BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Ulkus ialah defek lokal atau ekskavasasi permukaan jaringan atau organ, yang lebih dalam dari

jaringan epitel.1

Ulkus yang terbentuk di mukosa mulut merupakan gambaran lesi oral yang sangat umum

ditemui dan dikeluhkan pasien dalam praktik sehari-hari. Prevalensi ulkus di mukosa mulut rata-

rata berkisar antara 15% hingga 30%.2

Ulkus di mukosa mulut cenderung terjadi pada wanita dan usia di bawah 45 tahun. Ulkus

tersebut paling sering terjadi pada usia 16-25 tahun dan lebih jarang pada usia diatas 55 tahun.

Frekuensi terjadinya ulkus di mukosa mulut bervariasi, mulai dari empat episode setiap tahun

(85% dari seluruh kasus) hingga lebih dari satu episode setiap bulan (10% dari seluruh kasus)

termasuk orang-orang yang menderita recurrent aphthous stomatitis (RAS).4

Ulkus di mukosa mulut perlu dicermati secara teliti, karena bukan hanya dikarenakan gangguan

lokal yang hanya terjadi di rongga mulut, namun juga dapat merupakan pertanda penyakit

sistemik lain di dalam tubuh. Ulkus di mukosa mulut dapat disebabkan karena berbagai

penyebab seperti trauma (baik trauma mekanik maupun kimia), infeksi (bakteri, virus, jamur, dan

protozoa), gangguan sistem imun (imunodefisiensi, penyakit autoimun, ataupun alergi),

defisiensi zat makanan tertentu (seperti vitamin C, vitamin B12, zat besi, dan zinc), serta

berbagai kelainan sistemik lainnya.5

Dalam menegakkan diagnosis, perlunya pemahaman dasar mengenai prinsip anamnesis serta

mengenali gambaran klinis yang akan ditemui pada saat melakukan pemeriksaan fisik. Oleh

karena itu, pada referat ini akan dilakukan pembahasan lebih lanjut mengenai hal-hal tersebut

sehingga diagnosis ulkus di mukosa mulut dapat ditegakkan secara tepat.3

1

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana melakukan anamnesis dalam menegakkan diagnosis ulkus di mukosa mulut?

Bagaimana membedakan diagnosis ulkus tunggal dan multipel?

Bagaimana membedakan diagnosis ulkus akut dan kronis?

Apa saja kelainan kulit maupun sistemik lain yang menimbulkan manifestasi ulkus di

mukosa mulut?

Bagaimana penatalaksanaan dari ulkus di mukosa mulut?

1.3 Tujuan

Tujuan penulis adalah dengan adanya referat ini diharapkan agar dapat memberikan pengetahuan

dan informasi tentang menegakkan diagnosis ulkus di mukosa mulut berikut terapinya secara

tepat, sehingga dapat berguna untuk kepentingan bersama dalam mencapai kesehatan gigi dan

mulut yang lebih baik.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Etiologi

Ulkus diartikan sebagai defek lokal atau ekskavasasi permukaan jaringan atau organ, yang lebih

dalam dari jaringan epitel.1

Hal ini penting mengingat penyakit-penyakit yang manifestasinya berupa ulkus seringkali salah

didiagnosis dengan penyakit bermanifestasi erosi. Penyebab timbulnya ulkus di mukosa mulut

antara lain karena berbagai infeksi atau gangguan sistemik lainnya, terutama kelainan darah,

saluran pencernaan, atau kulit. Neoplasma ganas biasanya mulai sebagai pembengkakan atau

benjolan, tetapi dapat bermanifestasi sebagai bisul. Ulkus sering juga disebabkan oleh trauma

atau luka bakar, aphtha, terkadang disebabkan pula karena obat-obatan.6

Tabel 1. Etiologi Ulkus di Mukosa Mulut.6

3

2.2 Prinsip Anamnesis

Dalam menegakkan diagnosis ulkus di mukosa mulut, anamnesis dan pemeriksaan fisik tetap

menjadi modalitas utama, disamping pemeriksaan penunjang. Sebagai lini pertama, anamnesis

mengenai riwayat penyakit saat ini maupun yang terdahulu perlu dilakukan secara cermat untuk

mendapatkan data yang dibutuhkan dalam upaya menegakkan diagnosis tersebut. Apabila pasien

datang dengan keluhan adanya ulkus pada mulutnya, yang perlu ditanyakan adalah:7

- Sejak kapan ulkus tersebut muncul (onset)?

- Apakah ulkus tunggal atau multiple (jumlah)?

- Dimanakah lokasi ulkus tersebut? (Pada ulkus akibat trauma, umumnya pada lateral lidah,

mukosa bibir, atau pipi pada daerah oklusal)

- Berapa lama durasi dari ulkus tersebut? (Pada ulkus dengan kausa lokal, durasinya lebih

singkat, sekitar 7-14 hari)

- Apakah ulkus tersebut setelah diobati dapat muncul kembali (rekuren atau tidak)?

- Apakah terdapat rasa nyeri pada ulkus tersebut?

- Apakah terdapat gejala-gejala lain seperti demam, malaise, nyeri kepala, anorexia, penurunan

berat badan, diare, dan sebagainya?

Kemudian, untuk mengetahui penyebab dari ulkus tersebut perlu ditanyakan riwayat pasien

sebelum dan selama timbulnya ulkus, sebagai berikut:

- Riwayat trauma:

o Tergigit secara tidak sengaja

Pada pasien yang mengalami trauma kronis, ulkus yang terbentuk berbatas tegas dengan whitish

keratotic halo

o Kekerasan

o Paparan dengan benda panas (makanan atau cairan panas), bahan kimia (menahan obat kumur

di dalam mulut dalam waktu yang lama), dan radiasi

- Penggunaan obat-obatan, baik topikal maupun sistemik

- Kebiasaan membersihkan mulut secara benar atau tidak

- Penggunaan aplikasi orthodontis, paling sering gigi palsu, terutama yang baru

4

- Riwayat merokok

- Sensitifitas terhadap suatu jenis makanan tertentu

- Riwayat penyakit saluran pencernaan (Chron’s disease, kolitis ulseratif, anemia pernisiosa, atau

penyakit celiac)

- Riwayat penyakit sistemik (seperti diabetes mellitus dan hipertensi)

- Riwayat penyakit immunocompromised atau penggunaan obat-obatan imunosupresan

- Riwayat keganasan:

o Gejala menetap lebih dari 3 minggu

o Terdapat rasa nyeri disertai bengkak kemerahan atau bercak putih

o Perdarahan dari mulut yang tidak diketahui asalnya secara pasti

- Riwayat masalah psikologis

- Apakah ditemukan pada bagian tubuh yang lain seperti kulit atau genital?

2.2.1 Ulkus Akibat Reaksi Obat (Stomatitis Medikamentosa)

Berbagai macam obat dapat menyebabkan timbulnya ulkus di mukosa mulut. Perlu ditanyakan

kepada pasien apakah pasien menkonsumsi obat-obatan yang dapat menjadi penyebab ulkus

tersebut, antara lain:7

- Antiangina (nicorandil)

- Antibiotik (metronidazol, penicillin, eritromisin, tetrasiklin)

- Antikonvulsan (klonazepam, hidantoin, lamotrigine)

- Antidepresan (imipramin, fluoxetine)

- Antihipertensi (captopril, enalapril, propranolol)

- Agen anti-inflammasi seperti NSAID (aspirin, ibuprofen, indometacin, naproxen)

- Antimalaria (klorokuin)

-Antimitotik yang digunakan dalam kemoterapi (cisplatin, ciclosporin, doxorubicin,

methotrexate, vincristine)

- Antiretrovirals (ritonavir, saquinavir, zidovudine)

- Kokain

5

2.2.2 Aphtha

Aphtha merupakan ulkus kecil berbentuk oval atau bulat, yang dilapisi eksudat abu-abu dan

dikelilingi halo berwarna merah, yang merupakan karakteristik dari stomatitis aftosa rekuren.

Anamnesis yang dapat membantu menegakkan diagnosis aphtha yaitu:

- Diawali dengan sensasi kesemutan atau terbakar pada lokasi yang nantinya timbul ulkus

- Pertama kali timbul saat masa kanak-kanak

- Terdapat riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga

- Dapat timbul akibat adanya stress, trauma, paparan terhadap jenis makanan tertentu (kacang,

coklat, keripik kentang), dan penghentian merokok

- Riwayat penyakit anemia defisiensi besi atau defisiensi vitamin B (asam folat dan B 12)

Minor aphtha (Mikulicz’s aphtha)

- Durasi 7 hingga 10 hari

- Cenderung tidak terlihat pada gingiva, palatum, atau dorsum lidah

- Ulkus multipel dengan jumlah 2 hingga 10 buah dalam satu episode

Major aphtha (Sutton’s ulcers)

- Dapat berlangsung selama berbulan-bulan

- Ulkus multipel dengan jumlah kurang dari 6 buah

- Paling sering ditemukan pada palatum, tenggorokan, dan bibir. Dapat ditemukan pula pada

dorsum lidah

Ulkus herpetiformis

- Diawali dengan aphtha multipel dengan ukuran pin point yang nantinya membesar dengan

bentuk irregular

- Terutama terdapat pada lidah bagian ventral

- Terdapat manifestasi ekstraoral

6

Aphthous-like Ulcer (ALU)

- Timbul pertama kali saat usia remaja

- Disertai dengan gejala lain seperti demam

- Terdapat riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

- Tidak membaik seiring dengan bertambahnya usia

- Terdapat penyakit sistemik

2.2.3 Sindroma Behçet’s

Anamnesis yang dapat menuntun ditengakkannya Sindroma Bechet’s antara lain:

- Terdapat riwayat ulkus oral berulang

- Dapat disertai dengan mialgia, nyeri menelan, nyeri otot yang menjalar, malaise, anorexia,

penurunan berat badan, kelemahan, nyeri kepala, berkeringat, limfadenopati, arthralgia pada

sendi besar, dan nyeri pada substernal dan regio temporal

- Terdapat ulkus ekstraoral yaitu pada genital (penis dan skrotum pada laki-laki, vulva pada

wanita), mata, kulit, saraf, dan vaskular

2.2.4 Eritema Multiformis

Anamnesis yang dapat menuntun ditegakkannya diagnosis eritema multiformis yaitu:

- Riwayat ulkus berulang pada bibir yang diawali dengan makula eritematosa berisi cairan yang

saat pecah bentuknya ireguler, meluas, dan nyeri dengan adanya cairan eksudat serosanguinosa

yang nantinya menjadi krusta

- Berlangsung 10 hingga 14 hari, satu hingga dua kali dalam satu tahun

- Terdapat gejala pada kulit, mata, faring, laring, esophagus, dan genital

2.3 Ulkus Tunggal dan Multipel

Beberapa faktor yang dapat membantu tegaknya diagnosis penyakit dengan manifestasi ulkus

adalah jumlah ulkus, bentuk, ukuran, tempat, dasar, batas, dan ada atau tidaknya nyeri. Sebuah

ulkus tunggal, terutama jika bertahan selama tiga minggu atau lebih biasanya merupakan indikasi

kronis dan sering ditemui pada penyakit ganas atau infeksi serius (misalnya tuberculosis atau

infeksi jamur). Apabila jumlah ulkus telah diidentifikasi, apakah berjumlah satu atau lebih, maka

diagnosis dapat mengikuti algoritma seperti di bawah ini.7

7

Gambar 1. Bagan Diagnosis Ulkus Tunggal.7

8

Gambar 2. Bagan Diagnosis Ulkus Multipel.

9

2.4 Ulkus Akut dan Kronis

Klasifikasi lesi ulkus di mukosa mulut:

1. Lesi Multipel Akut

a. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)

b. Eritema Multiformis

c. Stomatitis Alergika

d. Stomatitis Viral Akut

e. Ulkus oral karena kemoterapi kanker

2. Ulkus Oral Rekuren

a. Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS)

b. Sindrom Behcet’s

c. Infeksi virus herpes simpleks rekuren

3. Lesi Multipel Kronik

a. Pemphigus Vulgaris

b. Pemphigus Vegetan

c. Pemphigoid Bulosa

d. Pemphigoid Sikatrik

e. Lichen Planus Bulosa Erosif

4. Ulkus Tunggal

a. Histoplamosis

b. Blastomikosis

c. Mucormikosis

d. Infeksi virus herpes simplex kronis

10

2.4.1 Lesi Multipel Akut

A. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)

Suatu gingivitis yang dikaitkan dengan sejumlah besar organisme Fusosipirochaeta. Penyakit ini

dimulai dari satu reaksi akut dimana keadaannya didominasi oleh lesi ulseratif yang sangat sakit,

nekrotik, dan lesi membranosa sampai infeksi kronis dengan sedikit gejala. Sering ditemukan

pada remaja dan dewasa muda. Penyakit ANUG biasa dijumpai pada oral higiene yang buruk,

namun dapat juga terjadi pada oral higiene yang relatif baik. Faktor predisposisi penyakit ini

antara lain:

1. Faktor Sistemik

a. Nutrisi yang tidak memadai

b. Penyakit hematologi

c. Istirahat yang tidak cukup

d. Kebiasaan merokok

2. Faktor Lokal

a. Perikoronitis

b. Margin restorasi yang berlebihan

c. Gingivitis marginalis

Manifestasi Klinik ANUG yaitu:

a. Timbul tiba-tiba, rasa sakit, sensitifitas tinggi, hipersalivasi, perdarahan spontan dari jaringan

gusi, kadang timbul kegoyangan gigi. Tanda-tanda yang sering terjadi adalah perdarahan gusi

dan tumpulnya papilla interdental.

b. Lesi yang khas terdiri dari: ulserasi yang dangkal da n nekrotik, paling sering timbul pada

papila interdental dan margin gusi. Dapat terjadi pula pada bibir, pipi, dan lidah dimana

jaringan ini berkontak dengan lesi gingival atau setelah terjadinya trauma.

11

c. Lesi ulseratif dapat berkembang dan melibatkan prosesus alveolar disertai dengan sekuestrasi

dari gigi dan tulang. Bila perdarahan gusi merupakan gejala yang paling menonjol maka gigi

dapat terwarnai superfisial dengan warna coklat disertai bau mulut.

d. Nodus limfe regional biasanya sedikit membesar, kadang ditemukan limfadenopati yang

mencolok, terutama pada anak-anak.

e. Demam merupakan manifestasi sistemik yang dapat menyertainya.

B. Eritema Multiformis

Merupakan suatu penyakit akut dari kulit dan membran mukosa yang dapat menyebabkan

beberapa jenis lesi kulit. Gambaran khas terdapat lesi pada mulut, vesikel khas yang cepat pecah

dan terdapat bula. Dapat terjadi sekali atau rekuren.

Etiologi:

1. Deposisi imun kompleks pada mikrovaskular superfisial dikulit dan mukosa.

2. Deposisi IgM dan C3 di pembuluh darah superfisialis.

3. Infeksi jamur, bakteri, dan virus.

4. Dikaitkan dengan leiomyoma dari lambung dan uterus fibroma dari ovarium.

5. Penyakit Crohn dari usus besar, penyakit addison, sarkoides, dan karsinoma berhubungan

pula dengan eritema multiformis.

6. Faktor stress dan emosional serta idiopatik.

Manifestasi Klinik:

1. Sering ditemukan pada anak kecil dan orang dewasa muda.

2. Penyakit ini memiliki suatu serangan akut atau eksplosif. Seorang pasien mungkin saja tidak

bergejala dan dalam waktu kurang dari 24 jam akan memperlihatkan lesi yang eksplosif di

kulit dan mukosa.

3. Bentuk paling ringan adalah makula serta papula dengan diameter 0,5 - 2 cm. Bentuk vesikoc

bulosa muncul pada penyakit yang lebih berat dapat menyebabkan pengelupasan yang

ekstensif dari kulit dan menyebabkan ketidakmampuan yang hebat atau kematian akibat infeksi

sekunder atau ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

12

4. Daerah di kulit yang paling sering terserang adalah tangan, kaki, dan permukaan ekstensor

dari siku serta lutut.

5. Lesi eritema multiformis dapat mengambil banyak bentuk, tetapi target patognomonik harus

dicari dalam penyakit ini. Lesi ini terdiri dari sebuah bula sentral atau daerah yang pucat

dikelilingi oleh edema dan pinggiran kemerahan. Kadang-kadang lesi ini mengandung

beberapa pinggiran merah yang konsentris.

6. Lesi dalam mulut biasanya muncul bersama lesi kulit. Bila lesi mulut ini dominan sekali dan

tidak terdapat lesi target di kulit maka harus dapat dibedakan dengan infeksi herpes simpleks

primer.

7. Gambaran histologik dari eritema multiformis di mulut tidak dianggap spesifik, akan tetapi

adanya infiltrat limfositik perivaskular dan edema epitilial serta hiperplasia dianggap cukup

untuk mencurigai adanya suatu eritema multiformis.

8. Serangan lesi cepat dimulai, diawali bula dengan dasar kemerahan, mudah pecah menjadi

ulkus yang tidak teratur. Lesi eritema multiformis lebih sering terjadi pada bibir dan jarang

mengenai gingival.

C. Stomatitis Alergika

Penyakit ini dapat disebabkan oleh berbagai substansi yang meliputi gigi tiruan dari bahan krom,

kobalt, restorasi inlay, bahan soft lining gigi tiruan, permen karet, tambalan amalgam, gigi tiruan

dari akrilik, jembatan cekat sementara, pasta gigi, dan elastik orthodontis. Alergi kontak terhadap

amalgam biasanya disebabkan oleh merkuri yang dibebaskan selama proses kondensasi. Alergi

kontak dengan pasta gigi jarang ditemui tetapi bisa terjadi. Alergi ini diduga disebabkan oleh

minyak kayu manis (cinnamon Oil) yang terdapat dalam pasta gigi.

Gambaran kliniknya meliputi pembengkakan, pecah-pecah, dan fisura di bibir, deskuamasi

perioral serta edema, cheilitis angular, pembengkakan dari gusi, dan ulkus di mulut. Biasanya

semua lesi menghilang dalam 1 minggu setelah penghentian pemakaian pasta gigi. Alergi

terhadap akrilik biasanya akibat monomer bebas yang lazim dijumpai pada dokter gigi dan

teknisi gigi.9

13

Gambaran klinisnya sulit dibedakan dari trauma, eritema, edema, dan kasus-kasus berat. Tetapi,

tanda khas dari penyakit ini adalah ulserasi di lokasi kontak. Keluhan yang khas yang terjadi

pada kulit adalah gatal-gatal. Sedangkan pada mukosa mulut keluhan yang biasa dirasakan

adalah rasa terbakar.

D. Stomatitis Viral Akut

Terdiri dari:

a. Infeksi virus herpes simpleks primer

b. Infeksi virus coxsackie

c. Infeksi virus varicella zoster

A. Infeksi virus herpes simpleks primer

- Riwayat penyakit dapat membantu dalam membedakan lesi infeksi HSV primer dari jenis yang

lain. Suatu lesi multipel akut dalam mukosa mulut pasien yang memiliki gejala prodromal

selama 1- 2 hari dapat membedakan infeksi virus ini dari stomatitis alergika atau eritema

multiformis.

- Riwayat tingkah laku seksual yang buruk untuk herpes labialis rekuren atau yang mempunyai

hubungan dekat dengan pasien yang menderita herpes primer atau herpes rekuren juga sangat

membantu dalam menegakkan diagnosis. Kira-kira dalam waktu 1 sampai 2 hari setelah gejala

prodormal, vesikel kecil akan muncul pada mukosa mulut. Vesikel ini cepat pecah dan

menghasilkan suatu ulkus diskret yang bulat dan dangkal yang dikelilingi oleh peradangan. Lesi-

lesi ini terjadi pada semua bagian mukosa. Seiring dengan berkembangnya penyakit, beberapa

lesi akan berkumpul, membentuk beberapa lesi iregular yang lebih besar. Suatu kriteria penting

adalah gambaran gingivitis marginal akut diseluruh mulut. Seluruh gingiva mulut edematous dan

meradang. Beberapa ulkus gingival yang kecil sering dijumpai.

B. Infeksi virus coxsackie

Penyakit ini dibagi dalam 2 kelompok yaitu A dan B. Jenis infeksi klinis di regio mulut

biasanya disebabkan oleh kelompok Coxsackie virus A adalah herpangina, penyakit tangan, kaki

dan mulut, serta faringitis limfonodular akut. Herpangina adalah penyakit yang mayoritas

mengenai anak-anak, tetapi pada orangdewasa muda juga pernah dilaporkan. Infeksi dimulai dari

14

gejala umum berupa demam, menggigil, dan anoreksia. Selain itu pasien juga akan mengeluh

sakit tenggorokan, disfagia, dan kadang-kadang sakit di mulut. Pemeriksaan dari mulut serta

dinding faringeal posterior menunjukkan vesikel kecil, diskret, dan bilateral yang kebanyakan

menyerang daerah faring posterior, tonsil, pilar-pilar fausia, dan palatum lunak. Lesi jarang

ditemukan pada mukosa bukal, lidah, dan palatum keras. Dalam waktu 24 – 48 jam vesikel akan

pecah, membentuk ulkus kecil berdiameter 1-2 mm. Penyakit ini biasanya ringan dan akan

sembuh tanpa diberi terapi dalam waktu 1 minggu. Penyakit kaki, tangan, dan mulut adalah

penyakit yang ditandai dengan demam ringan, vesikel dan ulkus dimulut, dan makula non

pruritus. Papula dan vesikel terutama pada permukaan ekstensor dari tangan dan kaki. Lesi

mulutnya lebih ekstensif dibandingkan dengan herpangina. Biasanya lesi terdapat di palatum

keras, lidah serta mukosa bukal.

C. Infeksi virus varicella zoster

Manifestasi klinik ditandai dengan suatu erupsi yang sangat gatal di seluruh tubuh dan akan

berkembang dengan cepat menjadi vesikel dengan dasar kemerahan yang dengan cepat pula

mengalami ulserasi. Lesi herpes zoster mungkin hanya terbatas pada daerah mulut dan wajah.

Semua daerah pada mukosa mulut dapat terkena. Lesi tidak terasa sakit. Periode prodromal

selama 2-4 hari.

15

E. Ulkus oral karena kemoterapi kanker

Obat-obat kemoterapi sering digunakan untuk mencapai remisi pada tumor-tumor yang solid

maupun keganasan hematologi. Empat jenis obat anti kanker utama yaitu: alkilating agen,

antimetabolit, antibiotik, dan alkaloid. Salah satu dari efek samping yang biasa terjadi adalah

ulserasi mulut multipel, baik secara langsung maupun tidak langsung. Obat yang

menyebabkanstomatitis secara tidak langsung akan mendepresi sumsum tulang dan respon imun

yang menyebabkan suatu infeksi invasif pada mulut. Jenis obat lainnya seperti methotrexate

menyebabkan ulserasi mulut melalui efek langsung pada replikasi dan pertumbuhan dari sel-sel

epitel mulut dengan menghambat sintesa protein dan asam nukleat sehingga mengakibatkan

penipisan serta ulkus pada mukosa mulut.8

Ulkus di mulut mungkin merupakan tanda dini dari toksisitas obat dan dalam beberapa kasus

dapat memaksa dilakukannya reduksi atas dosis obat-obat tersebut atau penghentian total dari

terapinya. Lesi di mulut sebagai akibat tidak langsung dari obat kemoterapi tersebut ditandai

dengan ulkus nekrotik yang besar dan dalam yang sangat khas, tanpa disertai kerusakan jaringan,

dasarnya mengalami peradangan minimal yang dapat menyerang semua permukaan mukosa.

Lesi-lesi tersebut dapat dibedakan secara klinis dari jenis yang lain, suatu ulkus multipel yang

akut dengan riwayat baru mendapatkan kemoterapi dan melalui gambaran klinis dari lesilesinya.8

Semua ulkus harus dikultur karena ulkus tersebut sering terinfeksi dengan basilus gravidarum

dan dapat menyebakan septikemia yang fatal. Ulkus harus dibiopsi bila dicurigai telah terjadi

infeksi jamur yang kronis. Untuk meningkatkan kenyamanan pasien, kumur-kumur dengan

anestesi topikal seperti dyclonina atau diphenhidramine hydrochloride.

16

2.4.2 Ulkus Oral Rekuren

A. Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS)

Merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan ulkus yang rekuren dan terbatas pada mukosa

mulut. RAS diklasifikasikan dalam 3 kelompok menurut ukurannya yaitu:

- Aphtae minor berdiameter kurang dari 1 cm dan sembuh tanpa disertai pembentukan jaringan

parut.

- Aphtae mayor berdiameter lebih dari 1 cm dan membentuk jaringan parut jika sembuh.

- Ulkus herpetik formis bermanifestasi sebagai suatu kumpulan ulkus kecil rekuren yang banyak

yang timbul di seluruh mulut. Etiologinya tidak diketahui, tetapi dicurigai disebabkan oleh faktor

psikologis, herediter, defisiensi nutrisi.

Manifestasi klinis RAS paling sering dimulai saat dekade kedua dari kehidupan seseorang.

Lesinya terbatas pada mukosa mulut, dimulai dengan gejala prodormal, dan rasa terbakar setiap

waktu mulai dari 2 - 48 jam sebelum munculnya ulkus. Setelah itu diikuti sakit hebat selama

beberapa hari.

Diagnosis RAS didapat dari riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis yang teliti, yang tidak

meliputi lesi di kulit, konjungtiva, genetalia, atau rektum. Tes laboratorium perlu dilakukan jika

dicurigai terdapat kelainan darah.9

B. Sindroma Behcet’s

Penyakit ini digambarkan sebagai suatu trias gejala yang meliputi: ulkus mulut rekuren, ulkus

genital rekuren, dan lesi di mata. Etiologinya diperkirakan karena kompleks imun yang

bersirkulasi menyebabkan vaskulitis pembuluh darah yang berukuran kecil dan medium,

kompleks imun tersebut telah berhasil dideteksi di bagian penyakit yang aktif. Penyelidikan

mengenai abnormalitas imun yang dikaitkan dengan penyakit ini meliputi sama dengan pada

pasien RAS. Selain itu penyakit ini dicurigai berhubungan dengan polusi lingkungan.

Manifestasi lokasi yang paling sering terserang adalah lokasi di dalam mulut. Lesi ini tidak dapat

dibedakan dari RAS. Daerah genital merupakan tempat kedua yang paling sering terserang.

17

Terdapat lesi pada skrotum dan penis pada pria dan ulkus labium pada wanita. Lesi di mata

terdiri dari vaskulitis retina, atrofi optik, konjungtivitis, dan keratitis. Kriteria diagnosis meliputi:

1. Lesi mulut rekuren, ulkus genital rekuren, lesi di mata, dan kulit.

2. Kiteria diagnosis tambahan meliputi lesi gastrointestinal, vaskuler, kardiovaskuler, arthritis

gangguan pada SSP, dan riwayat keluarga yang positip.

C. Infeksi Virus Herpes Rekuren

Infeksi pada mulut terjadi pada pasien yang memiliki riwayat infeksi herpes simpleks yang

memiliki proteksi serum antibodi terhadap infeksi primer eksogenus lainnya. Pada individu yang

sehat infeksi ini terbatas pada suatu bagian dari kulit atau membran mukosa. Herpes simpleks

rekuren cenderung membentuk kelompok vesikel berulserasi. Vesikel tersebut berkembang

dengan cepat pada daerah yang sama mengikuti penyebaran dari saraf yang terinfeksi.

Kekambuhan pada tepi vermilion bibir secara klinis lebih jelas daripada kekambuhan

intraoral.8

Manifestasi klinik berupa: Herpes Labialis Rekuren (RHL), Common Cold Sore (Fever Blister)

dapat dicetuskan oleh keadaan umum, menstruasi, sinar ultra violet, dan emosional stress. Lesi

ini didahului dengan suatu periode prodormal dan akan timbul gejala terbakar dan perih. Gejala

ini disertai dengan edema di tempat lesi, disusul dengan pembentukan kelompok vesikel kecil.

Lesi herpes intraoral rekuren memiliki kemiripan dengan lesi herpes labialis rekuren, akan tetapi

vesikelnya cepat pecah dan membentuk ulkus. Lesi ini khas, merupakan kelompok dari vesikel

kecil-kecil pada satu bagian mukosa yang berkeratinisasi tebal dari gingival palatum dan alveolar

ridge.

18

2.4.3 Lesi Multipel Kronik

A. Pemphigus Vulgaris

Pemphigus merupakan suatu penyakit bulosa yang berpotensi untuk berakibat fatal pada kulit

dan mukosa. Pemphigus vulgaris merupakan bentuk yang paling sering terjadi. Lesinya terjadi

akibat destruksi dalam lapisan sel spinosum. Lesi berbentuk bula berdinding tipis pada kulit atau

mukosa normal. Bula ini dengan cepat akan pecah dan terus meluas di bagian perifernya dan

akhirnya akan menghasilkan suatu daerah yang luas dan terkelupas dari kulit tersebut. Tanda

khas dari pemphigus vulgaris adalah terdapatnya nicolsky. Lesi pada mulut dimulai dengan suatu

bula dengan dasar yang tidak meradang, cepat pecah. Sering ditemukan padamukosa bukal,

palatum, dan gingival.8

B. Pemphigus Vegetan

Merupakan varian yang relatif jinak daripada pemphigus vulgaris dimana pasien menunjukkan

kemampuan sembuhnya pada daerah yang sudah mengalami denudasi. Ada 2 bentuk pemphigus

vegetan yang sudah dikenal, yaitu jenis Neumann dan jenis Hallopeau. Jenis Neumann lebih

sering dan lesi yang dini akan terlihat mirip dengan lesi yang dijumpai pada pemphigus vulgaris

dengan bula yang besar dan daerah yang mengalami denudasi. Daerah tersebut akan berusaha

untuk sembuh dengan membentuk vegetasi dari jaringan granulasi heperplastik. Dalam jenis

hallopeau, lesi dininya berbentuk pustula bukan bula. Pustula ini disusul dengan verukosa,

vegetasi hiperplastik.8

Manifestasinya berupa lesi mulut yang sering dijumpai pada kedua bentuk dari pemphigus

vegetan dan mungkin merupakan tanda pertama dari penyakit. Lesi gingival digambarkan

sebagai ulkus seperti kisi-kisi dengan permukaan purulen dengan dasar yang merah. Lesi

gingivanya memiliki gambaran granular atau batu kerikil. Lesinya dapat juga terdapat pada

mukosa bukal dan sublingual. Lesi tersebut memiliki dasar kemerahan dan memiliki suatu

permukaan yang kusut dengan bercak-bercak putih. Seperti pemphigus vulgaris, sifat kronis dari

lesi yang multipel ini memberikan kesan sebagai pemhigus sehingga harus dilakukan biopsi.9

19

C. Pemphigoid Bulosa

Terutama terjadi pada anak-anak dibawah usia 5 tahun dan pada orang dewasa diatas 60 tahun.

Penyakit ini bersifat self limiting dan jarang yang bertahan lebih dari 5 tahun. Pada pemphigoid,

defek pertamanya lebih cenderung di diregio subepitelial membrana basalis. Tidak akan ada

tolisis dan tidak ada tanda-tanda nikolsky.8

Penyakit ini jarang mengancam kehidupan karena bulanya tidak meluas pada tepi-tepinya untuk

membentuk daerah denudasi yang besar seperti pada pemphigus yang lain. Lesi pemphigoid

bulosa ini tetap setempat dan akan sembuh spontan. Etiologi tidak diketahui, akan tetapi antibodi

dalam sirkulasi yang melawan antigen zona membrana basalis dapat dideteksi pada diri

penderitanya. Tidak ada predisposisi seksual ataupun ras dalam penyakit ini.

Manifestasi mulut jarang terjadi pada pemphigoid bulosa. Lesi mulut paling sering terjadi pada

mukosa bukal. Lesinya lebih kecil, terbentuk lebih lambat, dan tidak begitu sakit dibandingkan

dengan lesi yang dijumpai dalam pemphigus vulgaris. Lesi gingivanya terdiri dari edema yang

menyeluruh, peradangan, dan deskuamasi disertai dengan pembentukan vesikel yang diskret.

D. Pemphigoid membran mukosa jinak/ Pemphigoid Sikatrik

Lesi mulut merupakan tanda yang paling sering ditemukan dan mulut mungkin merupakan satu-

satunya tempat yang terserang. Diawali dengan erosi non spesifik yang mirip dengan pemphigus

atau sebagai vesikel yang utuh. Tidak jarang dijumpai erosi pada pipi dan vesikel pada palatum.

Merupakan penyakit yang terjadi lebih lambat dibanding pemphigus dan lesinya lebih kecil dan

jarang yang meluas. Lesi gingival digambarkan sebagai suatu bentuk gingivitis deskuamatif.8

E. Lichen Planus Erosif dan Bulosa

Lichen planus erosif ditandai oleh adanya vesikel, bula, atau ulkus yang dangkal yang tidak

beraturan. Lesi ini biasanya terdapat selama berminggu-mingu sampai berbulanbulan.Penyakit

ini sulit dibedakan dari pemphigoid sikatrik kecuali bila terdapat lesi papula putih yang khas atau

lesi yang berlekuk-lekuk (seperti renda).8

20

2.4.4 Ulkus Tunggal

Penyebab lesi tunggal yang paling umum adalah trauma yang disebabkan oleh gigi geligi,

makanan, plak, terapi gigi, panas, zat kimia, atau arus listrik. Biasanya diagnosisnya pun

sederhana dan didasarkan atas riwayat serta gejala-gejala fisiknya.

A. Histoplasmosis

Disebabkan oleh jamur histoplasma capsulatum. Infeksi terjadi akibat terhirupnya debu yang

telah terkontaminasi oleh tinja terutama dari burung atau kelelawar yang terinfeksi. Serangan di

mulut biasanya merupakan akibat tidak langsung dari serangan pada pulmonal yang terjadi pada

pasien dengan histoplasmosis yang menyebar. Lesi mukosa mulut dapat terlihat sebagai suatu

papula, nodul, ulkus, atau vegetasi. Jika dibiarkan tanpa dirawat maka lesi ini akan berkembang

dari suatu papula yang keras menjadi sebuah nodul, yang akan mengalami ulserasi dan

membesar dengan perlahan. Nodus limfe bagian servikal membesar dan keras.

B. Blastomikosis

Merupakan suatu infeksi jamur yang disebakan oleh Blastomyces dermatitidis. Lesi mulut jarang

yang menjadi tempat primer dari infeksi ini. Bila lesi mulut dilaporkan sebagai tanda pertama

dari blastomikosis maka lesi yang paling lazim berbentuk suatu ulkus yang verukosa, tidak sakit,

dan tidak spesifik dengan tepi-tepi yang mengeras pada rongga mulut. Lesi-lesi mulut lainnya

yang pernah dilaporkan meliputi nodul dan lesi radiolusen di rahang.dapat terjadi pada pasien

dengan gejala paru yang ringan. Sebagian besar dari kasus yang menyerang mulut akan

menunjukkan suatu lesi paru- paru secara bersamaan pada rontgen dada.8

C. Mucormikosis

Disebut juga phycomycosis. Disebabkan oleh suatu infeksi dengan jamur saprofitik yang

biasanya terjadi di dalam tanah dan sebagai suatu jamur pada makanan yang sudah basi. Tanda

dalam rongga mulut yang paling sering adalah ulserasi pada palatum yang terjadi akibat nekrosis

oleh invasi jamur ke pembuluh darah palatal. Lesi besar dan dalam serta dapat menyebabkan

denudasi dari tulang dibawahnya. Ulkus juga dapat terjadi pada gingival, bibir dan alveolaris.

21

D. Infeksi Virus Herpes Simpleks Kronis

Dibagi menjadi bentuk primer dan rekuren. Pasien imunosupresi dapat menderita bentuk kronis

dari infeksi herpes. Bentuk kronis ini merupakan variasi dari infeksi virus herpes simpleks

rekuren. Lesi-lesi dari herpes kronis dapat terjadi di bibir dan mukosa intraoral. Lesi mulut

biasanya menyerupai lesi yang kecil, bulat, dan simetris. Dapat juga berupa sebuah lesi yang

dalam dan besar. Lesi ini bertahan mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan dan bisa

mencapai diameter beberapa sentimeter. Jika lesi tidak terdiagnosis atau dirawat secara tidak

benar dapat mengakibatkan suatu penyebaran penyakit yang fatal.8

2.5 Kelainan Kulit Maupun Sistemik Lainnya

2.5.1 Lupus Eritematosus

Lesi pada mukosa mulut merupakan yang tersering menjadi target pada lupus eritematosus,

seperti pada diskoid lupus eritematosus dan lupus eritematosus sistemik. Manifestasi klinis lupus

eritematosus pada mukosa mulut berupa lesi yang terlihat sebagai daerah eritematous yang

berpusat dan dikelilingi oleh tepi putih yang meninggi. Lesi sering ditemukan pada palatum,

mukosa bukal, dan palatum, dapat tidak spesifik dan terlihat seperti ulkus tanpa rasa sakit.

Gambar 3. Ulkus putih ireguler pada bukal.10

22

Gambar 4. Erosi pada bukal.10

Gambar 5. Erosi pada palatum.10

Sekitar 75% penderita lupus mengeluhkan gejala pada rongga mulut seperti rasa kering, rasa

sakit, dan rasa terbakar terutama ketika makan makanan panas dan pedas. Infiltrasi limfosit

kelenjar saliva minor ditemukan pada 50-75% pasien, baik mereka mengeluhkan adanya rasa

kering pada mulut ataupun tidak. Salivary flow rate yang tidak terstimulasi menurun pada

banyak penderita lupus eritematosus sistemik. Lupus eritematosus sistemik juga menjadi

komponen diagnosis dari Sjogren’s Syndrome.

23

Lesi spesifik pada rongga mulut penderita lupus eritematosus dapat berupa aphtae (canker

sores). Lesi aphtae seringnya berukuran kecil (kurang dari 1 cm), terasa sakit, dapat ditemukan

pada mukosa bukal. Lesi pada lupus eritematosus cenderung lebih lama, lebih besar, dan terlihat

pada palatum. Lesi oral pada penderita lupus diskoid menyerupai plak berwarna merah yang

dikelilingi oleh daerah putih. Lesi ini mirip dengan lichen planus.

Gambar 6. Lesi mirip lichen planus.10

Lesi non spesifik pada rongga mulut penderita lupus eritematosus dapat berupa lesi herpes

simplex labialis. Lesi ini terasa sakit berupa kelompok kecil blister pada bibir dan gusi. Lesi ada

selama dua sampai empat minggu, dapat sembuh dengan sendirinya. Penderita lupus

eritematosus mendapatkan terapi imunosupresif sehingga menyebabkan lesi kambuh lebih sering

yaitu hampir setiap bulan. Lesi non spesifik lainnya adalah Steven – Jhonson’s Syndrome (SJS).

Penyakit ini merupakan komplikasi dari oral herpes yang jarang terjadi. Seperti herpes, SJS

dipicu oleh obat-obatan, yang tersering yaitu golongan sulfa. antikonvulsan, dan obat pain killer.

Pada penderita ini terlihat ulkus pada mata, mulut, hidung, genital, dan kulit biasanya dua sampai

empat minggu setelah herpes sembuh. Lesi pada kulit disebut ”target” karena adanya konfigurasi

melingkar. Bila lesi ini bergabung sehingga terjadi erosi yang meluas penderita sebaiknya

dirawat di rumah sakit.10

24

Gambar 7. Lesi herpes simpleks.10

Lesi non spesifik lainnya berupa oral kandidiasis atau yang dikenal dengan thrush, yang menjadi

komplikasi paling sering akibat penggunaan obat imunosupresif seperti kortikosteroid sistemik.

Thrush terlihat sebagai plak putih-merah yang dapat ditemukan pada berbagai tempat di rongga

mulut. Lesi biasanya asimtomatik, tetapi penderita mengeluhkan rasa terbakar dan kesulitan

menelan. Lesi lain yang dapat ditemukan pada individu yang mendapat terapi imunosupresif

adalah kanker pada mukosa seperti karsinoma sel skuamosa, yang mempengaruhi kulit, oral dan

genital. Lesi yang ditemukan biasanya berupa plak putih (leukoplakia) atau plak merah

(eritroplakia) pada daerah bukal atau lidah.10

25

Gambar 8. Thrush.10

Gambar 9. Lesi prekanker Leukoplakia.10

Penatalaksanaan lesi oral spesifik seperi lesi ulkus/ apthae pada penderita lupus eritematosus

memerlukan kombinasi terapi kortikosteroid sistemik dengan dengan anti-metabolit seperti

azathioprine (Imuran) atau mycophenolate mofetil (CellCept) dengan cyclophosphamide.

Sebagai terapi tambahan dapat diberikan Colchidne 0,6 mg dua kali sehari, Dapsone 100-150

mg/hari, atau thalidomide 100-200 mg/hari. Sedangkan untuk lesi seperti lichen planus pada

diskoid lupus eritematosus dapat diterapi dengan kombinasi obat topikal dan sistemik. Terapi

topikal mengandung kortikosteroid seperti clebetasol gel (diaplikasikan 4-5 kali sehari), dengan

26

atau tanpa topikal tacrolimus ointment (2-3 kali sehari). Thalidomide 100-200 mg sehari,

dengan atau tanpa hydroxychloroquine (Plaquenil) 200 mg dua kali sehari sangat efektif.

Pemberian terapi sistemik imunosupresif seperti azathioprine, mycophenolate mofetil atau

leflunomide (Arava) biasa diberikan pada kasus yang lebih berat meskipun jarang terjadi.

Penatalaksanaan lesi oral non spesifik seperti lesi herpes simplex labialis adalah dengan

mengurangi paparan obat kortikosteroid sistemik dan menggantinya dengan

orticosteroidsparing drugs seperti azathioprine, mycophenolate mofetil dan cyclophosphamide

yang diberikan sejak awal. Pada beberapa penderita lupus eritematosus perlu juga memeberikan

terapi herpes dengan obat antivirus seperti valacyclovir (valtrex) atau famciclovir (Famvir),

sedangkan untuk penatalaksanaan Steven Jhonson’s Syndrome tidak ada terapi yang efektif

karena penggunaan dosis tinggi obat kortikosteroid sistemik dapat menyebabkan kematian

karena infeksi.10

Penatalaksanaan lesi non spesifik lainnya yaitu untuk kandidiasis pada penderita lupus dapat

diberikan prednisone dengan dosis yang diturunkan, nystatin oral lozenges atau pil, dan obat

antifungal seperti fluconazole (Diflucan), sedangkan penatalaksanaan lesi prekanker seperti

leukoplakia atau eritroplakia dapat dilakukan dengan operasi, electrocautery, dan freezing.

Selain itu dapat diberikan krim topikal imiquimod (Aldara). Kanker rongga mulut dapat

dilakukan penatalaksanaan dengan operasi pengangkatan secara luas dengan radiasi atau

kemoterapi. Cara terbaik untuk mencegah komplikasi ini pada penderita lupus eritematosus

adalah dengan penggunaan yang tepat agen imunosupresif. Selain ditemukan lesi-lesi oral

spesifik maupun non spesifik, biasanya penderita lupus eritematosus mngeluhkan rasa mulut

kering, rasa sakit dan rasa terbakar pada rongga mulut. Dry mouth atau mulut kering pada

penderita lupus eritematosus dapat terjadi salah satunya dari penggunaan obat sistemik. Untuk

membantu menstimulasi saliva dapat dilakukan dengan mengunyah permen karet (yang

mengandung sorbitol, bukan sukrosa), atau pemberian obat kolinergik (sialogogues), tetapi terapi

ini hanya boleh diberikan oleh dokter spesialis mengingat efek samping yang bisa menyebabkan

bradikargi, berkeringat, berkemih. Pyridostigmine dapat juga diberikan karena memberi efek

samping yang lebih kecil. Penatalaksanaan untuk keluhan rasa sakit dan rasa terbakar pada

penderita lupus eritematosus adalah yang pertama dengan pemberian terapi untuk faktor organik

yang menyebabkan ketidaknyamanan misalnya terapi untuk kandidiasis atau lichen planus baik

27

secara sistemik maupun topikal, kemudian dapat dicoba pemberian vitamin B1 300 mg dan

vitamin B6 50 mg sebanyak tiga kali sehari selama empat minggu sebagai plasebo.10

2.5.2 Penyakit Crohn

Penyakit Crohn adalah gangguan idiopatik yang dapat melibatkan seluruh saluran pencernaan

dengan peradangan transmural, granuloma dan celah. Keterlibatan intraoral pada penyakit Crohn

terjadi pada 8-29% pasien dan dapat mendahului keterlibatan usus. Dengan keterlibatan oral,

kemungkinan manifestasi ekstraintestinal lebih besar. Manifestasi oral penting dalam diagnosis

dan biasanya paralel perjalanan penyakit usus. Namun, manifestasi oral di follow-up setelah

penyakit dikendalikan, tidak menjadi penanda untuk penyakit usus berulang. Gejala orofacial

penyakit Crohn meliputi (1) difus labial, gingiva, atau mukosa bengkak; (2) cobblestoning dari

mukosa bukal dan gingiva; (3) ulkus aphthous; (4) tag mukosa, dan (5) cheilitis sudut.

Granuloma merupakan ciri khas dari penyakit Crohn orofacial. Ulkus di mukosa mulut

cenderung membesar atau saling bersatu, menjadi lebih dalam dan sering menjadi bentuk

linear.11

2.5.3 Kolitis Ulserativa

Kolitis ulserativa adalah kondisi peradangan dengan beberapa kemiripan penyakit Crohn.

Namun, dibatasi pada usus besar dan terbatas pada mukosa dan submukosa, sedikit muskularis.

Lesi dalam usus besar terdiri dari daerah-daerah perdarahan dan ulkusasi bersama dengan abses.

Lesi serupa dapat terwujud dalam rongga mulut sebagai ulkusasi atau ulkus aphthous hemoragik

dangkal. Colitis ditandai dengan periode eksaserbasi dan remisi, lesi oral bertepatan dengan

eksaserbasi dari penyakit kolon. Ulkus aphthous atau stomatitis sudut terjadi pada sebanyak 5-

10% pasien.

2.5.4 Leukemia

Leukemia adalah sesuatu keganasan yang ditandai dengan pembelahan berlebih dari leukosit

pada sumsum tulang dan terakumulasi pada beberapa jaringan tubuh. Leukemia dibedakan

menjadi akut dan kronis berdasarkan onset penyakitnya. Gejala oral ditemukan pada semua tipe

leukemia, terutama yang tipe akut dan tipe monositik. Perubahan oral dapat disebabkan karena

28

terapi, komplikasi oral yang berasal dari infiltrasi langsung sel keganasan ke struktur oral, atau

karena efek langsung maupun tidak langsung dari agen sitotoksik yang digunakan.

Presentasi pada mukosa oral dapat berupa pucat karena anemia, petekie, ekimosis dan

perdarahan spontan. Perubahan paling sering terjadi di palatum, bibir, dan lidah. Hiperplasia

gingiva dapat terjadi karena infiltrasi leukemia secara langsung. Gusi menjadi edema, merah

muda, fibrotik, dan kenyal yang meliputi gigi. Biasanya ditemukan pada tipe monositik. Ketika

terjadi perdarahan gingiva yang tidak dapat dijelaskan dan petekie oral pada anak-anak, harus

dilakukan evaluasi untuk leukemia.12

Ulserasi oral yang dalam dan sakit ditutupi pseudomembran fibrin timbul di daerah yang terkena

trauma seperti palatum durum, mukosa bukal, dan lidah. Hal ini disebabkan proliferasi leukemik

oral secara langsung, atau karena terapi agen sitotoksik dan imunosupresif. Pasien leukemia

sering merasakan sakit gigi dan pada tahap akhir dapat terjadi destruksi jaringan periodontal dan

tulang alveolar yang menyebabkan tanggalnya gigi. Infeksi bakteri, jamur, dan virus meningkat

secara signifikan terutama pada pasien dengan ulserasi oral. Deteksi kandidiasis oral dengan

kultur langsung dari apusan mukosa mungkin mencegah kematian akibat septicemia kandida.

Infiltrasi leukemia ke kelenjar saliva mungkin menyebabkan xerostomia.12

Komplikasi neurologis pada rongga oral dapat mengenai fungsi motorik dan sensorik karena

gangguan di saraf pusat dan perifer. Efek samping jangka panjang kemoterapi pada anak-anak

dengan leukemia adalah hipodontia dan hypoplasia enamel. Komplikasi oral pada leukemia

hilang bila ditekan dengan obat mielosupresif dan imunosupresif. Anestesi topical dan antiseptik

dapat digunakan untuk mengurangi sakit karena ulserasi oral.

2.5.5 Sindroma Behcet’s (Behçet’s Disease)

Sindroma Behcet’s mempunyai dasar imunogenetik, sindrom ini berhubungan dengan HLA –

B5101. Faktor predisposisi terjadinya sindroma ini belum diketahui mungkin disebabkan oleh

Streptococcus sanguis. Sindroma behcet’s ini mengakibatkan gangguan pada multisystem

terutama pada kebanyakan di mulut. Kriteria diagnosis Sindroma behcet’s:

29

1. Ulkus di mulut yang berulang

2. Ditambah dua atau lebih kriteria dibawah ini :

3. Ulkus berulang pada genital

4. Lesi pada mata

5. Lesi pada kulit

6. Pathergy

Terapi ulkus di mulut pada Sindroma behcet’s sama seperti aphthae. Manifestasi sistemik

membutuhkan terapi imunosupresi seperti kortikosteroid, talidomide, colchicines.

Gambar 10. Ulkus oral pada Sindorma Behçet's.6

2.5.6 Eritema multiformis

Eritema multiformis merupakan suatu reaksi akut biasanya berulang yang mengenai jaringan

mukokutaneus khususnya terjadi pada anak laki-laki muda. Etiologi pada sebagian besar pasien

dengan eritema multiformis tidak jelas, tetapi ini berkaitan dengan reaksi hipersensitivitas yang

mengakibatkan sub dan intra epitelial vesikulasi. Faktor genetik mungkin berperan dalam kasus

EM yang berulang hal ini berkaitan dengan HLA haplotype. Faktor yang dapat merangsang

terjadinya EM antara lain: 6

1. Agen infeksi khususnya HSV (herpes associated EM (HAEM)) dan bakteri mycoplasma

pneumoniae

2. Obat-obatan seperti sulfonamide (kotrimoxazole), sefalosporin, aminopenisilin, dan lain-

lain.

3. Bahan kimia

30

Manifestasi klinis dari EM bervariasi dari penyakit yang dapat sembuh sendiri yang di sebut

sebgai EM minor sampai yang berat yang dapat mengancam nyawa yang disebut sebagai EM

mayor. EM minor hanya mengenai satu bagian saja dan mungkin hanya di mulut saja atau di

kulit atau mukosa lainnya. EM mayor (stevens- johnson syndrome (SJS)) sebagian besar

mengenai mukosa mulut dan mengakibatkan penyebaran lesi ke mata, faring, laring, esofagus,

kulit dan genitalia. Prinsip terapi pada EM, yaitu terapi suportif berupa pemberian cairan,

pemberian cairan intravena mungkin diperlukan, serta memperbaiki kebersihan mulut dengan

kumur chlorhexidine 0,2 %.

2.5.7 Liken planus

Liken planus merupakan suatu penyakit inflamasi tipe autoimun tetapi berbeda dengan

gangguan autoimun klasik. Penyebab dari liken planus tidak diketahui. Gambaran klinisnya

yaitu:

1. Papular liken planus berupa papul putih (gambar 11)

2. Retikular liken planus membentuk jaringan yang terdiri dari garis putih (gambar 12 dan 13)

3. Plaque like lichen planus menyebabkan terjadinya leukoplakia

4. Erosif merupakan tipe yang jarang terjadi (gambar 14 dan 15)

5. Atrofi menstimulasi terjadinya eritroplasia

Pada kulit liken planus sering kali berupa papular rash berbentuk poligonal berwarna keunguan

dan gatal yang biasanya terdapat pada permukaan fleksor dari pergelangan tangan dimana lesi

biasanya dilintasi oleh garis-garis putih yang disebut Wickham striae. Lesi liken planus di oral

dapat disertai dengan lesi vulvovaginal yang disebut dengan lesi vulvovaginalgingival sindroma.

Terapi pada liken planus tidak selalu diperlukan kecuali terdapat gejala. Faktor predisposisi

harus diperbaiki.

31

Gambar 11. Papular liken planus.

Gambar 12. Retikular liken planus, lateral bukal.

Gambar 13. Retikular liken planus, dorsum lidah.

Gambar 14. Lichen planus erosif, mukosa bukal.

32

Gambar 15. Liken planus erosif, dorsum lidah.

2.5.8 Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS; aphthae; canker sores)

RAS merupakan suatu kondisi yang sering dimulai di masa anak-anak atau remaja dan muncul

sebagai ulkus multipel berulang yang berbentuk bulat atau ovoid dengan tepi sirkumskripta

terdapat halo yang eritema dengan dasar kuning atau abu-abu.

Terdapat 3 gambaran klinis utama pada RAS antara lain:

Minor aphthous

1. Minor aphthous umumnya terjadi pada usia 10-14 tahun

2. Gejala minimal

3. Bentuknya bulat atau ovoid dengan ukuran 2-4 mm

4. Dasar ulkus berwarna kekuningan apabila tampak keabu-abuan mungkin dikarenakan proses

penyembuhan dan epitelisasi

5. Dikelilingi oleh halo yang eritem dan beberapa edema

6. Terutama ditemukan mukosa yang tidak berkeratin seperti mukosa bibir, dasar mulut, sulkus

atau ventrum dari lidah

7. Sembuh dalam 7- 10 hari

8. Berulang setelah 1- 4 bulan

9. Tidak meninggalkan jaringan parut.

33

Mayor aphthous

1. Ulkus mayor aphthous lebih besar, durasinya lebih lama dan lebih sering kambuh serta sering

kali lebih sakit dibandingkan dengan ulkus minor.

2. Bentuknya bulat atau ovoid. Pada sekitar ulkus terdapat edema dan dapat mencapai ukuran

yang besar, biasanya diameternya 1 cm atau lebih besar.

3. Ulkus ini dapat ditemukan pada banyak area di mukosa mulut termasuk pada bagian dorsum

lidah yang berkeratin atau palatum.

4. Jumlah ulkus sekitar 1-6 ulkus dan sembuh secara perlahan sekitar 10-40 hari. Dalam proses

penyembuhan dapat timbul jaringan parut dan dapat meyebabkan terjadi peningkatan vikositas

plasma atau laju endap darah.

Ulkus herpetiform (HU)

1. Ditemukan pada kelompok usia yang lebih tua dibandingkan bentuk lain dari RAS

2. Ditemukan terutama pada wanita

3. Di mulai dengan terbentuknya vesikel kemudian menjadi ulkus kecil yang tersebar.

4. Dapat terjadi dibanyak tempat pada mukosa mulut termasuk mukosa berkeratin.

5. Ulkus yang kecil dapat bersatu membentuk ulkus berukuran besar

6. Sembuh dalam 10 hari atau lebih

7. Sangat nyeri dan sering berulang

Terapi RAS pada prinsipnya memperbaiki faktor predisposisi, menjaga kebersihan mulut dengan

umur chlorhexidine atau triclosan, dan kortikosteroid topikal bila diperlukan.

34

Tabel 2. Kortikosteroid Topikal.

Gambar 16. Minor aphthae.

Gambar 17. Ulkus mayor aphthous, kompleks palatum molle.

35

Gambar 18. Ulkus major aphthous.

Gambar 19. Herpetiform aphthae.

2.5.9 Drug-Induced Lesions

Penggunaan obat secara luas dapat menyebabkan terjadinya lesi di mulut dengan berbagai

mekanisme yang bervariasi. Ulkus merupakan lesi mulut yang umum ditemukan pada orang-

orang yang menggunakan obat-obat sitotoksik. Berikut ini adalah contoh dari reaksi obat antara

lain:

1. Obat sitotoksik khususnya methotrexate akan menyebabkan terjadinya ulkus

2. Obat anti inflamasi non steroid, beberapa obat anti hipertensi, anti diabetes dan anti malaria

dapat menyebabkan lesi yang mirip dengan liken planus yang disebut dengan lichenoid

3. Aspirin dapat menyebabkan rasa terbakar di mulut

4. Sulfonamid dapat menyebabkan eritema multiforme

36

Terapi untuk lesi mulut yang diakibatkan oleh reaksi obat adalah menghentikan penggunaan obat

penyebab dan memberikan terapi pada ulkus yang terbentuk secara simptomatis dengan

benzynamin topikal atau chlorhexidine.6

2.5.10 Ulkus Maligna

Lebih dari 90% ulkus ganas di mulut diakibat oleh karsinoma sel squamosa. Penyebab lainnya

adalah kaposi sarkoma, limfoma, antral karsinoma atau tumor pada kelenjar saliva. Metastase

terutama dari kanker payudara, paru dan prostat. Terdapat beberapa faktor resiko yang berperan

dalam terganggunya metabolisme karsinogen yang menyebabkan kanker antara lain adalah:

1. Kebiasaan merokok

2. Minum minuman beralkohol

3. Diet rendah buah-buah segar dan sayuran serta vitamin seperti vitamin A

4. Pada karsinoma bibir, paparan terhadap sinar matahari menjadi faktor resiko

Gambaran klinis karsinoma dapat berupa :

1. Ulkus

2. Lesi merah

3. Lesi putih

4. Campuran lesi merah dan lesi putih

5. Benjolan

6. Fisura

Biasanya bentuk ulkus karsinoma berupa ulkus tunggal yang bersifat kronis, berindurasi, tepi

tidak rata, dengan dasar granular. Terdapat adanya pembesaran kelenjar limfe. Karsinoma

intraoral biasanya mengenai lidah posterolateral berupa benjola atau ulkus dan mengenai

kelenjar limfe submandibular.14

Karsinoma pada bibir muncul dalam bentuk penebalan, indurasi, krusta atau ulkus dan biasanya

mengenai vermilion perbatasan bibir bawah, hanya pada satu sisi dari garis tengah. Kelenjar

limfe submental paling lama untuk terkena.14

37

Gambar 20. Karsinoma Sel Skuamosa dikelilingi leukoplakia.

Gambar 21. Karsinoma Sel Skuamosa.

Terapi pada karsinoma oral dengan menggunakan operasi dan atau iradiasi. Kemoterapi kadang-

kadang digunakan namun sangat jarang pada kebanyakan kasus.

2.6 Ulkus karena Trauma

Ulkus karena trauma (traumatic ulcer) biasanya terjadi karena adanya tekanan dari dasar atau

sayap gigi tiruan yang tidak pas atau dari kerangka gigi tiruan sebagian. Bentuk ulkus sesuai

dengan penyebabnya, yaitu memanjang, biasanya soliter dan ukurannya bervariasi.

Permukaannya biasanya tertutup selaput putih kekuningan dan dikelilingi tepi yang lebih tinggi

dan keras pada perabaan.

Prevalensi traumatic ulcer karena peranti ortodonti cekat sebesar 15 dari 26 pasien pemakai

peranti orthodontis cekat, komponen bracket merupakan komponen peranti ortodonti cekat yang

paling banyak menyebabkan traumatic ulcer. Mukosa labial kanan merupakan region terbanyak

terjadinya traumatic ulcer karena peranti ortodonti cekat.15

38

Gambar 22. Traumatic ulcer.

39

BAB III

KESIMPULAN

Ulkus ialah defek lokal atau ekskavasasi permukaan jaringan atau organ, yang lebih

dalam dari jaringan epitel. Ulkus di mukosa mulut sangat umum ditemui dan dikeluhkan pasien

dalam praktik sehari-hari. Selain merupakan kelainan lokal yang terjadi di rongga mulut, ulkus di

mukosa mulut juga merupakan pertanda penyakit sistemik lain di dalam tubuh. Dalam

mendiagnosis ulkus di mukosa mulut, perlu dilakukan anamnesis yang menyeluruh meliputi

onset, jumlah, lokasi, durasi, rekurensi, nyeri, dan gejala sistemik lainnya. Jumlah ulkus perlu

dibedakan, ulkus tunggal dapat mengacu pada liken planus, ulkus karena trauma, reaksi obat,

aphtha minor maupun mayor, ANUG, keganasan, lupus eritematosus, atau leukemia, sedangkan

ulkus multiple dapat mengarah kepada eritema multiformis, reaksi obat, aphtha minor maupun

mayor, ANUG, ulkus herpetiformis, sindroma Bechet’s, penyakit crohn’s, lupus eritematosus,

dan leukemia.

Klasifikasi ulkus akut maupun kronis juga dapat mengarahkan diagnosis ulkus di mukosa

mulut. Lesi multipel akut terdiri dari ANUG, eritema multiformis, stomatitis alergika, stomatitis

viral akut, dan ulkus oral karena kemoterapi kanker. Ulkus oral rekuren terdiri dari RAS,

Sindroma Behcet’s, dan infeksi virus herpes simpleks rekuren. Lesi multipel kronik terdiri dari

pemphigus vulgaris, pemphigus vegetan, pemphigoid bulosa, pemphigoid sikatrik, dan liken

planus bulosa erosif. Ulkus tunggal terdiri dari histoplamosis, blastomikosis, mucormikosis, dan

infeksi virus herpes simplex kronis. Ulkus di mukosa mulut perlu mendapatkan tatalaksana tepat

yang menyeluruh sesuai penyebabnya. Tatalaksana tersebut meliputi edukasi untuk

menghilangkan faktor predisposisi dan menjaga kebersihan mulut, medimentosa (obat tunggal

ataupun kombinasi obat topikal dan sistemik), hingga operasi, electrocautery, atau freezing

untuk keadaan-keadaan tertentu, seperti lesi prekanker.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Andy Setiawan dkk., penerjemah;

Hemi Koesoemawati, penyunting. Ed ke-29. Jakarta: EGC; 2002. Terjemahan dari Dorland’s

Illustrated Medical Dictionary.

2. J.M. Casiglia, G.W. Mirowski, dan C.L. Nebesio. "Aphthous stomatitis". Emedecine. [online].

Oktober 2006. http://en.wikipedia.org/wiki/Aphthae

3. Anonim. Study on 10,000 people suffering from mouth ulcers. [online]. Maret 2010.

http://www.aftazen.co.uk/discover-our-study-on-mouthulcers

4. T. Axéll, V. Henricsson. The occurrence of recurrent aphthous ulcers in an adult Swedish

population. [online]. 2005. http://www.mendeley. com/research/the-occurrence-of-recurrent-

aphthous-ulcers-in-adult-swedish-population/

5. North East Valley Division of General Practice. Mouth Ulcers. [online]. 18 Juni 2006.

http://www.disability.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/ pages/Mouth_ulcers?open.

6. Scully, Crispian dkk. Oral Medicine and Pathology at a Glance. Ed ke-1. Oxford: Blackwell

Publishing; 2010: 31-36, 54-65. 7. Gandolfo, Sergio dkk. Oral Medicine. Ed ke-2. Churchill

Livingstone: Elsevier; 2006: 1, 26-29.

8. M.A. Lynch, Vernon J. Brightman, dan Martin S. Greenberg. Burket: Ilmu penyakit mulut. Ed

ke-8. Jakarta: Binarupa Aksara; 2004.

9. Pindbor g, J . J . At l as pe ny ak i t mu k os a mul ut . Kartika Wangsaraharja, penyunting.

Ed ke- 4.Jakarta: Bina rupaAksara; 2004.

10. Nanan Nuraeny. Lupus Eritematosus. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran:

Bandung; 2008.

41

11. Casigli, Jeffrey dkk. Oral Manifestations of Systemic Diseases. Emedecine. [online]. 1

Agustus 2011. [diunduh 11 Agustus 2011]. http://emedicine.medscape.com/article/ 1081029-

overview#showall.

12. Eisen, Drore, dan Denis P Lynch. The Mouth, diagnosis, and treatment. United States of

America: Mosby; 2008.

13. Scully, Felix. Oral medicine: Update for the dental practitioner Aphthous and other common

ulcers. British Dental Journal 2005: 199, 259-264.

14. Barnard NA dkk. Common Non-systemic Causes of Oral Ulcers. Orofacial DiseaseUpdate

for Dental Clinical Team 2002: 2, 11-21.

15. Shelly Mayvira. Prevalensi dan Distribusi Lesi-Lesi Mukosa Mulut pada Manusia Lanjut

Usia di Panti Jompo Abdi Darma Asih Binjai. Sumatera Utara: Departemen Ilmu Penyakit Mulut

FKG USU; 2009.

42