mottl volumenzufuhr beim notfallpatienten · 2017-09-28 · ringer lösung ringer-laktat 10%ig...
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Volumenzufuhr beim Notfallpatienten
W. Mottl
Abtl. Anästhesie undIntensivmedizinKH der Barmh. Schwestern Linz
Volumenzufuhr
Wann
Wie
Wie viel
Womit
Flüssigkeitsräume
Plasmawasser : Interstitium = 1 : 4Blutvolumen 7 – 8% KG; Hkt 45%
Flüssigkeitsräume
IVR: KOD 25 mm Hg80% Albumin
Flüssigkeits- u. Volumenersatzmittel
Volumenersatz:Ersatz an intravasalen Volumen zur Vermeidung einer Hypovolämie.
Flüssigkeitsersatz:Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitiumund ggf. IZR
Infusionslösungen
Kristalloide Lösungen
Kolloidale Lösungen
Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen
Kristalloide Lösungen
Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist.
Fehlende onkotische Komponente
Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium (1 : 4)
Volumenwirksamkeit
Gregory 2003
Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑
Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓
Volumenwirksamkeit
Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑
Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓
Klassischen InfusionslösungenPlasma 0,9%
NaClRinger Lösung
Ringer-laktat
10%igGlucose
KationenNa+ 142 154 147,2 130
K+ 4,5 4,02 5
Ca2+ 2,5 2,24 1
Mg2+ 1,25 1
AnionenCl- 103 154 155,7 112
HCO3- 24
Laktat 1,5 27
Proteinat 20
Glucose 555
Osmolarität 291 308 309 276 555Werte sind in mmol/l und mosmol/l
Nachteile von NaCl
Hyperchlorämische Azidose
Beeinträchtigung der Nierenfunktion
Gastrointest. Motilität ↓
Mukosale Perfusion ↓
Gerinnungsstörungen
Mentale Störungen
Überlebensrate (Tierversuch) ↓
Nachteile von Ringerlaktat
Hypoton
Kontraindiziert bei SHT
Laktat hepatisch metabolisiert (O2-Verbrauch)
Laktat-Diagnostik beeinträchtigt
Balancierte InfusionslösungenPlasma 0,9%
NaCl Plasmalyte Sterofundin iso
KationenNa+ 142 154 140 140K+ 4,5 5 4Ca2+ 2,5 2,5Mg2+ 1,25 1,5 1AnionenCl- 103 154 98 127HCO3
- 24Laktat 1,5Acetat 20 27 24Malat 5Gluconat 23Osmolarität 291 308 295 304
Kolloide
In Europa überwiegend künstl. Kolloide:
Gelatine
Dextran
HES
Humanalbumin (natürl. Kolloid)
Gelatine Lösung
Durch Hydrolyse aus Kollagen von Rinderhaut und Rinderknochen gewonnen
Gelofusin®
mMG 30-35000 D
Volumeneffekt ~ 80%
Wirkdauer ~ 2-3 Stunden
Keine Gewebespeicherung
Allergie
HAES Lösungen
6% HAES 130/0,4 z.B. Voluven®
Aus Mais- od. Kartoffelstärke aufgebautes Polysaccharid
Volumeneffekt 120%
Plasma-HWZ 7h
Verminderte negative Gerinnungseffekte
Verbesserung der Mikrozirkulation
Pruritus, Nierenschädigung
Hyperosmolare -hyperonkotische Lsg
HYPERHAES®
Hypertone Lösung, welche 7,2% NaCl(je 1232 mmol/l Na und Cl, Osmolarität 2464mosmol/l)
mit 6%Haes 200/0,5 enthältMobilisierung von interstit. Flüssigkeit durch
rasche Gabe von 4 ml/kg KG (250ml/70kg)Voraussetzung: ausreichender
HydratationszustandVolumeneffekt zeitl. begrenztSonderfall: SHT
Zugänge
Mind. zwei großlumige Venenzugänge14G Kanülen (300ml/min)
Kurze, großkalibrige periphere Kanülen einem ZVK überlegen (Hagen-Poiseuille).
Kinder < 6Jahre: nach 3 frustranen Punktionsversuchen ist eine intraossäre Punktion indiziert
Schockformen
Allen Schockformen liegt ein Missverhältnis von Sauerstoffangebot und –Verbrauch zugrunde,führt ohne Behandlung zu hypoxischer Gewebsschädigung, Organdysfunktion, Organversagen und Tod.
Schockstadien
Grad I: BV < 15% (~750ml)
Grad II: BV 15 – 30% (~750 – 1500ml)
Grad III: BV 30 – 40% (~2000ml)
Grad IV: BV > 40% (>2000ml)
Kritischer Blutverlust: ab 40%
Schock bei KinderBlutverlust <25% 25 – 40% >40%
HF (+) + tc/bc
RR normal/ normal/ erniedrigt
erhöht erniedrigt
Haut kühl/ kalt/ kalt/
blass marmoriert blass-grau
RF ↑ ↑ ↑ Schnapp-A.
Bewusstsein agitiert lethargisch bewusstlos
Problem: Warnsignale können leicht übersehen werden!ERC, EPLS Manual 2006
Schockformen
Hypovolämischen Schock
Sept. Schock
Kardiogenen Schock
Anaphylakt. Schock
Neurogenen Schock
Hypovolämische Schock
Hämorrhagischakute Blutung ohne wesentl. Gewebsschädigung
Traumatisch – hämorrhagischakute Blutung mit ausgedehnter Gewebsschädigung
HypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert
Traumatisch - hypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert mit ausgedehnter Gewebsschädigung
Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. SchockStichverletzung, GI-Blutung, massive stumpfe
Gewalteinwirkung mit Polytraumatisierung
Allg. Ziel:
SAP > 90 mmHg
HR < 100/min
Pat. mit SHT: SAP > 120 mmHg
Permissive Hypotension SAP von 70-80 mmHg
Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock
Kolloide 1500 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)
Bei schwerer Hypotonie: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung
(Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG
Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden
Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock
Kolloide 1500 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)
Bei schwerer Hypotonie: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung
(Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG
Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden
Hypovolämischer Schock
Hyperthermie, Ileus, unzureichende Flüssigkeitszufuhr
Zufuhr von kristalloider Flüssigkeit (VEL)
Falls wg. initial schwerer Hypotonie Kolloidale nötig, Gabe von Gelatine – Lösungen (NI)
HYPERHAES kontraindiziert
Traumatisch-hypovol. Schock
Schwerbrandverletzte
Parkland-Formel nach Baxter:
4ml x kgKG x %VKOF/24h
Initial balancierten VEL Erw.:1000ml/hKinder: 10ml/kgKG
Brandverletzte mit schwerwiegenden Begleitverletzungen: Kolloide, HYPERHAES®
Septischer Schock
Initial kristalloide Lösungen
Bei vitaler Hypotonie: Gelatine LösungenHYPERHAES®
Wg. der neg. Niereneffekte sollte auf HES verzichtet werden.
Sonstige Schockformen
Besonderheiten bei Kinder
Die Therapie der verschiedenen Schockformen bei Kinder erfolgt grundsätzlich mit den selben Substanzen wie bei Erwachsenen!
Gelatine- und HES-Lösungen können auch bei Früh- und Neugeborenen eingesetzt werden.
Hypoosmolare Lösungen kontraindiziert!, Vorsicht mit Glucoselösungen
Gefahr der Hyponatriämie, Hirnödem, Hyperglykämie und osmot. Diurese
Volumentherapie Trauma Kinder
Kristalloide 10 – 20 ml/kgKG- isoton- physiolog. E`lytmuster- Azetat > Laktat
Kolloide 10 – 20 ml/kgKG- GEL- HES 130
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit