MOTO

DOMANDA PER IL RILASCIO

O Al Del CertifIcato di RILEVANZA STORICA COLLEZlONISTlCA (Ai sensi deWart 4 del DM17122009 pubblicato sul SuppIOrdn55 della GU n 85 delle marzo 2010) al fine Cl di acquisire fa quaIlflca di veicolo dinteresse storico ecollezionisUco Cl della sua rlammissione in CIrcolazione Cl della sua revisione periodica

a B) DeIattea1ato di DATAZIONE e STORlcrrA (Ai sensi dellart 83 L342I2OOO) al fine d ottenere I benefici fiscali riservati al veIcoH storIcL

DRETIA A AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

RISERVATO ALLA SEGRETERIA TECNICA

PAGATE euro

DATA FfRMA

RILASCIATO IL Ndeg I I I I I I I VIDIMAZIONE DEL COMMISSARIO TECNICO DI CLUB

CLUB Ndeg CLUB

NOME COMMiSSARIO

FIRMA

DATA

MOTOVEICOLO CIVILE o MILITARE

Motociclo Motocarrozzetta O Motocarro O Quadriciclo O Altro (specificare) O

Sezione I DATI PROPRIETARIO DEL VEICOLO

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Cod fisc Te

Cittagrave CAP Prov

Via Piazza Numero

Tessera ASI nO Club Ndeg Club

Indirizzo e-mai

Dala Firma del richiedenle

Firma del ricevente

2

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

Sezione Il DATI IMMATRICOLAZIONE DEL VEICOLO (se disponibili)

Anno di prima immatricolazione in Italia o allestero (Allegare documentazione)

Targa nazionale precedente

Targa estera precedente

Sezione III DATI GENERALI DEL VEICOLO

Anno di costruzione (se diverso dallanno di prima immatricolazione) (Allegare documentazione)

Fabbrica e tipo

Omologazione (ave ricorra DGM)

Sidecar (se esistente) ndeg telaio sidecar

Tipo di veicolo (art 47 c 1 CdS)

Categoria (art 47 c 2 CdS)

Sezione IV DATI IDENTIFICATIVI DEL VEICOLO

Numero d i Telaio (comple to d i prefisso eo su ffisso)

Posizione

Targhetta identificativa orig inaria - riprodotta dal Registro - posizionata

(solo se originalmente presen te)

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

Sezione V DATI TECNICI

TIPO O NUMERO MOTORE (se presenti)

(indicare eventuali prefissi eo suffissi)

Tempi e combustibile Num dei cilindri

Cilindrata totale (cc) Alesaggiodiametro (mm) Corsa (mm)

Potenza massima (kw o CV) (giri) Vel massima (kmh)

TRASMISSIONE

Tipo di trasmissione cinghia ad albero Tipo di cambio automatico a catena cardano manuale diretta altro altro

Rapporto finale Numero di rapporti

Frizione a comando meccanico Tipo D a monodisco a comando idraulico ~tro D a dischi multipli

Cl a cono FRENI D altro

Freni di servizio (meccanici idraulici misti)

Freno di stazionamentoi (idraulico meccanico)

MASSE E DIMENSIONI

Massa complessiva (kg Tara (in ordine di marcia con conducente di 70 kg) (kg

Lungh massima (m) Largh massima (m

Numero di assi Interasse (m)

Sbalzo anteriore (m Sbalzo posteriore (m)

Carreggiata per ogni asse (m

Nel caso di motocarrozzette o altri motoveicoli compositi egrave fondamentale allegare ricevuta di pesa pubblica o similare

PNEUMATICI E SOSPENSIONI

Misura pneumaticoi anteriorei Misura pneumaticoi posteriorei

Misura pneumatico 3deg ruota

Sospensione anteriore molle a balestra barra di torsione molle elicoidali altre

Sospensione posteriore rigida molle a balestra barra di torsione ruote indipendenti molle elicoidali altre

Ammortizzatori a frizione a leva telescopici altro

3

4

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

NUMERO POSTI

Posti sul motoveicolo Posti sul sidecar 0 0 bullbullbullbullbullbull

DISPOSITIVI DI SEGNALAZIONE VISIVA E DI ILLUMINAZIONE (estremi di approvazione se presenti)

indicare quantitagravee colore - IGM se in possesso

Proiettore abbagliante O conforme alla Legge middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotiiidicaIemiddotquanUgravetagravemiddotemiddotcooremiddot~middotmiddotIGM se in possesso

Proiettore anabbagliante O conforme alla Legge

Proiettore fendinebbia ant O conforme alla Legge

Luce di posiz ant mdiwe q~a~Ugravetagrave e c()lore - IGM se in possesso

O conforme alla Legge

Luce di posiz post O conforme alla Legge IndiCare qUantitieciii6ie middot ICM se iri riosSesso

Luce di posizione laterale O conforme alla Legge

Luce di ingombro ant

Luce di ingombro post

Indicat di direz anteriore O conforme alla Legge

Indicat di direz posteriore

Indicat di direz laterale

O conforme alla Legge

Luce di arresto O conforme alla Legge

Catadiottro posteriore middotmiddot Indicare quantita e middotcOlore~ IGMse i~ posseSSo O conforme alla Legge

Catadiottro laterale indiCare quantitae colore IGM se in possesso O conforme alla Legge

Dispositivo di illumunazione della targa indicarequamiddotiitUgravecciiore iGiise iii posseSso O conforme alla Legge

Proiettore per la retromarcia iiidiCare q~aniiiagraveecogravel()re ~ tGMSe in possesso O conforme alla Legge

Proiettore fendinebbia posteriore middotmiddot Idiciigravereq~agrave~i itagrave~colore lmXse in posSesso O conforme alla Legge

RETROVISORI

Retrovisore lato sinistro O presente O assente

Retrovisore lato destro O presente O assente

DISPOSITIVO SILENZIATORE O conforme alla Legge (indicare IGM se presente)

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

Sezione VI EVENTUALI PARTI DEL VEICOLO SOSTITUITE NON CONFORMI A QUELLE ORIGINARIE

Sezione VII DICHIARAZIONI ACQUISITE (Art 4 c 2 e 3 del Decreto)

Non necessarie per bull rilascio attestato di storicitagrave bull veicoli nazionali circolanti bull veicoH provenienti da paesi dell UE e dallo SEE e regolarmente revisionati

Per il veicolocomplesso di veicoli si allegano

1) La dich iarazione di recupero eo ripristino eo manutenzione eo veri fica di cui

allart 4 c 2 del Decreto rilasciata dallae seguentei officinae

a) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

b) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

c) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

2) Dichiarazione di corretta conservazione del veicolo cui all art 4 c 3

3) Eventuale certificazione d idoneitagrave alla circolazione rilasciata da Autoritagrave Europea

Luogo e data

5

6

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA

FOTO DEL VEICOLO PRIMA DEL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave OBBLIGATORIO ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

FOTO DEL VEICOLO DURANTE IL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave INDISPENSABILE ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

pL

bull bull

FOTO DEL VEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI

FOTO 10 X 14

VISTA 34 ANTERIORE LATO DESTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14 VISTA 34 POSTERIORE LATO SINISTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS 7

8

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL NUMERO DI TELAIO (eventuali prefissi eo suffissi) (foto rawicinata e leggibile graffare con punti metallici)

r- - ----------- igrave

L _____________ --J

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL BLOCCO MOTORE (eventuali prefissi e o suffissi) (foto ravvicinata e leggibile graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

EVENTUALEI TARGHETTAIE DI IDENTIFICAZIONE (foto ravvicinata e leggibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) LA MANCATA RIPRODUZIONE VIENE INTESA COME ASSENZA DELLA STESSA

Solo per CRS 9

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

12

Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

13

14

RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

Sezione V DATI TECNICI

TIPO O NUMERO MOTORE (se presenti)

(indicare eventuali prefissi eo suffissi)

Tempi e combustibile Num dei cilindri

Cilindrata totale (cc) Alesaggiodiametro (mm) Corsa (mm)

Potenza massima (kw o CV) (giri) Vel massima (kmh)

TRASMISSIONE

Tipo di trasmissione cinghia ad albero Tipo di cambio automatico a catena cardano manuale diretta altro altro

Rapporto finale Numero di rapporti

Frizione a comando meccanico Tipo D a monodisco a comando idraulico ~tro D a dischi multipli

Cl a cono FRENI D altro

Freni di servizio (meccanici idraulici misti)

Freno di stazionamentoi (idraulico meccanico)

MASSE E DIMENSIONI

Massa complessiva (kg Tara (in ordine di marcia con conducente di 70 kg) (kg

Lungh massima (m) Largh massima (m

Numero di assi Interasse (m)

Sbalzo anteriore (m Sbalzo posteriore (m)

Carreggiata per ogni asse (m

Nel caso di motocarrozzette o altri motoveicoli compositi egrave fondamentale allegare ricevuta di pesa pubblica o similare

PNEUMATICI E SOSPENSIONI

Misura pneumaticoi anteriorei Misura pneumaticoi posteriorei

Misura pneumatico 3deg ruota

Sospensione anteriore molle a balestra barra di torsione molle elicoidali altre

Sospensione posteriore rigida molle a balestra barra di torsione ruote indipendenti molle elicoidali altre

Ammortizzatori a frizione a leva telescopici altro

3

4

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

NUMERO POSTI

Posti sul motoveicolo Posti sul sidecar 0 0 bullbullbullbullbullbull

DISPOSITIVI DI SEGNALAZIONE VISIVA E DI ILLUMINAZIONE (estremi di approvazione se presenti)

indicare quantitagravee colore - IGM se in possesso

Proiettore abbagliante O conforme alla Legge middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotiiidicaIemiddotquanUgravetagravemiddotemiddotcooremiddot~middotmiddotIGM se in possesso

Proiettore anabbagliante O conforme alla Legge

Proiettore fendinebbia ant O conforme alla Legge

Luce di posiz ant mdiwe q~a~Ugravetagrave e c()lore - IGM se in possesso

O conforme alla Legge

Luce di posiz post O conforme alla Legge IndiCare qUantitieciii6ie middot ICM se iri riosSesso

Luce di posizione laterale O conforme alla Legge

Luce di ingombro ant

Luce di ingombro post

Indicat di direz anteriore O conforme alla Legge

Indicat di direz posteriore

Indicat di direz laterale

O conforme alla Legge

Luce di arresto O conforme alla Legge

Catadiottro posteriore middotmiddot Indicare quantita e middotcOlore~ IGMse i~ posseSSo O conforme alla Legge

Catadiottro laterale indiCare quantitae colore IGM se in possesso O conforme alla Legge

Dispositivo di illumunazione della targa indicarequamiddotiitUgravecciiore iGiise iii posseSso O conforme alla Legge

Proiettore per la retromarcia iiidiCare q~aniiiagraveecogravel()re ~ tGMSe in possesso O conforme alla Legge

Proiettore fendinebbia posteriore middotmiddot Idiciigravereq~agrave~i itagrave~colore lmXse in posSesso O conforme alla Legge

RETROVISORI

Retrovisore lato sinistro O presente O assente

Retrovisore lato destro O presente O assente

DISPOSITIVO SILENZIATORE O conforme alla Legge (indicare IGM se presente)

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

Sezione VI EVENTUALI PARTI DEL VEICOLO SOSTITUITE NON CONFORMI A QUELLE ORIGINARIE

Sezione VII DICHIARAZIONI ACQUISITE (Art 4 c 2 e 3 del Decreto)

Non necessarie per bull rilascio attestato di storicitagrave bull veicoli nazionali circolanti bull veicoH provenienti da paesi dell UE e dallo SEE e regolarmente revisionati

Per il veicolocomplesso di veicoli si allegano

1) La dich iarazione di recupero eo ripristino eo manutenzione eo veri fica di cui

allart 4 c 2 del Decreto rilasciata dallae seguentei officinae

a) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

b) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

c) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

2) Dichiarazione di corretta conservazione del veicolo cui all art 4 c 3

3) Eventuale certificazione d idoneitagrave alla circolazione rilasciata da Autoritagrave Europea

Luogo e data

5

6

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA

FOTO DEL VEICOLO PRIMA DEL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave OBBLIGATORIO ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

FOTO DEL VEICOLO DURANTE IL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave INDISPENSABILE ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

pL

bull bull

FOTO DEL VEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI

FOTO 10 X 14

VISTA 34 ANTERIORE LATO DESTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14 VISTA 34 POSTERIORE LATO SINISTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS 7

8

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL NUMERO DI TELAIO (eventuali prefissi eo suffissi) (foto rawicinata e leggibile graffare con punti metallici)

r- - ----------- igrave

L _____________ --J

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL BLOCCO MOTORE (eventuali prefissi e o suffissi) (foto ravvicinata e leggibile graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

EVENTUALEI TARGHETTAIE DI IDENTIFICAZIONE (foto ravvicinata e leggibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) LA MANCATA RIPRODUZIONE VIENE INTESA COME ASSENZA DELLA STESSA

Solo per CRS 9

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

12

Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

13

14

RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

4

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

NUMERO POSTI

Posti sul motoveicolo Posti sul sidecar 0 0 bullbullbullbullbullbull

DISPOSITIVI DI SEGNALAZIONE VISIVA E DI ILLUMINAZIONE (estremi di approvazione se presenti)

indicare quantitagravee colore - IGM se in possesso

Proiettore abbagliante O conforme alla Legge middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotiiidicaIemiddotquanUgravetagravemiddotemiddotcooremiddot~middotmiddotIGM se in possesso

Proiettore anabbagliante O conforme alla Legge

Proiettore fendinebbia ant O conforme alla Legge

Luce di posiz ant mdiwe q~a~Ugravetagrave e c()lore - IGM se in possesso

O conforme alla Legge

Luce di posiz post O conforme alla Legge IndiCare qUantitieciii6ie middot ICM se iri riosSesso

Luce di posizione laterale O conforme alla Legge

Luce di ingombro ant

Luce di ingombro post

Indicat di direz anteriore O conforme alla Legge

Indicat di direz posteriore

Indicat di direz laterale

O conforme alla Legge

Luce di arresto O conforme alla Legge

Catadiottro posteriore middotmiddot Indicare quantita e middotcOlore~ IGMse i~ posseSSo O conforme alla Legge

Catadiottro laterale indiCare quantitae colore IGM se in possesso O conforme alla Legge

Dispositivo di illumunazione della targa indicarequamiddotiitUgravecciiore iGiise iii posseSso O conforme alla Legge

Proiettore per la retromarcia iiidiCare q~aniiiagraveecogravel()re ~ tGMSe in possesso O conforme alla Legge

Proiettore fendinebbia posteriore middotmiddot Idiciigravereq~agrave~i itagrave~colore lmXse in posSesso O conforme alla Legge

RETROVISORI

Retrovisore lato sinistro O presente O assente

Retrovisore lato destro O presente O assente

DISPOSITIVO SILENZIATORE O conforme alla Legge (indicare IGM se presente)

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

Sezione VI EVENTUALI PARTI DEL VEICOLO SOSTITUITE NON CONFORMI A QUELLE ORIGINARIE

Sezione VII DICHIARAZIONI ACQUISITE (Art 4 c 2 e 3 del Decreto)

Non necessarie per bull rilascio attestato di storicitagrave bull veicoli nazionali circolanti bull veicoH provenienti da paesi dell UE e dallo SEE e regolarmente revisionati

Per il veicolocomplesso di veicoli si allegano

1) La dich iarazione di recupero eo ripristino eo manutenzione eo veri fica di cui

allart 4 c 2 del Decreto rilasciata dallae seguentei officinae

a) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

b) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

c) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

2) Dichiarazione di corretta conservazione del veicolo cui all art 4 c 3

3) Eventuale certificazione d idoneitagrave alla circolazione rilasciata da Autoritagrave Europea

Luogo e data

5

6

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA

FOTO DEL VEICOLO PRIMA DEL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave OBBLIGATORIO ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

FOTO DEL VEICOLO DURANTE IL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave INDISPENSABILE ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

pL

bull bull

FOTO DEL VEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI

FOTO 10 X 14

VISTA 34 ANTERIORE LATO DESTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14 VISTA 34 POSTERIORE LATO SINISTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS 7

8

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL NUMERO DI TELAIO (eventuali prefissi eo suffissi) (foto rawicinata e leggibile graffare con punti metallici)

r- - ----------- igrave

L _____________ --J

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL BLOCCO MOTORE (eventuali prefissi e o suffissi) (foto ravvicinata e leggibile graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

EVENTUALEI TARGHETTAIE DI IDENTIFICAZIONE (foto ravvicinata e leggibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) LA MANCATA RIPRODUZIONE VIENE INTESA COME ASSENZA DELLA STESSA

Solo per CRS 9

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

12

Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

13

14

RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

Da compilare sia per lAdS che per il CRS

Sezione VI EVENTUALI PARTI DEL VEICOLO SOSTITUITE NON CONFORMI A QUELLE ORIGINARIE

Sezione VII DICHIARAZIONI ACQUISITE (Art 4 c 2 e 3 del Decreto)

Non necessarie per bull rilascio attestato di storicitagrave bull veicoli nazionali circolanti bull veicoH provenienti da paesi dell UE e dallo SEE e regolarmente revisionati

Per il veicolocomplesso di veicoli si allegano

1) La dich iarazione di recupero eo ripristino eo manutenzione eo veri fica di cui

allart 4 c 2 del Decreto rilasciata dallae seguentei officinae

a) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

b) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

c) - denominazione

- sede

- iscritta al con il numero

2) Dichiarazione di corretta conservazione del veicolo cui all art 4 c 3

3) Eventuale certificazione d idoneitagrave alla circolazione rilasciata da Autoritagrave Europea

Luogo e data

5

6

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA

FOTO DEL VEICOLO PRIMA DEL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave OBBLIGATORIO ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

FOTO DEL VEICOLO DURANTE IL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave INDISPENSABILE ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

pL

bull bull

FOTO DEL VEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI

FOTO 10 X 14

VISTA 34 ANTERIORE LATO DESTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14 VISTA 34 POSTERIORE LATO SINISTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS 7

8

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL NUMERO DI TELAIO (eventuali prefissi eo suffissi) (foto rawicinata e leggibile graffare con punti metallici)

r- - ----------- igrave

L _____________ --J

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL BLOCCO MOTORE (eventuali prefissi e o suffissi) (foto ravvicinata e leggibile graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

EVENTUALEI TARGHETTAIE DI IDENTIFICAZIONE (foto ravvicinata e leggibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) LA MANCATA RIPRODUZIONE VIENE INTESA COME ASSENZA DELLA STESSA

Solo per CRS 9

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

12

Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

13

14

RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

6

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA

FOTO DEL VEICOLO PRIMA DEL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave OBBLIGATORIO ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

FOTO DEL VEICOLO DURANTE IL RESTAURO (graffare con punti metallici)

Egrave INDISPENSABILE ALLEGARE PIUgrave FOTO DA SOVRAPPORRE E GRAFFARE CON PUNTI METALLICI

pL

bull bull

FOTO DEL VEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI

FOTO 10 X 14

VISTA 34 ANTERIORE LATO DESTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14 VISTA 34 POSTERIORE LATO SINISTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS 7

8

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL NUMERO DI TELAIO (eventuali prefissi eo suffissi) (foto rawicinata e leggibile graffare con punti metallici)

r- - ----------- igrave

L _____________ --J

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL BLOCCO MOTORE (eventuali prefissi e o suffissi) (foto ravvicinata e leggibile graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

EVENTUALEI TARGHETTAIE DI IDENTIFICAZIONE (foto ravvicinata e leggibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) LA MANCATA RIPRODUZIONE VIENE INTESA COME ASSENZA DELLA STESSA

Solo per CRS 9

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

12

Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

13

14

RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

FOTO DEL VEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI

FOTO 10 X 14

VISTA 34 ANTERIORE LATO DESTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14 VISTA 34 POSTERIORE LATO SINISTRO (graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS 7

8

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL NUMERO DI TELAIO (eventuali prefissi eo suffissi) (foto rawicinata e leggibile graffare con punti metallici)

r- - ----------- igrave

L _____________ --J

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL BLOCCO MOTORE (eventuali prefissi e o suffissi) (foto ravvicinata e leggibile graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

EVENTUALEI TARGHETTAIE DI IDENTIFICAZIONE (foto ravvicinata e leggibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) LA MANCATA RIPRODUZIONE VIENE INTESA COME ASSENZA DELLA STESSA

Solo per CRS 9

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

12

Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

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RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

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FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL NUMERO DI TELAIO (eventuali prefissi eo suffissi) (foto rawicinata e leggibile graffare con punti metallici)

r- - ----------- igrave

L _____________ --J

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL BLOCCO MOTORE (eventuali prefissi e o suffissi) (foto ravvicinata e leggibile graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

EVENTUALEI TARGHETTAIE DI IDENTIFICAZIONE (foto ravvicinata e leggibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) LA MANCATA RIPRODUZIONE VIENE INTESA COME ASSENZA DELLA STESSA

Solo per CRS 9

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

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Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

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14

RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

FOTO 10 X 14

PUNZONATURA DEL BLOCCO MOTORE (eventuali prefissi e o suffissi) (foto ravvicinata e leggibile graffare con punti metallici)

Per AdS e CRS

FOTO 10 X 14

EVENTUALEI TARGHETTAIE DI IDENTIFICAZIONE (foto ravvicinata e leggibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) LA MANCATA RIPRODUZIONE VIENE INTESA COME ASSENZA DELLA STESSA

Solo per CRS 9

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

12

Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

13

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RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

Note esplicative per la compilazione della domanda

La domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello firmata dal possessore o dal proprietario del veicolo e cosigrave inviata allASI attraverso il Club Federato di appartenenza completa di tutti i dati e delle fotoshygrafie richieste La ricevuta di versamento deve essere graffata nello spazio sottostante ad essa riservato Le fotografie devono essere nitide scattate in luce senza persone ritratte accanto al veicolo o su di esso possibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente loggetto per consentire la migliore valutashyzione dei dettagli formato delle fotografie egrave 10 x 14 La stampa deve essere a colori su carta fotografica

e tate oto rafie su carta co une

SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO

Versamenti da effettuarsi

- Per Certificato Rilevanza Storica (CRS)

bull Ai fini riammissione alla circolazione euro 60

bull Altri fini euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Attestato di Datazione e Storicitagrave (ADS) euro 10

bull Contestuale al Certificato dIdentitagrave (CI) gratuito

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli

circolanti (euro 10 + euro 10) euro 20

- Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della

riammissione alla circolazione (euro 60 + euro 10) euro 70

Si precisa che i CRS hanno il costo di cui sopra anche se il veicolo egrave dotato di C1 rilasciato anteriormente

r

(graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento)

L 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

11

12

Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

13

14

RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

15

FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIETAgrave (Art 47 DPR 28 dicembre 2000 n 445)

IILa sottoscrittoa (cognome) (nome)

natoa a ( ) il (luogo) (prov)

residente a ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

domiciliatoa in ( ) in via n (luogo) (prov) (indirizzo)

Veicolo

Targa

Telaio

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart 76 del DPR 28122000 n 445

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

o di essere proprietario non intestatario del veicolo

o che il mezzo egrave intestato al maritomoglie nato a il e di non aver avviato

procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni

o che il mezzo egrave intestato a (specificare grado di

parentela figliopadre madrefratelli CONVIVENTI)

nato a il facente parte del proprio nushy

eleo familiare

o che il mezzo egrave intestato a (specificare nome e cognome e grado di parentela) deceduto il pervenutogli per successione legittimatestamentaria

o che il mezzo egrave di proprietagrave ed intestato a e che lo stesso

verragrave uti lizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale eo commerciale

Iigrave IL DICHIARANTE(luogo data)

Si allega copia di un documento didentitagrave del dichiarante (tesserato ASI) ai sensi dellart 38 co 3deg del DPR 445 del

28122000

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Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

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RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

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FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

~ AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superiore 27 - 10131 Torino

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Da compilare solo per il CRS

DICHIARAZIONE DI CORRETIA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO

allegata al certificato di rilevanza storica e collezionistica rilasciato dalAutomotoclub Storico Italiano ai sensi D M Infrastrutture e Trasporti del 17122009 - art 4 - comma 3

(pubblicato su Supplemento Ordinario fI 55 della Gazzetta Ufficiale n 65 del 19 marzo 20 l O)

Resa ai sensi dellart 47 DPA n 445del 28122000

Il sottoscritto ________________ nato a _________

residente ___________ Tessera ASI Ndeg _____ consapevole delle

sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi

richiamate dallart 76 del DPR W 445 del 28122000 con la presente

In merito al veicolo

MARCA

MODELLO

N TELAIO (prefisso + suffisso)

ANNO COSTRUZIONE

DICHIARA e SOTTOSCRIVE

bull il veicolo egrave stato rinvenuto _______________________

bull il veicolo sopraindicato egrave stato cancellato dal PRA in data ___________

con la seguente causale

cancellazione dufficio D

demolizione D

uso su suolo privato D

bull dopo il il veicolo sopraindicato egrave sempre stato conservato

correttamente a via _______________

inluogo _ _____________________________ __

bull non egrave in possesso delle targhe e dei documenti originali

In fede

luogo e data firma del dichiarante

Si allega copia della carta identitagrave del dichiarante ai sensi dellart 38 - 3deg comma DPR W 445 del 28 122000

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

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RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

La domanda egrave valida solo se corredata dalla relazione del C T di Club

OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

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FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

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DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA

ALLAUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO

Il sottoscritto

Cognome Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Residenza

Veicolo Targa

Telaio

nella sua qualitagrave di legittimo proprietario possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificati e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda

a norma dellart 47 comma 4 del DPR 445 del 28 dicembre 2000

consapevole

che i dati le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere

riversati in atti della Pubblica Amministrazione

consapevole

della responsabilitagrave penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso di

inveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda responsabilitagrave rishychiamata dallo stesso DPR 4452000

dichiara

che il veicolo cui la presente domanda si riferisce possiede tutte le caratteristiche originali di

fabbricazione cosigrave come sono state descritte e documentate

dichiara

che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono tutte al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato fisico alla data della domanda

dichiara

che i datigrave tecnici e storici del veicolo noncheacute gli allegati cosigrave come sono stati forniti all ASI

ne descrivono veritieramente insieme con le condizioni materiali anche lo stato giuridico per

quanto attiene la legittimitagrave della sua proprietagrave e del suo possesso

Data Firma leggibile

Non egrave richiesta lautenticazione della firma qualora venga allegala la fotocopia della carta di identitagrave in corso di validitagrave

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RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

FIRMA

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OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

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FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

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RELAZIONE DEL CT DI CLUB

VEICOLO TARGA

TELAIO

NOME

COGNOME

TEL

LA VALUTAZIONE Egrave RIFERITA ALLE CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL

LUOGO E DATA

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OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

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FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

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OSSERVAZIONI (riservate ala C TN)

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FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

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FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELLATTESTO DI DATAZIONE E STORICITAgrave Lo stato dal 19 Marzo 2010 ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (CRS) Pertanto tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento Coloro che non hanno ancora ottenuto lAttestato di Datazione e Storicitagrave (Ad S) per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche questultimo Per coloro che hanno ottenuto una certificazione al 19032010 la stessa determina lefficacia che si ottiene con il CRS e pertanto non egrave piugrave necessario richiedere tale documento

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

bull Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domanda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti

bull Coloro che richiedono lAdS dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate allegando le fotografie previste per tale documento come indicato

bull Coloro che richiedono il CRS dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati con esclusione dei documenti della sezione VII qualora il veicolo sia regolarmente circolante

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