! de la FundaciónValle del LUi. Cali, Colombia, 1995-2004

Característica

n 267

Edad. promedio ± DE. años 52.2 ± 20

Sexo. hombres. % 62.5

APACHE. %0-1011-25>25

2470,45.6

Origen de la infección. %ColonIntestino delgadoHígado y vía biliarEstómago y duodenoPáncreasOtros

33.322.58.610.513.911.3

No. de relaparotomíaspromedio ± DEMedianaRango intercuartílico

4±331 - 5

Estancia hospitalaria. díaspromedio ± DEMedianaRango intercuartíl ico

25.7± 182010 - 33

Estancia en UC1. díaspromedio ± DEMedianaRango intercuartílico

15.8 ± 13126 - 19

Fístula. % 15.3

Shock. % 54.3

SDRA.% 30

Ventilador. díaspromedio ± DEMedianaRango intercuartílico

9.5 ± 116I - 12

Muerte, % 19,9 (15,1-24,7)

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TABLA 2Características generales de los pacientes

con diagnóstico de PSSC en la UClde la Fundación Val/e del Lili. Cali, Colombia,

1995-2004, según período de tiempo

Característica 1995-1999 2000-2004 P

N 102 165

Edad. promedio ± DE. años 53.9±18 51 ± 20 0.24

Sexo. hombres. % 61,8 63 0.83

APACHE0-10 23.5 24.2 0.8911-25 65.7 71.6 0.3>25 7.8 4.2 0.2

Apache. mediana 14 14

Origen de la infección. <y,.Colon 39.2 33.3 0.93Intestino delgado 16.7 26,1 0.07Hígado y vía biliar 7.8 9.1 0,68Estómago y duodeno 12.7 9.1 0.85Páncreas 16,7 12.1 0.29Otros 12.8 10.3 0.79

No, de relaparotomías.promedio ± DE 4.9 ± 3.8 3.4 ± 2.3 0.00007

Estancia hospitalaria. díaspromedio ± DE 27.2± 19 24.8 ± 18 0.3

Estancia en UCI, díaspromedio ± DE 18 ± 14 14.4 ± 11,6 0,08

Fístula, % 16,5 14.2 0,19

Shock. % 52.9 55 0,72

SDRA.% 49 18.2 <0.000 I

Ventilador. díaspromedio ± DE 12 ± 12 8±9 0.04

Muerte. % 28.4 14.5 0.0005(19.6-37.1 ) (9.1-19.1 )

Origen de la infección, tipo de gérmenesy uso de antibióticos

El origen de la infección lo ocasionó el colon en 33% delos casos, intestino delgado en 22,5%, páncreas en 13,9%,hígado y vías biliares en X,S%, estómago y duodeno en10,5%, apéndice en 5% y otros 6%.

A todos los pacientes se les realizó toma de cultivosde la cavidad abdominal en el primer procedimiento yotro cultivo en algún momento posterior de la evolución.En 25% de los cultivos iniciales no crecieron gérmenes.


En 23% se encontró E. coli, enterococo en 11,6%,Pseudomonas en 7,7%, Klebsiella en 6%, estafiloco-co en 5,1 % Y otros gérmenes en 21%. El régimen deantibióticos escogido para el manejo de estos pacientesfue metronidazol-cefotaxima en 43% de los casos,imipenem en 11,3%. Como segunda línea los antibióticosseleccionados fueron carbapenem en 20,6% ycarbapenem más fluconazol y/o vancomicina en 8,6%de los casos.

MortalidadLa tasa de mortalidad global fue 19,9%, (lC95%15,l-24,7), en el período antes del año 2000 fue 28,4% (lC95%19,6-37,1) y después del año 2000 de 14,5% (IC95%9,1-19,1) (tablas 1 y 2). La figura 1 ilustra la tendenciade la mortalidad por peritonitis en el tiempo.

En cuanto a los predictores de muerte, el análisisunivariado mostró asociación significativa con APACHEII >25, SDRA, edad>50 años, período de tratamiento; latabla 3 presenta el respectivo riesgo relativo indirecto.En cuanto al punto de corte de APACHE II, se consi-dera que el grupo de mayor severidad es el que tengaun valor> 25 y con el que se comparan todas las demáscategorías. En cuanto al valor del APACHE II en rela-ción con mortalidad, la figura 4 muestra que a mayorvalor, mayor es la tasa de mortalidad. En el análisismultivariado, el predictor independiente fuertementeasociado con muerte fue el choque, le siguieron edad>50 años y APACHE II >25. La tabla 4 presenta lamagnitud de estas asociaciones.

Tendencia de mortalidad por año,1995-2004

60,00 -,----------~--___,

50,00 +---1'-\------------1

'~ 40,00 +-:i--r------------lE2 30,00 +-------\----r---''t-------------jo': 20,00 -t-------\--------;¡----==--l

10,00+-------=-------"=------1

0,00 -t----,-----,r--..,----.-.---.---,r---.----,---!1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Año

FIGURA l. Tendencia de la mortalidad por PSSC en la VC! de laFundación VaLLedel Lili. Cali, Colombia, 1995-2004.

Mortalidad según APACHE

100 -,----------------90 +----------------80 -t----------------70-t---------------60 +-------------50 +-------------40+-----------==-30 +----------20 +--------10+-----0--"------

00-10 11-15 16-20 21-25 26-35Rango APACHE

FIGURA 2. Mortalidad de los pacientes según APACHE 1Ien pacientescon diagnóstico de PSSC en la VC! de la Fundación VaLLedel Lili.Cali, Colombia.

Tendencia de promedios de númerode relaparotomías por año

7--,----------------,6-+--__----111111111-------------j

5 -+--__----111111111----------14-+-111I-_-111-1 -=,...------ __1-13-+-1 II-IIIIIIIII- IIIIIIII-__ t-I_--&-!

2-+-1 -IIIIIII___.H -IIIIIII-IIIHIII--lIIII-B-l)

O--+-"_._,~,..y_._,--- ••••y.,.""'-,-.-....¡1994 1996 1998 2000 2002 2004

Año

FIGURA 3. Tendencia del promedio anual de número derelaparotomías en pacientes con diagnóstico de PSSC en la VC! dela Fundación VaLLedel Lili. Cali, Colombia.

Distribución de pacientes según APACHE

100..,----------------90+----80+-----70+-----605040302010

O00-10 11-15 16-20 21-25

Rango APACHE26-35

FIGURA 4. Distribución de los pacientes según APACHE 1I en pacien-tes con diagnóstico de PSSC en la VC! de la Fundación VaLLedel Lili.Cali, Colombia. .•

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TABLA 3Predictores de muerte en los pacientes con

diagnóstico de PSSC en la UCI de la FundaciónValle del Lili. Cali. Colombia. Análisis divariado

Variable OR IC95'Yr P

Edad >50 años 1,32 1,04 - 1,67 0,036Apache >25 6,88 2,25 - 21 < 0,0001Período antes del año 2000 4,67 2,36 - 9,25 <0,000 ISDRA 2,94 1,40 - 6, IO 0,OO2XSitio de infección(colon c intestino delgado) 2,5 1,19 - 5,22 0,013SOC 11,6 4,2 - 34,5 <0,0000Trauma 1,01 O,4X- 2,12 0,5

TABLA 4Predictores de muerte en los pacientes con

diagnóstico de PSSC en la UCI de la FundaciónValle del Lili. Cali, Colombia. Regresión logística

Variable OR IC95'Yr· P

Edad >50 años 1,02 1,00 I - I,04 0,037APACHE >25 1,06 0,99 - 1,13 0,041Período antes del año 200O 1,9X 0,7X-3,41 0,3Shock 17,7 6,2 - 50,7 0,000

Discusión

La laparotomía por demanda consiste en reoperar alpaciente en una forma no programada dependiendo dela evolución clínica en el posoperatorio inmediato IIXI,

Cuando el problema continúa o se agrava el cuadroséptico puede ser debido a peritonitis persistente, ya seapor mala eliminación y reacumulación del pus, por unaposible translocación bacteriana secundaria ainmunosupresión o por patógenos nuevos, El equipo qui-rúrgico debe estar muy alerta y detectar los signos ysíntomas clínicos de la peritonitis persistente para reali-zar una nueva reintervención por demanda 119 21J).

La presentación clínica del problema se puede mani-festar como un posoperatorio anormal con dolor abdo-minal severo, íleo prolongado, defensa y distensiónabdominal con intolerancia a la nutrición enteral, conco-mitante con fiebre y leucocitosis casi desde elposoperatorio inmediato 121-251. El cirujano debe realizarel diagnóstico en las primeras 48 horas de iniciado este

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cuadro y tomar la decisión de reoperar y no esperarhasta el día 5 ó 7, que según muchos textos son los díascuando se producen la filtración y la dehiscencia de lasanastomosis. Koperna demostró que las reoperacionespracticadas después de 48 horas de la intervención ini-cial, cursan con una tasa de mortalidad significativamentemayor (76,5% frente a 28%; p = 0,001)1171,

También es posible otra forma de presentación noabdominal. Se puede manifestar como insuficiencia res-piratoria, en cuyo caso habría que descartar otras pato-logías como atelectasias, neumonía, SDRA del adultofalla renal y demanda de más ventilación mecánica. Eldilema es definir si es un síndrome de respuestainflamatoria sistémica (SIRS) secundario o si realmentetiene foco intraabdominal'2('I.

La decisión de reoperar es extremadamente difícil yse debe hacer en conjunto entre el cirujano, el grupo decuidado intensivo y los radiólogos; éstos últimos aportanuna valiosa ayuda. La TAC es difícil de interpretar, yaque después de la laparotomía hay distorsión de los pIa-nos y tejidos, espacios con líquidos que pueden ser san-gre, suero, solución salina, líquido intestinal o pus, lo cualdificulta más el diagnóstico 127.2XI. Además, el transpor-te de un paciente crítico a radiología puede producir hasta76% de cambios y trastornos fisiológicos. El ECO tienegrandes dificultades en los pacientes de cuidado intensi-vo y su valor predictivo no es muy alto; sin embargo,presta valiosa ayuda, pues se realiza en la cama del pa-ciente y las colecciones líquidas se puncionan, estudiany es posible realizar un diagnóstico y tratamiento opor-tuno. Se debe tener en cuenta que se pueden puncionarcolecciones superficiales no infectadas y existir colec-ciones profundas complicadas. Por lo tanto, la decisiónde reoperar no es fácil y se debe tomar en conjunto 12'11.

De otro lado y debido a las dificultades para definircuándo se reopera un paciente, surgió la técnica de larelaparotomía planeada. Si el cirujano considera que enla primera reintervención no es posible cumplir los re-quisitos (prevenir la reacumulación del pus y desbridartotalmente el tejido necrótico), puede decidir realizar unacirugía programada por etapas (relaparotomía planea-da) con abdomen abierto 11.5.7. X. 16. 3(J-331. Para el efecto,es necesario dejar una malla en la pared abdominal,programando al paciente cada 24 horas para revisión,lavado y drenaje de la cavidad peritoneal hasta lograrcontrolar el foco séptico, desbridar totalmente el tejido


necrótico y prevenir la acumulación del material puru-lento. A este procedimiento Wittmann lo denomina STAR(Staged Abdominal Repair) (61. Se debe lograr este obje-tivo en el manejo de la peritonitis secundaria, con dos atres reintervenciones programadas cada 24 horas, acom-pañadas con el manejo integral en la UCI, soporteventilatorio, hemodinámico, nutricional y antibióticos (14-

J61; de esta manera el paciente controlará su problemabajo un plan de relaparotomías planeada (17411 figura 2.

Las siguientes son las ventajas del manejo delaparotomía planeada por etapas con abdomen abiertocon malla:

l. Se limpia y drena el peritoneo como si toda la cavi-dad peritoneal fuera un gran absceso.

2. Se reduce al mínimo las relaparotomías por deman-da, evitando el daño de la pared abdominal.

3. Se evita la hipertensión intraabdominal y el síndromede compartimiento abdominal.

4. Se puede revisar la cavidad abdominal cuantas ve-ces sea necesario.

El inconveniente con esta técnica son lasreexploraciones programadas que requieren mayor de-manda de anestesia, más manipulación de las víscerascon posibilidad alta de fístulas, mayor atención del gru-po quirúrgico y posiblemente ventilación mecánica másprolongada (42-441.

La técnica del abdomen abierto con malla(relaparotomía planeada) fundamentalmente consiste enreoperar al paciente abriendo la malla cada 24 horas (x.111.JIII retirar todo el material purulento, desbridar el teji-do necrótico y hacer un lavado completo. de la cavidadabdominal hasta que se controle la sepsis abdominal yse observe la cavidad limpia, con formación de tejidosano adherente de granulación. Además, se espera quela respuesta inflamatoria sistémica ceda o no se presen-te después de cada procedimiento. Cuando la cavidadabdominal se encuentra limpia, con tejido de granula-ción y no hay respuesta sistémica, se suspenden los la-vados y se retira la malla (ya sea de velcro o malla decierre con cremallera) para permitir que la herida qui-rúrgica complete la granulación y se contraiga. Des-pués se coloca una bolsa de viatlex (bolsa de Bogotá)

sobre la herida de la laparostomía hasta que el tejido degranulación cierre completamente la herida (45.46).

Las complicaciones más frecuentes descritas conabdomen abierto son fístulas intestinales, ventilaciónmecánica prolongada y formación de eventraciónposterior.

Los trabajos publicados revelan que la técnica hatenido buenos resultados. Con el APACHE II entre 10y 25 utilizado como índice de severidad, la mortalidaddisminuyó (7) y con el APACHE II mayor de 26 ésta seelevó de manera dramática independiente del manejoempleado; con el APACHE Il por debajo de lOse re-porta en varios trabajos que no hay diferencia significa-tiva cuando se hace un manejo de laparotomía pordemanda o relaparotomía planeada. Lo anterior sugiereque los pacientes con APACHE II de rangos medios10-25 son los que más se benefician con el uso de latécnica de laparotomía planeada por etapas con abdo-men abierto con malla (figura 3 y 4).

El cierre definitivo del abdomen se decide en el últi-mo lavado cuando se retira la malla. Debe haber buentejido de granulación y estar casi o completamente blo-queada la cavidad abdominal. En este momento se pue-den realizar las siguientes opciones (J. 7. J7):

l. Colocar un plástico sobre la cavidad abdominal, fi-jándolo con algunos puntos a la pared y dejar que elpaciente evolucione unos días más hasta que com-plete el tejido de granulación y la cavidad abdominalse bloquee totalmente.

2. Retirar la malla, encontrando las asas todavía libresy la fascia con posibilidad de ser afrontada. Se pro-cede al cierre primario de la fascia y afrontamientode la piel sin suturarla completamente.

3. Si la fascia se encuentra retraída y se decide cerrarla laparostomía, una posibilidad es afrQntar la piel conpuntos separados cerrando completamente la cavi-dad, pero dejando una eventración para corregirlaen seis a ocho meses.

4. Cuando se ha completado la granulación y no es po-sible afrontar la fascia ni la piel, la posibilidad de cie-rre se obtiene con injertos libres de piel colocadossobre la herida de la laparostomía, quedando cerra-

129


da con injertos. En el futuro se corrige la eventra-ción.

S. Si la malla usada es de velcro y se fijó a la fascia, seaconseja que a medida que ceda el edema de la pa-red y de las asas afrontar las hojas de la malla con elpropósito d~ ir estrechando la laparostomía. En algu-nos pacientes al retirar la malla se logra el cierre dela fascia en forma primaria.

En el momento del cierre no es aconsejable haceruna disección amplia de la fascia, retirando el tejido degranulación para afrontarla, pues todavía hay edema dela pared abdominal y se dificulta el cierre por problemasen la liberación, con posibles complicaciones comofístulas o aumento de la presión intraabdominal. Ade-más, tampoco se recomienda la colocación de una ma-lla definitiva, ya que la pared abdominal aunque no estéinfectada puede estar colonizada y posteriormente sepuede infectar la malla.

Posterior al cierre de la pared abdominal, el pacienteque se encuentre en buenas condiciones puede ser dadode alta y continuar el manejo por consulta externa. Una

vez alcanzada la recuperación en aproximadamente seisa ocho meses, se realiza la corrección de la herniaincisional colocando una malla de marlex o prolene defi-nitiva (1.7. X. )0.17).

Conclusiones

El manejo de la PSSC con relaparotomías planeadas esuna técnica viable y segura. En este trabajo se muestrauna mortalidad de 19,9% IC9S% (IS, 1-24-7). Disminu-yó el número de relaparotomías a 3,4 ± 2.3 desde el año2000 y concomitantemente se redujo la mortalidad a14,S% lC9S% (9,1-19.1); aunque no logró demostrarseque la reducción en la mortalidad fuese debida en formaindependiente a la disminución en el número de procedi-mientos, en los últimos años la investigación en sepsisha permitido considerar otros factores concomitantescomo cambiar la conducta en el manejo de estos pa-cientes desde la reanimación H71, control metabólico HX

491, manejo ventilatorio hasta manipulación intlamatoriao de la coagulación 1)0). factores muy importantes en eldesenlace pero que no fueron medidos en este estudio.

Mortality and rnorbidity of seeondary peritonitis withplanned relaparotorny

Abstraet

lntroduction: The ideal treatment of severe complicated secondarv peritonitis (SeS?) remains unclear. Thepurpose 01" this paper is the presentation 01" the clinical results 01" the surgical policv 01" planned relaparotomyin the management (~I"SeS?

Material and methods: Al! patients with SeS? were managed with planned relaparotomy in the period 1995-2004; the abdominal wal! was closed once the infectious process had been controlled. The main outcome washospital mortality. After the year 2000 we registe red descent (~I" the rate of re!aparotomy because the polieyehange to planned intervention, which restrieted the number (~I" reinterventions. A multivariate analysis wascarried out. The hospital committee ql" bioethies approved the implementation (~I"the study.

Results: The study population included 267 patients wirh average age 01" 52.2 years; 62.5 were male; mean/eu stay was/5.8 days, the rate ofplanned relaparotomies was 4 ± 3 with a median 01"3. The global mortaliryrate was 19.9%; before the year 2000 the rate was 28.4%, and atter the year 2000 the rate came down to/4.5%. The multivariate analysis showed that relaparotomy was not an independent predietor 01" mortality

130


(OR: 1.98, CI 95% 0.78-3.41, p=O.3). but age >50 years, shock, and APACHE JI score >25 were independentpredictors. Most common complications were intestinal fistulae (15.3%), septic shock (54%), and ARDS(30%).

Conclusion: Global mortality rate in patients with severe secondary peritonitis was less than 20%. Theindependent predictors of mortality in the study group were age>50 years, shock, and APACHE JI score >25.

Key words: peritonitis, sepsis, laparotomy, postoperative complications, intensive cares.

Referencias

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Correspondencia:CARLOS ALBERTO ÜRDÓÑEZ DELGADO, MD

Correo electrónico: [email protected], Colombia.

mailto:[email protected]

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