mr 12-4-15
DESCRIPTION
sssTRANSCRIPT
Laporan JagaSenin, 13 April 2015
Supervisor :
Dr. Cut Meurah Yeni, SpOG (K)
Residen :
dr Nora dan dr Fauzan
Melaporkan
1 Pasien Observasi
Kegiatan Kasus Hasil
Observasi Ny. Maulina Wati, 28 Th Ancaman Partu Prematurus G3P1A1 hamil 19-20 minggu JTH dengan kontraksi dengan skor tokolitik 4.
CM 1042603
Kontraksi berkurang Hemodinamik stabil
KB : Observasi
Saat ini pasien dalam kondisi stabil dan dipulangkan
Thank You …
Ny. Maulina wati, 28 Th Ancaman abortus iminens pada G3P1A1 19-20 minggu, janin tunggal hidup
01/4/2015 pukul 11.00
Keluhan utama : mules-mules sejak 2 jam SMRSRPS : pasien mengaku hamil 5 bulan, HPHT 24-11-2014 TTP 1-9-2015. Pasien selama ini kontrol kehamilan di puskesmas 4 kali, USG (+) 1 kali tanggal 17-3-2015 di katakan janin dalam keadaan baik. Pasien mengeluhkan perut tegang, mules mules dirasakan 2 jam SMRS, Keluar air-air tidak ada, keluar lendir darah tidak ada, keluar keputihan berwarna putih tidak berbau tidak gatal. Gerakan janin aktif dirasakan ibu
Riw menstruasi: menarche usia 12 thn, teratur, 7 hr, GP 5x/hr, nyeri haid (-) Riw peny dahulu : Asma, Hipertensi, Jantung, Diabetes, dan Alergi disangkal keluarga : Asma (+),Hipertensi, Jantung, Diabetes, dan Alergi disangkalRiwayat pernikahan : 1x usia 24 tahunRiw KB : tidak ada
Riwayat persalinan : I. Perempuan , 2 tahun, BBL 2100 gr, lahir pervaginam di bidanII. Keguguran pada umur kehamilan 12 mingguIII. Kehamilan sekarang
Pemeriksaan Fisik
KU: baik, CM BB: 65 kg TB: 155 cm
TD 100/60 mmHg, Nadi 84 x/menit. RR 22 x/menit, Suhu 36,5⁰ C
Status generalis:
Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler kanan=kiri, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada
Status obstetri:
I : V/U dalam batas normal
Io : porsio licin, ostium terbuka, fluor (+), fluksus (+)
VT : tidak dilakukan
USG
BPD : 44,4 mmAC : 142 mm FL : 30 mmPlasenta : korpus posteriorICA : 4 (single pocket)
Kesan : Hamil 19-20 minggu
Laboratorium• Hb : 12,4 gram/dl ( 12-14 gram/dl )
• Leukosit : 8500 /ul ( 4100-10500 /ul ) • Trombosit : 227.000 /ul (150000-400000 /ul )• Ht : 36% ( 40-55 % )• BT : 7’ ( 1-7‘ )• CT : 2’( 5-15‘ )• UR : 16 mg/dl (13-43 mg/dl)• CR : 0,37 mg/dl ( 0,51-o,95 mg/dl)Kesan : dalam batas normal
Laboratorium• Hb : 12,4 gram/dl ( 12-14 gram/dl )
• Leukosit : 8500 /ul ( 4100-10500 /ul ) • Trombosit : 227.000 /ul (150000-400000 /ul )• Ht : 36% ( 40-55 % )• BT : 7’ ( 1-7‘ )• CT : 2’( 5-15‘ )• UR : 16 mg/dl (13-43 mg/dl)• CR : 0,37 mg/dl ( 0,51-o,95 mg/dl)Kesan : dalam batas normal
A: Ancaman Partu Prematurus G3P1A1 hamil 19-20 minggu JTH dengan kontraksi dengan skor tokolitik 4.
P :
R. Dx/ • Observasi tanda vital, • Observasi HIS
R. Th/ • Kaltopren sup 3x1• Nifedipin 4x10 mg (extra)• Adalat oros 2x10 mg• Clindamicyn 2x300 mg
Terima kasih