moussalli du-2012-vhcud
TRANSCRIPT
VHC chez les UDIV
Joseph Moussalli
Forte Prévalence Mondiale chez les UD
Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74:212-220. Des Jarlais DC, et al. AIDS. 2005;19(suppl 3):S20-S25. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621-626. Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53.EMCDDA Statistical bulletin 2006
Épidémiologie
Prévalence 50 à 80 % des UDIV
Incidence
Incidence globale estimée : 5000 cas/an 3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70% UDIV :
10 / 100 Personnes Années Donneurs de sang :
0,65 / 100.000 Personnes Années
Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.
05101520253035404550
1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000
UDVI
Transfusˇs
Épidémiologie VHC en France
Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.
VIH et VHCEffets des réductions des risques
COQUELICOT 2004
1462 UD / 5 villes
Prévalence VIH = 10,8% Prévalence VIH < 30 ans = 0 %
Prévalence VHC = 59,8% Prévalence VHC < 30 ans= 28%
Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.
Impact faible de le réduction des risques sur la transmission VHC
Pourquoi?● Prévalence globale élevée 60%● Pouvoir infectant plus important
Muga et al. Drug alcohol dependance 2006.
VIH et VHC Prévalence et Effets des Réductions des Risques. Barcelone.
Durée d’Injection et Prévalences ViralesE
stim
ated
Ser
op
reva
len
ce (
%)
Duration of Injection Drug Use (Months)
HTLV, human T-lymphotropic virus.
Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661.
0
20
40
60
80
100
0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72
HCV
HBV
HIV
HTLV
Risques de transmission VHC chez les UD(mé) connaissance du statut sérologique
Déclaration Négatif Positif Total
N
Non fait
inconnu
18% 82% 62
Négatif 33% 67% 45
Positif 2% 98% 104
Total 13% 87% 211
Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.
F0-F1 F2 F3-F4
45 % 40 % 15 %Age = 30
32 % 38 % 30 %Age = 35
36 % 30 % 34 %Age = 40
59 % 17 % 25 %Age =32
Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997.
Chossegros et al. THS 2003.
Moussalli et al. GCB 2005.
Gournot et al. GCB 2004.
Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC
0.00
0.17
0.33
0.50
0.67
0.83
1.00
0 20 40 60 80
Age in years
Ha
zard
func
tion
180 HIV-HCV
701 Alcohol
812 HBV
382 Hemochromatosis
2313 HCV
93 Steatosis BMI>25
200 PBC
Poynard et al J Hepatol2003;38: 257-654
4682 patients
0
1
2
3
4
5 10 15 20 30Duration of infection in years
HCV + Alcoholv = 0.5 ± 0.13 U/an
HCV v = 0.3 ± 0.07 U/an
Fibrosis stage
HIV + HCV + Alcohol
Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.
VHC / Alcool / VIHProgression de la Fibrose
Progression de la Fibrose chez des UDIV/VHC
119 prospectively followed IDUs
Significant fibrosis at first biopsy
After median follow-up of 4.2 years, 21% had progression of fibrosis Progression significantly
associated with serum level of HCV RNA and ALT
Significant fibrosis
9.3%
Insignificant fibrosis
90.7%
Significant fibrosis defined as modified Ishak score of 3 or greater, and progression of fibrosis defined as an increase of 2 or more units or clinical evidence of end-stage liver disease.
Wilson LE, et al. Hepatology. 2006;43:788-795.
Les patients ayant une hépatite chronique C ont unediminution significative de la qualité de vie
Reduction in quality of life vs
normal
Normal
Source: Bonkovsky et al Hepatology 1999; 29:264-270Foster et al Hepatology 1998; 27:209-212Ware et al Hepatology 1999; 30:550-5
SF-36 domain
40
45
50
55
Impact des manifestations extra-hépatiques sur la transmission
50% to 80% of injection drug users are infected with HCV within 5 years of initiating drug use
60% of new HCV cases attributed to injection drug use
. Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476.
HCV infection Depressivesymptoms
Risk behavior ↑
Virus action, psychological distress ↑
Pourquoi traiter le VHC chez les UD ?
Maladie du foie. Surmortalité. Coût. Qualité de vie. Réduction des risques est
insuffisante . Réservoir principal de transmission.
Traitement précoce?
Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ?
Mauvaise compliance? Mauvaise tolérance psychiatrique? Taux de RVP réduits? Réinfection?
Overall GT 1 GT 2/3
RVP chez les Non UDEssais Pivotaux
PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week + RBV 800 mg/day for 48 weeks[1]
PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight-based RBV (1000 or 1200 mg/day) for 48 weeks[2]
1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.
42
82
100
80
60
40
20
0
54
SV
R (
%)
n = 348 n = 163n = 511
46
76
56
Overall GT 1 GT 2/3
n = 298 n = 140n = 453
RVP / UD
Backmund Hepatology 2001
N = 50 53%
24%
40%36%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Percentage of IDUs
Drugrelapse
methadone
Drugrelapse,heroin
Drug free Overall
Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008
SVR Geno 1 Geno 3
RVP / UD
Belfiori et al Dig Liv Dis 2008
50% 55%
43,50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OVERALL (N=52) GENOTYPE 2,3 (N=29) GENOTYPE 1,4 (N=23)
RVP / UD
SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.
HCV Treatment IDUs
SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.
N = 28
RVP / UD
11
78
52
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Percentage of patients
Dropouts ETR SVR
Dropouts
ETR
SVR
Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008
N = 17040 centres
RVP / UD
Total 337
Fibrosis Evaluation 224 Treated 85
Average Fibrosis F3
Compliance > 80% 79%
Treatment Withdrawal
For Psychiatric AE10%
SVR 44%
Average Consultations 3.8 / month
Injection on site 70%
MOUSSALLI et al. Gastroenterology Research & Practice 2010
Traitement VHC / UDCompliance/Tolérance/RVP
Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
P = .16
P = .01
Response Outcomes
Pat
ien
ts (
%)
Patients on methadone maintenance
Controls (no history of IDU for ≤ 5 years)
76
5650
42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ETR SVR
50 50 50 50n =
RVP / UD
Traitement VHC / UDArrêt du Traitement
Methadone all
Meth non compliance
Controls all
Controls non compliance
Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
Traitement VHC / UDDose quotidienne médiane de Methadone
Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
Reinfection
DALGARD. CID 2005.
116 Patients traités pour VHC
69 IDUs 47 Non - IDUs
27 IDUs obtiennent RVP et sont inclus
dans l’étude
18 Non-IDUs obtiennent RVP et sont inclus comme
contrôles
1 IDU réinfectéAucun Non IDU avec
rechute
Five years follow-up
Reinfection
CharacteristicPreviously uninfected
HCVAb – N = 926
HCV ClearanceHCVAb + RNA –
N = 152
Person-years follow up 2127 793
Median follow up 2.8 years 5.2 years
Occurrence of viremia 172/926 (18.6%) 14/152 (9.2%)
Incidence (/100 person years 95% CI) 8.1 (6.9-9.4) 1.8 (0.9-3)
Grebely et al . Hepatology. 2006.
Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ? NON
Mauvaise compliance? NON Mauvaise tolérance psychiatrique? NON Taux de RVP réduits? NON Réinfection? NON
ET POURTANT ….
N 196 404
Screening 77% screened104 HCV +
66% screened225 HCV+
Confirmation 35% 60 %
Liver Biopsy 13% 39%
Treatment 3% 12 %
Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007Grando Lemaire et al. GCB 2002.
Traitements VHC chez les UD
Traitements VHC chez les UD
Total N 188 Treated Not Treated
Willing 30 (16%) 117 (62%)
Not Willing 0 41 (22%)
Total 30 (16%) 158 (84%)
Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008
Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse.
Bruggmann, Suchtmed 2007
8,7 %
44 %
0102030405060708090
100
Opiatesubstituion
NON IVDU N = 1092
N = 882
ScreeningPhone Inquiry 2006
Do you propose systematic HCV screening to your patients?
.
Effectif % 1 à 20 21 à 59 60 à 199 200 et +Base 200 37 58 64 41
Proposition de dépistage systématique q8 = q9 (+ ou - 5)
142 71% 78% 78% 73% 51%
Number of patients/c
entreNumber of patients/centre
0 à 50 51 à 199 200 à 300 301 à 600Plus de
600Base 200 31 38 37 50 44
Proposition de dépistage systématique q8 = q9 (+ ou - 5)
71% 84% 76% 78% 64% 59%
Toghether Number of patients/physician
ALL
Traitement Enquête téléphonique 2006Q17/ Avez-vous des patients VHC en traitement??
Number of patients/centre
Effectif % Effectif % 0 à 50 51 à 199 200 à
300 301 à
600Base 118 157 19 27 29 43
1 à 5 86 73% 101 64% 95% 93% 83% 44% 6 à 10 22 19% 38 24% 5% 7% 14% 35% 11 à 100 10 8% 18 12% 0% 0% 3% 21%All patients treated
7 6% 9 6% 21% 4% 3% 2%
ALL excluding > 600 patient's centres
ALL
Treatment IDU centres Phone Inquiry 2006
< 10% des patients sont traités
Médecins considèrent le traitement comme efficace
Enquête 2006 Comment améliorer le traitement des patients VHC dans les
centres ?
Together First Second Third Fourth
Base 200 200 194 191 185Partnership with a hepatologist 96% 41% 25% 14% 18%Free access to non invasive tests (fibrotest, fibroscan,) 95% 32% 42% 16% 9%Attribution of specific credits 94% 12% 16% 40% 30%Attribution of additionnal medical and para medical personnel 82% 12% 15% 28% 43%NSP 8% 3% 2% 3% 0%
Study CSA/prospecth 2006
Motivation du patient Enquête téléphonique 2006
Q20/ Parmi ces items lesquels sont les plus important pour motiver le patient au traitement VHC ?
ALL
Base 200Confidence towards centre's physician 95%Confidence towards treatment's efficacy 94%Conscience of risks related to untreated disease 93%Non invasive fibrosis testing 93%Support of family and friends 89%Hospital proximity 87%Others 4%No answer 1%
Hep C In French Centres 2007
Average number of343 patients in each centre
24 % Of Patient HCV +
8 % Cirrhosis
*25 répondants
18% HCV treatment
8 % Onsite Treatment
Fibrosis Assessment: -Fibrosest : 22%-Fibroscan : 14%- Biopsy: 4%
2010 Au moins une technique non invasive dans 87 % des centres
40A. Les centres
«Q11. Les patients suivis par votre centre ont-ils accès aux tests non invasifs de fibrose suivants ? »
% de centres dont les patients …
• 5 centres (13%) with no access to non invasive method
2010 HCV Dépistage et traitement
41C. Analyse des cas patients recueillis par les praticiens
ENSEMBLE DES PATIENTS
1137 = 100%
VHC +
39% (n = 447)
ARN VHC +54% (n=243)
VHC –
52% (n=587)
Sérologie inconnue 8% (n=90)
Sans réponse 1% (n=13)
ARN VHC -36% (n=159)
ARN VHC inconnu
10% (n=45)
Traités 44% (n=108)
Non traités56% (n=135)
ARN VHC +0,3%(n=2)
ARN VHC -18% (n=108)
ARN VHC inconnu
81% (n=477)
Traités (n=1)
Non traités(n=1)
44 % des patients eligibles (HCV+ and RNA+) Traités
Chaque pourcentage est calculé sur la base des groupes de couleurs
Achevé64% (n=69)
• Dont guéri : 39% (n= 27)• Dont rechuteur : 25% (n=17)• Dont non répondeur : 16% (n=11)• Dont arrêt / abandon : 18% (n=12)• Dont résultat inconnu / sans réponse : 7% (n=5)
En cours 36% (n=39)
Traitement Hépatite C: NIH Conférence Consensus US
Tous les patients VHC sont des candidats potentiels au traitement
Traitement VHC efficace même en cas de non abstinence de drogues ou d’alcool . . . .
Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré
comme critère d’exclusion du traitement VHC.
Le traitement est recommandé chez les patients à risque accru de développer une cirrhose
NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.
Les temps ont changé ! Traitement VHC :
Tout patient substitué peut être traité
AbstinenceN’est plus obligatoire avant l’initiation du
traitement
En cas de poursuite ou de rechute d’usage de drogue :Pas un obstacle à poursuivre le traitement Prise en charge spécifique
Solutions de prise en charge multidisciplinaire du VHC
CentreRéseau
•Substitution•Psychiatrist•Hepatologist•Social work•Nurses•Lab
Interdisciplinary outpatient clinic for addiction medicine
Psychiatrist
Substitution
GP
Hepatologist
Nurses
Avantages de la prise en charge en centre
1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité. Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter pour les UD.
2. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment3. Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps.4. Meilleure coordination entre professionnels5. La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes
sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en charge des effets secondaires et la compliance
6. “Peer support” plus facile à organiser
Quels Besoins pour le Futur?
Education thérapeutique Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice
versa Meilleure prise de conscience dans tous les
disciplines surtout les MG Peer groups Soins somatiques dans les centres de
substitution (tout en un)